Диагноз и дифференциальный диагноз.

Уста­новить рак щитовидной железы в начальный период развития' опухоли часто трудно. Ошибки диагностики достигают 7,5% (А. П. Тышкилова), а по данным Cattel и Fische, лишь в 40— 50% диагноз ставился до операции.

Диагностика опухолей щитовидной железы основывается как на клинических данных — изучении анамнеза, осмотре и паль­пации, так и дополнительных методах исследования. Важную роль играет цитологическое исследование пунктатов из опухо­ли (П. И. Никитина, 1972; Р. М. Пропп, 1977). Правильность цитологических заключений при злокачественных опухолях щитовидной железы достигает 80—88%. Особенно ценна воз­можность по цитологическому исследованию судить о морфо­логическом типе опухоли (Н. И. Никитина, 1972; А. С. Петро­ва, А. В. Веселевич, 1976, и др.). Последнее важно для плани­рования методов лечения.

Известную помощь в диагностике может оказать пневмоти-реоидография: в клетчатку шеи, подфасппальное пространство вводят 250—300 мл газа (кислорода) через прокол по средней линии на уровне перстневидного хряща.

Введенный газ окутывает щитовидную железу. Последующая рентгенография (включая томографию) выявляет размер и очертания щитовидной железы, ее спаяние с окружающими тканями (рис. 133). Для злокачественных опухолей характерно спаяние с окружающими тканями (отсутствие прослойки газа) и бугристость щитовидной железы.

При раке щитовидной железы необходимо рентгенологиче­ское исследование органов грудной клетки и пищевода для выявления смещения или сдавления трахеи и пищевода, мета­стазов в легких и средостении.

Важным дополнительным методом является радиоизотопная диагностика, проводимая с 131I. Обычно при злокачественных опухолях щитовидной же­лезы методом сканирова­ния выявляются «дефек­ты» или «холодные зоны» (отсутствие накопления изотопа). Относительная ценность этого метода сг>я-зана с тем, что доброкаче­ственные опухоли и кисты дают такую же картину.

Особенно важно иссле­дование с радиоактивным йодом для выявления от­даленных метастазов больных, ранее подвергав­шихся лечению по поводу опухолей щитовидной же­лезы.

Известную помощь в диагностике может ока­зать артериография щито­видных сосудов, особенно для выявления «скрытого» рака щитовидной железы (Р. М. Пропп, Г. А. Ку-чинский, 1973; А. Ф. Цыб. 1974; Conley, 1967).

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует диф­ференцировать с доброкачественными образованиями, в первую очередь с узловым зобом. Для последнего характерна более чет­кая округлая форма, гладкая поверхность, иногда эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы или появление в ранее существовавшем зобе более плотных участ­ков всегда должно вызывать подозрение на злокачественную опухоль. Трудность дифференциального диагноза с доброкаче­ственными образованиями подтверждается тем, что примерно в 10% удаляемых доброкачественных зобов гистологически выявляется злокачественная опухоль. Это дает основание ре­комендовать удалять узловые зобы, подвергая их тщательному гистологическому исследованию (желательно срочному).

Необходимо также дифференцировать злокачественные опу­холи с острыми и хроническими воспалительными процесса­ми — тиреоидитами и струмитами специфического (туберку­лез, сифилис) и неспецифического характера. Для острых тиреоидитов характерно равномерное увеличение щитовидной железы при сохранении контуров.

Туберкулезные и сифилитические тиреоидиты наблюдаются редко. При туберкулезе поражение железы диффузное, разви­тие процесса постепенное, увеличение железы чередуется с уменьшением, проявляясь образованием фиброза, рубцов и сращений с окружающими тканями и даже кожей. Распознава­ние обычно возможно только при гистологическом исследовании.

Трудно дифференцировать злокачественные опухоли от хро­нических тиреоидитов Риделя и Хашимото. Их иногда называ­ют опухолеподобными образованиями.

При зобе Риделя обычно поражается одна доля; процесс раз­вивается быстро, зоб приобретает деревянистую плотность, но поверхность его остается шарообразной и гладкой. Также ха­рактерна неподвижность щитовидной железы и сдавление окру­жающих тканей, что проявляется одышкой, изменением голо­са, нарушением глотания. Этиология и патогенез зоба Риделя. неясны.

Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) наблюдается почти исключительно у женщин. Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы, характеризуется также значительной плотностью, но меньшей, чем при зобе Риделя, иногда вызывает сдавление трахеи. Часто бывают симптомы' гипотиреоза, отмечается лимфоцитоз. Зоб Хашимото рассмат­ривают как аутоиммунное заболевание, на фоне его возможно;

развитие ретикулосаркомы щитовидной железы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует также дифференцировать с внеоргапными опухолями шеи, метастаза­ми в лимфатические узлы из различных органов, ретикулезами.