Хирургическое лечение рака

пищевода один из самых слож­ных разделов хирургии и онкологии. Разработка методов опе­ративного вмешательства принадлежит русским хирургам си­бирской школы, i

В 1888 г. И. И. Насилов первый разработал на трупах опера­тивный доступ к грудному отделу пищевода.

Неудачи, сопровождавшие чресплевральные операции на пи­щеводе с попыткой восстановить одномоментно непрерывность желудочно-кишечного тракта путем соединения резецирован­ных концов пищевода, или путем соединения пищевода с киш­кой или желудком, заставили Torek ограничиться после резек­ции пищевода выведением конца его на кожу и наложением гастростомы для питания. В 1913 г. автор произвел первую успешную операцию, после которой больная жила много лет. В дальнейшем эпизодически проводились различные операции

на пищеводе, но они давали много неудовлетворительных ис­ходов. Только с 30—40-х годов хирургия рака пищевода стала медленно входить в практику.

-сечештя диафрагмы и пересечения диафрагмальных ножек. Большой вклад в хирургию рака пищевода внесли Б. В. Петров­ский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.

При оценке показаний к операции необходимо учитывать локализацию, распространенность опухоли и общее состояние больного. Операции на пищеводе — самые сложные вмеша­тельства с высокой степенью риска, поэтому пожилые больные

•с сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосуди­стой и дыхательной системы, плохо переносят их.

Операции необходимо выполнять под интубационным нарко­зом.

Хирургическая тактика различна в зависимости от уровня поражения пищевода.

При раке брюшного и нижнегрудного отделов пищевода пока­зана одномоментная чресплевральная резекция пищевода и кар-дии с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного ана­стомоза под дугой аорты. Из онкологических соображений, кро­ме резекции пищевода на значительном протяжении от опухо­ли, следует резецировать малую кривизну желудка с прилега­ющими к ней связками и лимфатическими узлами. Коллектив­ный опыт хирургов показывает, что одномоментное удаление грудного отдела пищевода по поводу рака среднегрудного отде­ла пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза под куполом плевры дает высокую послеоперационную леталь­ность — до 40—50% и выше (Б. А. Петров, 1955; Rosano, 1957;

Tanner, 1961), поэтому большинство хирургов перешли к опе­рациям, с которых в начале XX столетия стала развиваться хирургия пищевода. Речь идет о двухэтапных операциях, кото­рые приходится выполнять и при раке нижнегрудного отдела пищевода, а также, когда в процессе операции убеждаются в невозможности наложения анастомоза под дугой аорты без на­рушения принципов абластики.

При раке шейного отдела пищевода резекция с замещением пищевода кишкой чрезвычайно рискованна, в связи с чем луче­вые методы лечения более показаны.

Резектабельность устанавливается после рассечения медиа-стинальной плевры и попытки выделить пищевод. Врастание опухоли в бронх, сосуды, позвоночник и трахею, а также нали­чие метастазов в параэзофагальные лимфатические узлы и об­семенение плевры делают операцию бессмысленной. Врастание опухоли в противоположный плевральный листок, перикард или диафрагму в некоторых случаях не является противопока­занием к резекции.

Больные нуждаются в тщательной предоперационной подго­товке. Прежде всего необходима психологическая подготовка. Не всегда легко убедить больного в необходимости двухэтапной операции и существования с желудочным и пищеводным сви­щами. Большое внимание следует уделять ликвидации белково­го и водного дефицита, который особенно выражен при продол­жительной дисфагип. Питание должно состоять из тщательно механически переработанных продуктов с большим содержани­ем белков и витаминов. Многие больные нуждаются во введе­нии электролитов, раствора глюкозы, плазмы. Соответствующая подготовка — основа профилактики наиболее частых легочных и сердечных осложнений. Приходится учитывать, что большин­ство больных страдает сопутствующими заболеваниями, свой­ственными людям преклонного возраста и требующими само­стоятельного лечения. Необходимо вводить большие дозы витаминов (витамин С до 150—200 мкг в сутки, комплекс вита­минов В до 100 мкг в сутки). За несколько дней до операции следует давать пить 3—4 раза в день слабый раствор соляной кислоты или перманганата калия для снижения гнилостных процессов в пищеводе. Особое внимание следует уделять дыха­тельной гимнастике, ингаляциям с содой и отказу от курения. Перед операцией должна быть проведена санация полости рта. Истощенным и слабым больным целесообразно проводить па­рентеральное питание (А. В. Суджав, 1974). Тщательная подго­товка позволяет расширить операбельность и с успехом выпол­нять резекцию в пожилом возрасте при отягощенном анамнезо (стенокардия, инфаркт миокарда, эмфизема легких, атероскле­роз и т. п.).

Для резекции нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака торакотомия производится в шестом межреберье слева.

Для большего раскрытия межреберья и щажения межребер­ной артерии рекомендуется межреберные мышцы от V ребра в задних отделах отслаивать тупо до щепки. В большинстве слу­чаев при разведении ранорасширителем ребер хрящевую часть реберной дуги целесообразно предварительно рассечь. После рассечения медаастпнальной плевры мобилизуют пищевод с опухолью. Подозрительные на метастазы лимфатические узлы подвергают срочному 'гистологическому исследованию. Дпаф-рагмотомию производят от пищеводного отверстия диафрагмы до переднего угла раны грудной Стенки. Обследуют* брюшную полость. Паракарднальные метастазы не служат противопоказа­нием к резекции пищевода, по при наличии метастазов в отда­ленные органы и лимфатические узлы резекция нецелесообраз­на. Мобилизацию желудка производят с учетом сохранения кро­вообращения за счет правой желудочно-сальпикопой артерии. По малой кривизне удаляют все связки и на 3—4 см кверху от привратника резецируют малую кривизну с таким расчетом, чтобы из большой кривизны создать трубку диаметром 4—5 см и достаточной длины для проведения ее к пищеводу и наложе­ния анастомоза без натяжения. Если нет угрозы натяжения анастомоза, целесообразно резецировать и фундальную часть желудка, поскольку после мобилизации эта область недостаточ­но кровоснабжается. Большую, широкую культю желудка оставлять не нужно, так как это способствует возникновению расстройств эвакуации и пилороспазма. Наиболее удобно куль­тю формировать путем прошивания стенок желудка аппаратом УКЛ в несколько приемов. Поверх танталовых швов наклады­вают узловые серо-серозные шелковые швы.

Пищевод пересекают выше верхнего края прощупываемой опухоли желательно на 10 см (минимум на 5—6 см). Если опухоль растет инфильтративно, то показана операция Добро-мыслова—Торека. В большинстве случаев пищеводно-желудоч-яый анастомоз приходится накладывать выше нижней легочной вены под дугой аорты. Анастомоз между культей желудка и пищеводом можно осуществлять одним из известных способов. •За последние годы мы предпочитаем инвагинационный анасто­моз по методу Березкина—Цацаниди.

Операция Добром ы слова—Торека. Большинст­во хирургов предпочитают начинать операцию с лапаротомии и наложения гастростомы, хотя сам Torek начинал с торако-томии. Лапаротомия, предшествующая торакотомии, дает воз­можность ревизовать органы брюшной полости и при обнару­жении метастазов отказаться от травматичного вмешательства в грудной полости. Метастазы по малой кривизне желудка и в области кардии при раке среднегрудного отдела пищевода де­лают операцию малоперспективной, так как эти метастазы уже являются отдаленными. После ревизии брюшной полости и наложения гастростомы больного укладывают на левый бок и производят торакотомию в шестом межреберье. После выделе­ния пищевода с опухолью его пересекают как можно ниже над диафрагмой. Сначала циркулярно пересекают мышечную обо­лочку, а слизистую оболочку прошивают аппаратом УКЛ, поверх металлических швов накладывают узловые шелковые швы. Верхний конец пищевода над опухолью'также целесооб­разно прощить аппаратом УКЛ, после чего препарат удаляют, проводить пищевод с опухолью на шею для образования эзофа-гостомы не^ рекомендуется. Средостение и плевральную полость дренируют, легкие расправляют, плевральную полость зашива­ют наглухо. Больного переворачивают па спину и накладывают эзофагостому.

Операция Добромыслова—Торека дает меньший процент ле­тальности и в связи с удалением всего пищевода более ради­кальна.

Когда выполнение операции чересплевральпым доступом из-за тяжелых сопутствующих заболеваний опасно, в редких случаях можно применить брюшно-шейный доступ А. Г. Сави-

ных и В. С. Рогачева (1959). Этот доступ показан только при 1 и II стадиях рака, когда опухоль не выходит за пределы мышечного слоя. Эту операцию легче выполнить у людей бра­химорфного типа, она требует специальных длинных инструмен­тов (зеркал, пинцетов, ножниц, лопаточек), позволяющих манипулировать в глубокой ране. Операция начинается с лапа-ротомии, широкого рассечения диафрагмы, выделения пищево­да до бифуркации трахеи снизу. Через разрез на шее еле h.i выделяют верхнюю половину грудного отдела пищевода и уда­ляют пищевод.

Ко второму этапу — пластике пищевода следует приступать через 1—2 мес после экстирпации пищевода, если она прошла без осложнений и выполнена радикально. В противном случае вопрос о второй операции следует ставить через несколько меся­цев, убедившись в отсутствии рецидивов и метастазов при хорошем состоянии больного. Такая тактика вызвана тем, что многие больные после удаления пищевода по поводу рака жи­вут менее года. По данным Fekete, Lortat-Jacob (1962), из 36-i больных, перенесших радикальную операцию, 50% жили не более 1 года. Таких больных не следует подвергать сложной пластической операции, поскольку нет перспектив на хорошие отдаленные результаты.

Относительно методов пластики пищевода при раке нет еди­ной точки зрения. Существует много методов, но какой из них дает лучшие результаты, сказать трудно. Отсутствуют работы, которые основываются на большом числе операций с убедитель­ными отдаленными наблюдениями по сравнительной оценке разных операций в одних руках. Каждый хирург осваивает ка­кой-либо метод и отстаивает его. Сравнивать же результаты операций, проведенных разными хирургами, весьма трудно.

Наибольшее распространение получили методы, в которых используются толстая и тонкая кишки, реже—желудок. В СССР равноценным признанием пользуются методы пластики толстой или тонкой кишкой. Благодаря классическим работам С. С. Юди­на пластика тонкой кишкой детально разработана, и не удиви­тельно, что она широко применяется отечественными специали­стами.

Заслуживает большого внимания пластика пищевода толстой кишкой (П. II. Андросов, 1963; В. II. Попов, 1965).

Предложены различные пути проведения кишки. Наиболее распространено проведение ее в переднем средостении (по Н. II. Еремееву) ц предгрудинно под кожей. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, освещенные в специальной литературе, но лучшим в каждом случае явля­ется тот, которым более уверенно владеет хирург. Успех пласти­ки пищевода зависит от выполнения многих деталей операции. Основным в них является правильная мобилизация кишки, обес­печивающая достаточное кровоснабжение трансплантата. Киш­ка, заменяющая пищевод, не должна иметь перегибов прежде всего в месте анастомоза ее с желудком, особенно при антипе­ристальтическом положении кишки. На шее кишку нужпо соединить не с пищеводом, плохо снабжаемым кровью и трав­мированным при первой операции, а с глоткой; это значительно уменьшает процент недостаточности швов.

При неоперабельной опухоли п резко выраженной дисфагпи может встать вопрос о паллиативной операции — гастростомии по одному из известных методов.

Некоторые хирурги вновь стали применять операцию Сутара, заключающуюся в интубации пищевода для питания больного. Эту операцию осуществляют путем торакотомии, вводя пласт­массовую трубку через рассеченный пищевод. В других случаях гыполляют лапаротомию и гастротомию. Воронкообразную трубку вводят через рот по проводнику, введенному в желу­док. В последние годы такие паллиативные операции, распро­страненные за рубежом, применяются реже в связи с тем, что они дают немало осложнений п не улучшают результаты,

При одномоментных и двухэтапных операциях наиболее час­тым осложнением является сердечно-легочная недостаточность. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде зависят от типа выполненной операции. При одноэтапных операциях с наложением впутригрудного анастомоза послеоперационный период может осложниться несостоятельностью швов анасто­моза. Профилактика этого осложнения заключается в правиль­ном формировании соустья.

Большое значение в послеоперационном периоде следует придавать контролю периферической крови, так как тяжелые осложнения со стороны средостения и плевральной полости еще до появления клинической симптоматики дают соответствующие изменения крови.

Если на 3—4—5-й день после операции не уменьшается лей­коцитоз, остается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и не по­являются эозинофилы — признаки, характеризующие тяжелое

состояние вследствие операционной травмы, следует думать о начинаю., цемся осложнении, чаще всего со стороны средосте­ния. При нормальном течении послеоперационного периода на 4-й день больному разрешают пить и начинают кормить его жидкой обволакивающей пищей (яйцо, масло, соки, кисели) с о-го дня. Для профилактики легочных осложнений нужны дыхательная гимнастика с первых дней после операции, инга­ляции с содой для лучшего отхаркивания мокроты.

После операций Добромыслова—Терека могут быть тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятельности, обус­ловленные обширной травматической операцией на брюшпой и грудной полостях. Основная тяжесть состояния обусловлена рассечением на всем протяжении заднего средостения, травма-тизацией крупных нервных стволов и сосудов.

Основным средством профилактики послеоперационных сер­дечно-сосудистых и легочных осложнений является активное обезболивание в первые 3—4 дня. Снять боль в ране можно различными методами, начиная от наркоза закисью азота и кончая медикаментозными средствами. Максимальный успех дает длительная перидуральная анестезия (3. В. Павлова, 1975), которая надежно снимает боли в ране и обеспечивает активное ведение послеоперационного периода.

После паллиативных операций больные должны находиться под наблюдением врача и получать симптоматическое лечение. При наличии воспалительных явлений назначают антибиотики.

Уход за гастростомой

Снижению гнилостных явлений помогает прием 0,1% раствора перманганата калия (по чайной ложке 2—3 раза в день) или соляной кислоты (чайная ложка 10% раствора на V4 стакана воды 3 раза в день). При возникновении болей, связанных с прорастанием соседних органов, применяют наркотики. Раздра­женную и мацерировапную кожу вокруг гастростомы следует смазывать индифферентной мазью и присыпать толстым слоем гипса. Желательно, чтобы больной пережевывал пищу и вводил ее через воронку в желудок. В этих случаях включается в пищеварение важный акт — обработка пищи в ротовой полости, больной ощущает ее вкусовые качества и активнее протекают пищевые рефлексы.

После радикального хирургического лечения больные нуж­даются в систематическом наблюдении, особенно в течение первого года. После операции Добромыслова—Терека остаются два свища, за которыми нужен уход. После резекции пищевода с одномоментным внутригрудным анастомозом иногда наблюда­ется длительный пилороспазм, ряд расстройств, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, и эзофагиты. Первые месяцы после загрудинной или предгрудинпой пластики пищевода могут наблюдаться затруднения прохождения пищи по искусствен­ному пищеводу. Таким больным следует рекомендовать измель­ченную пищу и антиспастические средства. Основная масса

больных, благополучно перенесших резекцию пищевода с одно­моментным наложением иищеводно-желудочного внутрпплев-рального анастомоза пли пластику пищевода кишкой, чувству­ют себя хорошо и в ряде случаев вполне трудоспособны.