Лечение.

Для радикального лечения рака дистального отдела общего желчного протока методом выбора признана панкреатодуоденальная резекция (А. В. Смирнов, 1961;А. А. Шалимов, 1970; Shith, 1966; Maki et al., 1966).

Рис. 111. Схема резекции печеночно - желудочного протока с холецистэктомией (1—3 этапы операции).

рака этой локализации с послеоперационной летальностью 26,9%.

При опухолевом поражении супрадуоденального отдела печеночно-желчного протока на ограниченном участке может быть выполнена более щадящая операция-резекция протоков с холецистэктомией (И. Л. Брегадзе, М. И. Израилев, 1958;В. И. Кижаев, 1962; А. В. Смирнов, 1969; Е. С. Футорян, Б. М. Шубин, 1973; Mighton, 1966; Walters, 1970). Операции эти производятся еще реже, чем панкреатодуоденэктомии: по данным И. Ф. Линченко (1972), за 1958—1970 гг. опублико­ваны сообщения о 56 резекциях внепеченочных желчных протоков, из которых 20 принадлежат отечественным хирур­гам. В ОНЦ АМН СССР произведено 6 подобных операций.

Не оправдано экономное иссечение протоков со сшиванием концов, а показано более широкое удаление опухоли с нало­жением билиодигестивного анастомоза. В МНИОИ им.

•П. А. Герцена принята методика анастомозирования культи резецированного протока с желудком на управляемом транс­назальном дренаже, обеспечивающем хорошую декомпрессию печени и разгружающем швы анастомоза (рис. 111), При резекции на уровне долевых протоков последние вшивают в желудок на раздельных управляемых дренажах. По этой ме­тодике произведено 10 операций; умерло от осложнений 3 больных.

Рост опухоли в сторону ворот печени резко ограничивает возможности радикального лечения. По мнению Kozaka с соавт.

Основным видом помощи больным с опухолевой обтурацией внепеченочных желчных путей являются паллиативные опе­рации, направленные на ликвидацию желтухи. Операции эти-особенно трудны при высоких стенозах, когда возникает не­обходимость отведения желчи из внутрипеченочных протоков. Гепато- и холангиостомии, предложенные еще в начале века!

(Kehr, 1904; Lohse, 1911,), не оправдывают себя, так как рассчитаны на случайное вскрытие внутрипеченочных ходов, а поэтому часто оканчиваются неудачно. Не обеспечивает до­статочной декомпрессии печени отведение желчи из перифе­рических протоков, в том числе из подкапсулярных. Наложение прямых анастомозов с внутрипеченочными протоками

•после резекции доли или сегмента печени (методики Лонг-майра, Долиотти) травматично, непереносимо для больных с механической желтухой, вызванной раком.

Топографоанатомические исследования последних лет по­зволили разработать менее травматичные доступы к внутри-печеночным протокам. Заслуживает внимания отведение .желчи из правого печеночного протока через заднюю стенку желчного пузыря над его шейкой (рис. 112). В МНИОИ 'им. П. А. Герцена эта операция произведена 20 больным;

умерло от осложнений 7. Из протоков левой доли печени достаточно крупным и стабильно расположенным является шроток 3-го сегмента, доступ к которому без резекции пече­ночной паренхимы может быть осуществлен по методикам, предложенным Soupault, Couinaud (1957) и А. И. Краковским (1967).

Рис. 112. Варианты (а—в) холангиохолецистостомии по Е. С. Футо-ряну и Б. М. Шубину.

Опыт 65 операций на внутрипеченочных протоках при вы­соких опухолевых стенозах, произведенных в МНИОИ им. П. А. Герцена, показывает, что операцией выбора являет­ся рекапализация, которая заключается в бужировании про­тока с оставлением в нем погружного полиэтиленового дрена­жа. Таким методом произведено 25 операций с 6 летальными исходами и средней продолжительностью жизни 11 мес. А. В. Вольский (1970) рекомендует интубировать при река-нализации оба долевых протока и производить холецистэкто-мию, он выполнил 13 операций; 6 больных умерли от ослож­нений.