Лазерные методы лечения

Терапия низкоинтенсивным лазерным излучением находит всё большее применение при лечении сосудистых заболеваний конечностей.

Для этих целей мы пользовались лазером "Аист" на монокристаллах с непрерывным излучением, длина волны 890 нм, мощность - 120-180 мВт.

Применяются следующие методики лазерного лечения: лазерная реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев (Миненков с соавт., 1994), лазеропунктурная реваскуляризация сегментов конечностей, сканирующее облучение ишемизированных участков сегментов конечностей, лазерное облучение крови. У каждого конкретного больного используются те методики, которые на основании наших представлений об этиопатогенезе хронической артериальной ишемии конечностей должны принести максимальный лечебный эффект. Хроническая артериальная ишемия конечности, в соответствии с нашей классификацией, может быть ангиоспастической, в связи с облитерирующим заболеванием артерий и смешанной, при сочетании спазма артерий и облитерации их.

Острый или хронический стресс, часто возникающий у большого количества людей, начинается нервно-мышечным стрессом, при котором гипертонус мышц позвоночника, доходящий до спазма, приводит к блокированию функций ПДС, к ущемлению менискоидов, диспозиции суставных поверхностей межпозвонковых суставов с возникновением болевого синдрома, при котором надпороговая боль в результате компенсаторно-восстановительных способностей нервной системы через некоторое время становится подпороговой. Ощущение боли проходит. Однако раздражение рецепторов нерва Люшка вызывает спазм артериальных сосудов соответствующего ПДС с последующей артериальной ишемией, в том числе и симпатического узла, лежащего на боковой поверхности тела позвонка. Как ответ на ишемию симпатический узел посылает на периферию спазматическую импульсацию в соответствующий по дерматому сосудистый сегмент конечности.

Воздействие лазерного излучения предусматривается на многие патологические звенья развивающейся ХАИК. Лазерное облучение спазмированных паравертебральных мышц, межпозвонковых суставов, боковых поверхностей тел позвонков с симпатическими узлами снимает болевой синдром, включает в кровоток все капилляры, создавая гиперемию, в том числе и симпатического узла, который в ответ снимает на периферии спазм артерий и снижает базовый тонус артериальных сосудов. Увеличивается объёмный кровоток в сегменте конечности, уменьшается артериальная ишемия её. Этот эффект возникает как при функциональной блокаде ПДС, так и при имеющихся дегенеративных изменениях анатомических структур ПДС.

При функциональном блоке ПДС лечебный эффект продолжается 3-4 дня, после чего ангиоспазм не возвращается к исходному состоянию, а ступенеобразно окончательно снимается от сеанса к сеансу. При дегенеративных изменениях в ПДС он по времени короче. К концу курса лечения ангиоспазм удаётся снять полностью. Однако через некоторое время в зависимости от степени выраженности патологических анатомических изменений в ПДС и индивидуальной лабильности нервной системы он возникает вновь, ибо сохраняется анатомическая база для его существования (рис.56).

Сегментарный спазм артерий конечности при травме, местном патологическом процессе снимали сканирующим облучением патологического очага, чем уменьшается или снимается боль. Возникала локальная гиперемия за счёт включения в кровоток всего микроциркуляторного русла. Посттравматический спазм магистральных артерий снимали лазеропунктурой точек управления сосудистых сегментов.

При облитерирующих заболеваниях артерий лазеропунктура улучшает кровоснабжение стенок артерий, включает в кровоток коллатерали, снижает базовый тонус артерий (рис.57).

При смешанной ХАИК применяли такие же методики, как при вертеброгенном артериальном спазме и при облитерирующих заболеваниях артерий (рис.58).

Если в суммарной ишемии конечности при смешанной форме преобладает доля ангиоспастической ишемии вертеброгенной этиологии, то лечебный эффект компенсации артериального кровоснабжения конечности является продолжительным и вполне достаточным, устраивающим больного (рис.59).

Если доля артериальной ишемии от облитерирующего заболевания артерий преобладает в суммарной ишемии конечности, то лечебный эффект лазеротерапии наступает медленнее и требуется более длительное лечение, проведение двух-трёх курсов. Для поддержания достигнутой компенсации артериального кровоснабжения необходимо лечение повторяли курсами по 7-8 сеансов каждые полгода.

а) б)

Рисунок 55.

Больная В.Н.М., 41 года. Диагноз: Смешанная форма ХАИК 4 ст.

г) Допплерограммы артерий нижних конечностей с компьютерным анализом после лечения.

д) Вид голеней с заживающими язвами после двух курсов лазеротерапии

а) б)

Рисунок 56. Больная Ф.Н.Е., 63 лет. Диагноз: ХАИК 4 ст., Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Допплерограммы артерий нижних конечностей. а) До лечения, исходная. б) После двух недель лазеротерапии

Лечение низкоинтенсивным лазерным излучением (инфракрасным) проведено 589 больному с хронической артериальной ишемией конечностей, из них мужчин было 379, женщин - 210. Распределение сеансов лазеротерапии больных по полу, возрасту и характеру заболевания представлено в таблице 16.

Как видно из таблицы, лазеротерапию получали больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и больные с ХАИК в результате ангиоспазма артерий.

Количество процедур по виду лазерного воздействия на различные звенья патологического процесса у больных с различными заболеваниями при ХАИК представлено в таблице 17.

Рисунок 57. Больной К.В.И., 76 лет. Диагноз: ХАИК 3-4 ст., смешанная форма. Спондилез поясничного отдела позвоночника, остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, блокада поясничного отдела ПДС(а, б). Вертеброгенный статический ангиоспазм артерий нижних конечностей (в). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с кальцинозом правой задней большеберцовой артерии (в, г).

а) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция). Имеется уплотнение замыкательных пластинок, деформация суставных щелей межпозвонковых суставов, утолщение концов верхних суставных отростков и смещение их выше суставной поверхности нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, "рыбьи" тела позвонков. б) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (сагитальная проекция). Выпрямление физиологического лордоза, утолщение замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска Th₁₂-L₁,L₄-L₅,L₅-S₁,краевые остеофиты L₄, деформация межпозвонковых отверстий. в) Допплерограмма артерий нижних конечностей.

г) Рентгенограмма дистальной трети правой голени и стопы. Кальциноз задней большеберцовой артерии, деформирующий артроз голеностопного сустава д) Рентгенограмма правого голеностопного сустава с увеличением. Деформирующий артроз.

е) Термограмма грудной и поясничной области и нижних конечностей до лечения.

ж) Внешний вид голеней и стоп до лечения. Боли в покое в правом голеностопном суставе, движения в правом голеностопном суставе отсутствуют, онемение правой подошвы, снижение чувствительности кожи дистальной трети правой голени и стопы, движения возможны с опорой на костыль или палку с болью в правой стопе и голеностопном суставе, отек правой стопы и дидстальной трети голени, побледнение кожи.

з) Внешний вид голеней и стоп после трехмесячного лечения инфракрасным лазером.

а) б)

Рисунок 58. Больная К.Е.Н., 40 лет. Диагноз: Смешанная ХАИК с преобладанием вертеброгенного ангиоспазма артерий нижних конечностей 4 ст. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз, спондилолистез L₅. а) Нижняя конечность до лечения. б) Нижняя конечность после лечения тремя курсами лазеротерапии с последующей пересадкой кожи по Тиршу на грануляции. Язва зажила

Таблица 18. Распределение больных, получивших лазерное лечение, по этиологическому заболеванию, полу и возрасту

*Ангиоспазм в сегменте конечности в результате травмы или заболевания.

Таблица 19. Распределение сеансов лазеротерапии, выполненных больным с хроническими артериальными ишемиями конечностей

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют, что лазерная терапия часто применялась для борьбы с ХАИК. Техника выполнения лазерных процедур Реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев

Положение больного на кушетке горизонтальное на животе. Лазерный излучатель располагается под углом 45 градусов к плоскости, проходящей через поперечные отростки позвоночника и в 5 см от них. При значительной толщине подкожной жировой клетчатки это расстояние увеличивается до 6-7 см. Под таким углом направляется луч лазера на боковую поверхность позвонков, где облучаются и паравертебральные симпатические ганглии медленным продвижением излучателя параллельно остистым отросткам. Облучали одновременно справа и слева, либо поочерёдно. Облучение поясничного отдела позвоночника производили в течение 5 минут при мощности 120 мВт. Облучение шейного отдела позвоночника производли 3 минуты при той же мощности излучения. Облучение шейных симпатических узлов производли не более 1 минуты. После облучения больному рекомендуется 15-20 минут лежать в таком же положении в расслабленном состоянии. Обычно во время облучения больных клонит в сон. Они не могут удержаться, засыпают. Лазеропунктурная реваскуляризация конечностей

Для получения клинического эффекта производили облучение точек управления сегментарным сосудистым руслом конечности при мощности излучения 120 мВт 3сек на точку, 5 сек - при значительно выраженной подкожной жировой клетчатке. Доза увеличивается в связи с рассеивающим эффектом лазерного луча при прохождении его через значительную толщину тканей. Излучатель накладывали на точку. Облучение начинали с точек управления (Ying Ch., 1988) сосудистыми сегментами от основания конечности к периферии. Для верхней конечности использовали следующие точки: Taiyian, Yubi, Yiangian, Shaohai, Xishang, Erbaiyi, Xiaohai, Yanglao. Для нижней конечности используются такие точки: Maibu, Futu, Siqiang, Zusanli, Tiaocou, Naoqing, Fengshi, Xiyangyuan, Weishang, Jiuwaifan, Jiunaifan, Genjin, Genping, Shimian, Lineiting, Jiexi, Chongyang, Xiangu. Лечение проводили ежедневно при облитерирующих заболеваниях, через день - при ангиоспастических заболеваниях, длительность - не более 7 дней. Повторный курс лечения - через неделю, третий курс лечения – через две недели. Сканирующее облучение

Облучение производили путём направления луча лазера на облучаемую поверхность на расстоянии, зависисящем от технической характеристики излучателя по рассеиванию луча. Расчёт идёт в зависимости от мощности излучения, времени облучения и расстояния от излучателя, как указано в таблице 18.

Таблица 20. Распределение излучаемой мощности

Сканирующему облучению подвергались язвы, раны, в том числе гнойные, некрозы, лимфатические узлы, органы (сердце, печень, почки, вилочковая железа), ишемизированные мышцы, воспалённые ткани. Облучение проводили ежедневно, либо через день, не более 7 дней подряд. Перед вторым курсом лечения должна быть пауза в 10-14 дней. Более трёх курсов лечения не рекомендуется. Облучение крови

Мы проводим облучение только артериальной крови. Проникающая способность луча лазера "Аист" в связи с его большой мощностью (180 мВт) достигает 15 см. Поэтому нет нужды производить пункцию сосуда и облучать кровь через световод внутрисосудисто. Достаточно приложить к коже над артерией излучатель лазера и произвести облучение. Поскольку для конечностей основные артериальные сосуды (подключичная, плечевая, лучевая, локтевая, общая бедренная, подколенная, передняя берцовая и задняя большеберцовая и малоберцовая) располагаются неглубоко от кожи, то потерями от рассеивания через тонкий слой тканей можно пренебречь. При облучении крови через брюшную аорту у бифуркации производим добавку дозы на рассеивание 15-20%.

Клинический эффект от лазерной терапии больной ощущает сразу. Облучение паравертебральных симпатических узлов приводит к появлению ощущения непонятного шевеления в конечности и затем её лёгкости при движении. Лазеропунктурная реваскуляризация приводит к появлению ощущения необычной лёгкости в конечности и потепления в ней. Сканирующее облучение и облучение крови стимулирует регенерацию дифференцированных тканей, дефекты кожи зарастают без образования рубца.

Лазерная терапия больных с ХАИК является важным элементом в комплексе лечебных мероприятий. У многих больных оказалось вполне достаточным применение лазеротерапии, чтобы произошла компенсация артериальной недостаточности, удовлетворяющая больного.

Особо следует отметить, что лазеротерапия в комплексе с другими методами лечения оказывает очень значительную дополнительную прибавку к компенсации артериального кровоснабжения ишемизированной конечности. Поэтому считаем, что лазеротерапию необходимо применять при лечении любого больного с хронической артериальной ишемией конечностей, т.к. противопоказаний для лазеротерапии практически нет. 6.5.