Субтотальная дистальная резекция желудка.

Положение больного на операционном столе— па спине с под­ложенным под спину па уровне мечевидного отростка вали­ком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. По вскрытии Срюшной полости производят ревизию.

Обнажив заднюю степку желудка, определяют состояние желудочно-поджелудочной связки: ее длину, наличие метаста­зов, прорастания опухоли в поджелудочную железу. При от­сутствии признаков иноперабельности продолжают мобилиза­цию большого сальника. Левый край сальника продолжается к воротам селезенки, переходя далее в желудочно-селезеноч-ную связку и широко срастается с толстой кишкой и ее бры­жейкой. Здесь пересекают и перевязывают левую желудочио-сальпиковую артерию и соответствующие вены (рис. 79). Да­лее аналогичным образом сальник отсекают справа до пече­ночного изгиба поперечной ободочной кишки. Здесь же пере­вязывают правую желудочно-сальниковую артерию и вену. На уровне привратника листки желудочно-ободочной связки расходятся, и задний листок ее срастается с верхним листком

брыжейки поперечной ободочной кишки, поэтому при мобили­зации необходимо расслоить брыжейку поперечной ободочной кишки и отодвинуть к желудку ретропилорические лимфати­ческие узлы, расположенные у головки поджелудочной железы и по нижнему краю горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки, для чего пересекают и перевязывают ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, идущие в вертикальной части кишки (рис. 80, 81, 82). Пересекают п перевязывают правую желудочную артерию у верхнего края двенадцатиперстной ки­шки, отступя на 3—4 см от привратника. Мобилизовать две­надцатиперстную кишку следует на протяжении не менее 4—5 см, что необходимо для надежного укрытия ее культи, а также унесения не менее 2 см стенки кишки.

Далее приступают к пересечению двенадцатиперстной киш­ки по намеченной линии, предварительно отграничив опера­ционное поле от свободной брюшной полости марлевыми сал­фетками. На кишку накладывают 2 зажима (при анастомозе по Бильрот I целесообразно накладывать не раздавливающий, а мягкий зажим), отступя 1,5—2 см от привратника вниз и рассекают кишку (рис. 86). Края пересеченной кишки обра­батывают спиртовым раствором йода, а край желудка изолиру­ют марлевой салфеткой и отводят влево. В ряде случаев, когда невозможно перевязать левую желудочную артерию без пере­сечения двенадцатиперстной кишки, допустимо применить об­ратный порядок, при котором сначала пересекают и обраба­тывают культю двенадцатиперстной кишки, а затем перевя­зывают левую желудочную артерию. Существенным недостат­ком при этом является то, что «грязные» этапы операции пред­шествуют «чистым», что может быть причиной нарушения асептики. При ручном способе укрытия культи дпепадцати-перстной кишки используют двухрядный шов, при котором

первый ряд накладывается с помощью обвивного кетгутового или, как это принято в нашей клинике, обвивного шелкового шва.

Отступя от зажима вниз на 1,5—2 см, а по передней стенке на 2 см, накладывают шелковый кисетный шов.

Далее описываем наиболее принятую операцию Бильрот II, которая более всех методик резекции желудка выдержала ис­пытание временем. На желудок накладывают зажим, начиная от места впадения пищевода в желудок по направлению к нижнему полюсу селезенки. На уходящую часть желудка на­кладывают общий зажим, после чего желудок отгораживают от брюшной полости марлевыми салфетками. Производят от­сечение и удаление препарата. Край обреза обрабатывают спиртовым раствором йода. На оставшуюся часть желудка ближе к пищеводу накладывают либо непрерывный обвивной, ливо матрацный гемостатический шов так, чтобы не сузить просвет пищевода. Второй ряд серозно-мышечных швов на­кладывают, перитонизируя непрерывный. Подготовленную ранее для анастомоза петлю тонкой кишки подшивают отдель­ными серо-серозными швами к задней стенке желудка по ли­нии предполагаемого анастомоза, отступя на 0,5 см. Вскрыва­ют просвет кишки и на заднюю стенку желудка и топкой киш­ки накладывают непрерывный обвивпой кетгутовый шов, ко­торый затем переходит и на переднюю стенку.

•его на передней стенке — также на середине анастомоза. После завершения непрерывного шва накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов на переднюю стенку. При провер­ке анастомоз должен свободно пропускать концы 2—2,5 паль­цев. Операцию закапчивают фиксацией оставшейся части желудка в окне брыжей­ки поперечной ободоч­ной кишки отдельными узловыми швами (рис. 88).

Рис. 78. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Рис. 79. Подготовка к перевязке желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Сальниковая ветвь этой артерии рассечена между зажимами.

Рис. 80. Окончание отделения сальника, подготовка к перевязке правой желудочио-сальниковой артерии.

Рис. 81. Пересечение правой желудочной артерии.

Рис. 82. Подготовка к перевязке ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Рис. 83. Мобилизация малой кривизны желудка. Рассечение малого сальника.

Рис. 84. Рассечение желудочно-поджелудочной связки.

Рис. 85. Пересечение левой желудочной артерии.

Рис. 86. Пересечение двенадцатиперст­ной кишки между двумя зажимами.

1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — желу­док; 3 — правая желудочно-салышковая ар­терия;

4 — сальник.

Рис, 87. Желудок откинут кверху и влево. Наложены зажимы на 2/з ширины желудка и на малую кривизну.

1 — сальник; 2 — желудок; 3 — селезенка;

4 — диафрагма; 5 — пищевод; 6 — селезе­ночная артерия; 7 — печеночная артерия;

8 — левая желудочная артерия; 9 — лимфатические узлы; 10—двенадцатиперстная кишка.

Перед зашиванием брюшную полость сле­дует осушить. Особенно тщательно надо осу­шить оба латеральных канала, область селе­зенки и поддиафрагмального пространства, где довольно часто ока­зываются сгустки кро­ви. Брюшную полость ушивают наглухо. Ког­да у истощенного боль­ного проводится боль­шая комбинированная операция с удалением или резекцией одного или нескольких органов в верхнем этаже брюш­ной полости остается значительное простран­ство, которое первые послеоперационные дни заполнено воздухом, а в последующем экссу­датом. В этих случаях органы медленно за­полняют образованное пространство и могут возникнуть условия для развития абсцесса. Предвидя такую воз­можность, необходимо через дренаж, введен­ный в образовавшуюся полость, осуществлять активную аспирацию остаточного воздуха в первые 2 дня с помо­щью вакуумного аппа­рата, что способствует быстрейшей ликвида­ции остаточной полости.

Рис. 88. Анастомоз при субтоталъной резекции желудка.

При создании анастомо­за по типу Бильрот I не следует чрезмерно мобили-зовывать двенадцатиперст­ную кишку, так как это приводит к нарушению ее питания. Анастомоз между оставшейся частью желудка и двенадцатипер­стной кишкой осущест­вляется с помощью дву­рядного шва по типу ко­нец в конец. В ряде слу­чаев целесообразно ис­пользовать растягиваю­щий непрерывный шов по Н. Н. Блохину (см. опи­сание гастрэктомии). Ка­саясь сравнительной оцен­ки различных типов же-лудочно-кишечных ана­стомозов, следует отме­тить, что метод Бильрот I более физиологичен. Он сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и тем самым не нарушает нормального процесса пищеварения. Однако этот метод при операциях по поводу рака желудка допустимо при­менять только в тех слу­чаях, когда не нарушают­ся правила абластики и остается большая часть желудка по большой кри­визне, позволяющая без натяжения соединить ее с двенадцатиперстной кишкой. Какие-либо при­емы мобилизации двенадцатиперстной кишки для подтягива­ния ее к желудку недопустимы. Опыт показывает, что пример­но у V4 больных раком желудка субтотальную резекцию мож­но выполнять по методу Бильрот I. Ставить перед собой цель обязательно выполнить операцию по Бильрот I хирург не дол­жен, так как операция по Бильрот II, выполненная по всем правилам, также приводит к хорошим функциональным результатам и почти не дает осложнений в виде демпинг-синд­рома и др.

Рис. 89. Место пересечения желудка при гастрэктомии.