Лазерная хирургия

Целью успешной лазерной терапии является восстановление нормального потока внутриглазной жидкости посредством налаживания прямой связи между полостью стекловидного тела и передней камерой.

- иридотомия (дополнительная или коррекция имеющейся колобомы) выполняется по стандартной методике. Ее техника зависит от глубины передней камеры в зоне коагуляции. Предпочтительна комбинированная лазерная методика с использованием двух источников - аргонового и неодимого лазеров. На первом этапе аргоновым офтальмокоагулятором формируется кратерообразное углубление в выбранном участке стромы радужки. Перфорация производится неодимовым лазером, лучше при минимальной мощности. Максимального эффекта можно достичь путем восстановления глубины передней камеры вискоэластиками после лазеркоагуляции;

- лазеркоагуляция цилиарных отростков через колобому радужки. Еще 1980 г. J. Herschler сообщил об эффективности этой процедуры как способа подавления секреции внутриглазной жидкости и восстановления глубины передней камеры [70]. Такие прямые аппликации аргоновым лазером применяются с целью воздействия на цилиарные отростки для ослабления цилио-хрусталикового блока и активации путей для нормальной циркуляции водянистой влаги. Процедура эффективна, если выполнена коагуляция двух и более отростков. Учитывая возможность отека роговицы после процедуры, для повышения ее прозрачности целесообразна инстилляция глицерина перед лазеркоагуляцией. Сразу по завершении лазеркоагуляции передняя камера становится несколько глубже, однако медикаментозную терапию необходимо продолжать, поскольку полный эффект достигается только через 4-5 дней;

- на афакичных и артифакичных глазах возможно проведение YAG-лазерной капсулотомии, которая эффективна только в том случае, если предварительно установлена прямая связь между стекловидным телом и влагой передней камеры (при первичной злокачественной глаукоме манипуляция трудновыполнима и сопряжена с высоким риском созревания катаракты и дальнейшим прогрессированием глаукомного процесса).

- YAG-лазерная гиалоидотомия, котрорую предпочтительно проводить на афакичных или артифакичных глазах, позволяет «разбить» переднюю гиалоидную мембрану, обеспечивая тем самым доступ внутриглазной жидкости из стекловидного тела в переднюю камеру [13, 51, 59, 65, 91];

- лазерная циклофотокоагуляция на неодимовом или диодном офтальмокоагуляторе. Цель обеих процедур заключается в том, чтобы уменьшить объем стекловидного тела и ослабить продукцию внутриглазной жидкости [47, 51, 68, 123]. Заслуживает внимания методика применения диодлазерной транссклеральной контактной циклокоагуляции, которая позволяет проводить деструкцию стекловидного тела в щадящем режиме.

Однако, авторы использовали эту методику лишь при терминальной стадии глаукомы [19, 30].

Все описанные выше хирургические подходы к лечению злокачественной глаукомы, к сожалению, не решают проблемы ее крайне неблагоприятного течения, сложности в прогнозировании результата оперативного вмешательства и пагубного влияния процесса на зрительные функции.

Решение задачи сохранения глаза, как органа и зрительных функций при данной серьезной патологии могло бы значительно расширить спектр возможностей офтальмохирургов.

1.7. Уход за парным глазом

В случае проявление злокачественной глаукомы в одном глазу, существует высокий риск развития этого осложнения в парном глазу, после хирургического вмешательства [13, 25, 41, 51, 113] указывают, что пациент должен быть предупрежден об этом перед подписанием согласия на операцию на парном глазу [102].

Профилактические меры включают отмену капель вызывающих миоз (они вызывают отек реснитчатого тела и переднюю ротацию диафрагмы хрусталика), продолжительное использование атропина (с тщательным наблюдением за пациентом, после прекращения его использования), и избегание обмеления передней камеры в послеоперационном периоде.

Некоторые авторы рекомендуют применять в качестве превентивной меры проведение витректомии pars plana в сочетании с удалением катаракты [51, 52] С учетом работ [15, 90, 113] нам представляется необходимым в качестве профилактики развития послеоперационной злокачественой глаукомы проводить не только витрэктомию в сочетании с удалением катаракты (или прозрачного хрусталика), но и проведения разрушения передней гиалоидной мембраны и проведения фильтрующей операции.

Таким образом, отсутствие единых представлений о патофизиологии злокачественной глаукомы и возможная патогенетическая роль сразу нескольких факторов в ее развитии затрудняет выбор хирургической тактики. Наиболее перспективными представляются те методы хирургического лечения, которые позволяют сместить иридо-хрусталиковую диафрагму кзади и открыть угол передней камеры. Вместе с тем, как видно из представленных данных научной литературы, изолированная операция - экстракция катаракты или витрэктомия - не дает необходимого снижения уровня внутриглазного давления и полноценной реабилитации зрительных функций (особенно если речь идет о набухании мутного хрусталика), а вопрос об имплантации интраокулярной линзы, за исключением единичных упоминаний [51,113, 126], остается открытым. В то же время показано, что замена естественного хрусталика на интраокулярную линзу увеличивает глубину передней и задней камер почти в 2 раза, устраняя тем самым механизм закрытия угла передней камеры хрусталиком [98]. Следовательно, разработка малотравматичного патогенетически направленного и легко выполнимого метода хирургического лечения злокачественной глаукомы, обеспечивающего высокую вероятность купирования процесса и стабилизации зрительных функций представляется чрезвычайно актуальной задачей на современном этапе развития хирургии глаукомы.