Гастрэктомия.

Гастрэктомией следует называть такую операцию, при которои гистологическое исследование препара­та показывает наличие плоскоклеточного эпителия пищевода по линии верхнего разреза и кишечного — по линии нижнего разреза (рис.

В ряде случаев показано рассечение или резекция мечевид­ного отростка.

По вскрытии брюшной полости проводят тщательную реви­зию и при отсутствии признаков иноперабельности выполняют радикальную операцию. Подготовительные этапы к гастрэк-томии не отличаются от таковых при субтотальной резекции. Мобилизацию желудка производят так же, как и при субто­тальной резекции. После этого пересекают короткие желудоч­ные артерии ближе к паренхиме селезенки. В ряде случаев гастрэктомию целесообразно начинать с мобилизации левой доли печени путем пересечения левой венечной связки и вы­деления пищевода. Левую желудочную артерию перевязыва­ют у места отхождения ее от чревной. После окончания моби­лизации и пересечения всех связок желудка петлю тощей киш­ки проводят через окно брыжейкп поперечной ободочной киш­ки для анастомоза с пищеводом.

Анастомозы (вертикальные и горизонтальные), выполнен­ные двухрядным швом в различных модификациях, дают мак­симальный процент недостаточности швов. Меньший процент осложнений при инвагинационном пищесо дно-кишечном ана­стомозе зависит от того, что при нем значительно отдален (на 2—3 см) первый ряд швов, проведенный через все слои, от второго ряда погружпых швов и плоскость соприкосновения мышечной стенки пищевода с серозной оболочкой кишки очень •большая, что предохраняет от развития инфекции в зоне ана­стомоза и вокруг него и обеспечивает максимальную регене­рацию. Погруженный в просвет кишки анастомоз по типу конец в конец создает мощную складку, препятствующую забрасыванию кишечного содержимого в пищевод, как в черниль­нице-«непроливайке».

Перед наложением анастомоза необходимо оценить, доста­точно ли мобилизован пищевод. Должны быть пересечены оба блуждающих нерва у стенки пищевода как можно выше. Если брюшной отдел пищевода короток или выявляется высокая опухолевая инфильтрация пищевода, возникает необходи­мость мобилизации пищевода по Савиных. Для этого, мобили­зуют левую долю печени путем пересечения печеночно-диа-фрагмальной связки и перемещают ее вправо. Пересекают ножки диафрагмы и впереди от пищевода производят сагит­тальную днафрагмотомию. Диафрагма смещается вверх и об­нажается нпжнегрудпой отдел пищевода. Для анастомоза с пищеводом проведенную позадиободочно петлю тощей кишкп освобождают от брыжейки на расстоянии 3—4 см. Эта часть кишки будет участвовать в ипвагипации будущего анастомо­за. Отделить брыжейку от кишки необходимо для того, чтобы она не сдавливала анастомоз. Кровоснабжение кишки, лишен­ной брыжейкп на таком протяжении, существенно не страдает. Кишку пересекают между двумя зажимами. Затем наклады­вают два длинных шелковых шва между кишкой и пищеводом на задней стенке, отступя от края кишки и линии предпола­гаемого пересечения пищевода на 2—3 см. Эти швы завязы­вают после анастомозировапия пищевода с кишкой конец в конец. С их помощью осуществляется инвагинация задней стенки анастомоза. После этого послойно пересекают пищевод:

сначала мышечную, а затем слизистую оболочку, отступя от наложенных инвагинационных швов на 2—3 см. Накладывать зажим на пищевод нецелесообразно, так как он травмирует рыхлую ткань пищевода. Введенный до операции зонд в пи­щевод гарантирует от затекания содержимого пищевода в ра­ну. Далее сшивают 5—6-узловыми шелковыми швами заднюю стенку пищевода и кишки через все слои. Крайние швы вде­вают в длинную режущую иглу, которую проводят в просвет кишки и выкалывают на ее передней стенке на расстоянии 8—10 см от линии предполагаемого анастомоза. Это так на­зываемые швы-держалки, потягивая за которые в последую­щем будет осуществляться инвагинация анастомоза в кишку.

Механический шов пищеводно-кишечного ана­стомоза. Самым трудным и ответственным этапом операции при гастрэктомии пли резекции кардии является создание ана­стомоза. Трудность анастомозирования при этих операциях обусловлена значительной глубиной раны и узостью угла на­клонения оси операционного поля. Высокая летальность при гастрэктомии чаще всего связана с несостоятельностью швов анастомоза. Это побудило хирургов искать лучшие операци­онные доступы и совершенствовать методы анастомозирования. Разрешение последней проблемы имеет длинную историю. Некоторые виды анастомозов были разработаны эксперимен­тально и не вошли в практику как непригодные. Пластические анастомозы не получили широкого распространения. Можно считать, что в настоящее время большинство хирургов при­меняют обычный двухрядный шов с укрытием анастомоза, кишечной петлей, отказавшись от сложной техники (рис. 90, 91).

Рис.

1 — селезенка; 2 — желудок; 3- пищевод; 4 — брыжейка; 5 -диафрагма; 6 — тощая кишка;

7 — пищевод.

Принцип чем проще, тем лучше здесь себя оправдывает. Хочется особо подчеркнуть, что очень важно при наложении швов анастомоза помнить об особенностях строения стенки

пищевода и питающих его сосудах.

Отдавая дань развитию современной медицинской техники, было бы неправильно не ознакомить практического врача с аппаратом, позволяющим механически сшивать пищевод с кишкой при гастрэктомии и с желудком при резекции кардии. С. И. Бабкиным, Т. В. Афанасьевым, В. С. Касулниым, Т. В. Калининой и др. был сконструирован и изучен в экспе­рименте аппарат ПКС, предназначенный для сшивания пшге-вода с кишкой скобками из тапталла или кобальта. Шов ло­жится циркулярно в один ряд. Во время прошпвапия цирку­лярный нож формирует просвет анастомоза. Аппарат применя­ется следующим образом (рис. 92). После гастрэктомии и об­работки культи двенадцатиперстной кишки подводят тощую кишку к месту предполагаемого соустья. На края пищевода накладывают обвивной шов. На одной из петель в области

будущего межкишечного шва соустья производят продольный разрез длиной 5 см, через который в ее просвет вводят корпус аппарата впритык с участком стенки кишки, где должен быть сформирован анастомоз.

Рис. 91. Гастрэктомия закончена.

1—диафрагма; 2—тощая кишка; 3—двенадцатиперстная кишка; 4—пищевод.

Рис. 92. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза с помощью аппа­рата ПКС-25.

А — пищевод; Б —кишка.

В этом месте кишку прокалывают остроконечным скальпелем и через образованное отверстие вводят шток с головкой. После введения головки в пищ,евод завязывают кисетный шов. Теперь головку и корпус аппарата сближают до полного соприкосновения тканей. Сильным сжа­тием рукоятки до предела производят сшивание. Аппарат из­влекают и накладывают межкишечное соустье. Пищевод и кишку сшивают дополнительными укрывающими швами.

Подобным же образом накладывают анастомоз пищевода с желудком при резекции кардии чрезгрудным доступом. Шток вставляют через временно незашитую часть желудка.

В ОНЦ АМН СССР этот аппарат используется с 1960 г. при гастрэктомиях и резекциях кардии.

Увлечение сшивающим аппаратом ПКС в настоящее время прошло. Опыт ОНЦ АМН СССР, основанный на изучении ре­зультатов 200 радикальных операций с применением механи­ческого шва, показал, что этот тип анастомоза снижает число осложнений в ближайшие дни после операции, но дает целый ряд серьезных осложнений в отдаленные сроки (рубцовые сужения, рефлюкс-эзофагит), нередко требующих повторных операций.