Лечение.

Необходим строго индивидуальный подход в оп­ределении тактики лечения, которое обусловлено степенью распространенности опухоли (стадии), ее клинико-морфологиче-ской формой, особенностями течения, возрастом больного, сте­пенью чувствительности опухоли к лучевой терапии.

Так как при злокачественных опухолях диагноз иногда ста­вится только после гистологического исследования удаленного, Сказалось бы, доброкачественного, аденоматозного узла, то су­ществен вопрос о тактике в подобных случаях. Методом выбора в лечении одиночных узловатых зобов нужно считать гемитиреоидэктомию (при локализации узла в одной доле). При операции необходимо произвести тщательное пальпаторное исследование и второй доли. При множественных узлах пред­почтительно произвести резекцию обеих долей или субтоталь­ную тиреоидэктомию. Все узлы должны быть подвергнуты гис­тологическому исследованию, но возможности срочному. При обнаружении рака операцию необходимо расширить (до суб­тотальной тиреоидэктомии) или подвергнуть больного повтор­ной операции в объеме субтотальной или тотальной тиреоидэк­томии.

При раке I—Ha стадий, когда диагноз установлен до опера­ции, а цитологическое (в сочетании с клиническими данными) исследование позволяет предполагать высокодифференцирован­ные формы рака (папиллярную, фолликулярную), показано радикальное хирургическое вмешательство — субтотальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия с удалением перешей­ка. Последняя операция может быть выполнена при ограничен­ном поражении одной доли (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, 1971;Р. И. Вагнер, Е. А. Валдина, 1972; Е. С. Киселева, 1972, и др.). Взгляды о необходимости широкого оперативного вмешатель­ства в настоящее время большинством авторов не разделяются. При отсутствии пальпируемых регионарных лимфатических узлов (I—Па стадии) профилактическое удаление их большин­ство авторов также не выполняют.

Однако ревизию лимфатических узлов вдоль сосудистого пуч­ка шеи следует производить, и подозрительные или метастати­ческие узлы необходимо удалять в едином блоке (при стадии 2б).

При раке 116, III стадий целесообразно прибегать к комбини­рованному лечению. В первом этапе целесообразно проведение предоперационного облучения (дистанционная гамма-терапия на первичную опухоль и регионарные метастазы). Однако ряд авторов при высокодифференцированных опухолях этих стадий ограничивается хирургическим лечением, и лишь при нерадп-кальности оперативного вмешательства проводят послеопера­ционное облучение (Д. Н. Демидчик, 1975; Р. М. Пропп, 1977, и др.).

Оперативное вмешательство при распространенном раке щи­товидной железы (116, Ilia, III6 стадии) обычно заключается в полном удалении щитовидной железы (тиреоидэктомия) с одномоментным односторонним или двусторонним удалением регионарных лимфатических узлов. Удаление регионарных лим­фатических узлов может быть выполнено путем фаспиалыю-футлярного иссечения шейной клетчатки (с сохранением внут­ренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы) (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, Е. Г. Матякин, 1972), а при спая-нии узлов с яремной веной или мышцами — путем операции Крайла — удаления в одном блоке лимфатических узлов с внут­ренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мыш­цей (Р. И. Вагнер, 1963). Удаляют лимфатические узлы над­ключичной зоны, бокового треугольника шеи и расположенные вдоль внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюш­ной мышцы (подчелюстные и подбородочные узлы не удаля­ют). Следует обратить особое внимание на необходимость реви­зии и удаления клетчатки и лимфатических узлов паратрахеальной зоны и предгортанных, так как частота обнаружения метастазов в этих узлах достигает 37—47% (Е. С. Киселева, 1972; Р.М.Пропп, 1977).

При распространенных процессах, когда радикальное удале­ние опухоли и регионарных метастазов невозможно, целесооб­разно лечение начать с предоперационной лучевой терапии. Особенности расположения щитовидной железы создают слож­ные условия для подведения к очагу опухоли достаточных доз и затрудняют лучевую терапию.

Когда опухоль вышла за пределы капсулы железы, прораста­ет соседние органы, и операция, при всей ее широте, не обес­печивает радикализма (отделение острым путем опухоли от трахеи с оставлением части опухоли, иссечение мышечной стенки пищевода, отделение острым путем лимфатических уз­лов от сонной артерии и др.) целесообразно проведение после­операционной лучевой терапии. Очаговые дозы при послеопера­ционной дистанционной гамма-терапии должны составлять 4000—6000 рад.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения злока­чественных опухолей щитовидной железы применяется лишь в случаях, при которых хирургический компонент комбинирован­ного лечения невыполним. Обычно используется дистанцион­ная гамма-терапия, при которой иногда наблюдаются положи­тельные результаты, хотя и паллиативные. Большую роль игра­ет лучевая терапия при лечении рецидивов и неудалимых мета­стазов. При проведении лучевой терапии в случаях стено­за трахеи целесообразно предварительно наложить трахеостому.

С 1942 г. при лечении рака щитовидной железы начал при­меняться 131I (Keston, 1942). В настоящее время этот метод используется главным образом при лечении множественных отдаленных метастазов (в легкие, кости, лимфатические узлы).

Для подавления функции щитовидной железы применяются и массивные дозы 131I, но этот метод может повести к тяжелым лучевым реакциям со стороны кроветворной системы.

Вторым условием для применения радиоактивного йода является йодконцентрирующая способность опухолевой ткани что определяется на основании гистологической структуры опухоли. К опухолям, обладающим йодоконцентрирующей спо­собностью, обычно относятся высокодифференцированные фор­мы, сохранившие фолликулообразующую структуру (фоллику­лярные и некоторые паппллярные раки). Кроме знания гистологической формы опухоли, для определения йодоконцеп-трирующей способности важно и полосредстпеппое выявление поглощения 131! опухолью. Последнее определяется методом авторадиогистографии, сканированием и изучением количества изотопа, выводимого с мочой (менее 70% за трое суток).

При лечении применяется методика введения высоких разо­вых активностей 131! (75—100 мКи) с интервалом между вве­дениями в 3 мес (Е. С. Киселева, 1972), В интервалах назнача­ют заместительную гормонотерапию (тиреоидин, трийодтиронин).

При использовании 131! для лечения больных с множествен­ными метастазами рака щитовидной железы примерно у 60 % достигается стойкое и объективное улучшение (Е. П. Фалилее-ва, 1966; Е. С. Киселева, 1972). Наиболее эффективно приме­нение радиоактивного йода при множественных метастазах в легких.

Гормонотерапия рака щитовидной железы применяется при неоперабельных формах, рецидивах или метастазах, когда лече­ние другими методами невозможно. Метод разработан еще недостаточно, хотя первые сообщения о применении тиреоиди­на для лечения рака щитовидной железы появились еще в 1954 г.

В 1961 г. Thomas сообщил о результатах лечения 35 больных (14 больным лечение проводилось профилактически). Из 21 больного, у которого лечение проводилось по поводу рециди­вов и метастазов, у 12 была достигнута стойкая ремиссия. В ОНЦ АМН СССР гормонотерапия применялась у 66 боль­ных с далеко зашедшими формами рака щитовидной железы. У 38 (61,3%) больных отмечена объективная ремиссия про­должительностью в несколько лет (Е. Ф. Лунькова» 1968).