Раздел 6. Опухоли желудка

А. Рак желудка.

Эпидемиология.

Злокачественные опухоли желудка были и продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной онкологии. Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественные, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы.

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости, ежегодная выявляемость рака желудка в Украине составляет 30,8 на 100 тыс. населения. В общей заболеваемости, больных злокачественными опухолями, рак желудка занимает третье место после рака легких и кожи. Рядом с заболеваемостью, отмечается и высокая смертность, которая по Украине составляет 25 на 100 тыс. население. К сожалению, диагностика рака желудка в значительном количестве случаев опаздывает, и в 35,4% больных обнаруживается III-IV стадия болезни. Среди впервые выявленных больных, радикальному лечению подлежит не более 30 - 36,8% заболевших. Другим больным проводится паллиативное или симптоматическое лечения.

Этиология.

Причины возникновение рака желудка окончательно не выяснены. В эксперименте доказана возможность искусственного воспроизведения некоторых опухолей желудка (папилломы, рака) с помощью химических канцерогенов. В качестве содействующих факторов подчеркивается отрицательное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, которая механически травмирует слизистую оболочку желудка, а также употребление крепких алкогольных напитков, курение табака. Значительную роль играет генетический фактор. Установлено, что у кровных родственников и среди лиц с группой крови А (II) рак желудка встречается значительно чаще (на 20%), чем у больных контрольной группы.

Предраковые состояния:

· пернициозная анемия;

· атрофический гастрит;

· язва желудка (инфицирование Helicobacter pylori);

· состояние после резекции желудка (в особенности через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II);

· аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации составляет 40% при полипах » 2 см в диаметре), но большинство полипов желудка гиперпластические, их не относят к предраковым состояниям;

· иммунодефициты, в особенности вариабельный неклассифицированный иммунодефицит (риск карциномы - 33%).

Патологическая анатомия.

Локализация и морфологическое строение опухоли определяет выбор метода лечения и прогноз заболевания.

Макроскопические формы роста рака желудка:

I. Первичный рак.

А. Экзофитна форма:

Б. Эндофитная (инфильтративная) форма:

· язвенно-инфильтративный рак;

· диффузно-инфильтративный рак -(linitis plastica, пластический линит); при этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек (скирр, субмукозная и плоскоинфильтративная форма).

В. Мезофитная (смешанная) форма.

II. Рак из полипа.

III. Рак из язвы.

Гистологическая классификация рака желудка.

I. Аденокарцинома:

· перстневидно-клеточный рак - клетки опухоли содержат много слизи.

II. Железисто-плоскоклеточный рак.

III. Плоскоклеточный рак.

IV. Недифференцированный рак.

Классификация раков желудка

(код МКБ - О С16) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

Т_x - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т₀ - первичная опухоль не определяется

Т_is - carcinoma in situ: внутриэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны

Т₁ - опухоль инфильтрирует базальную мембрану или подслизистый слой

Т₂ - опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой

Т₃ - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии

в соседние структуры ^{1, 2, 3}

Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры ^{1, 2, 3}

N - Регионарные лимфатические узлы.

N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N₀ - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N₁ - выявленные метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах

N₂ - выявленные метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N₃ - выявленные метастазы в большее, чем в 15 регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

М_x - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ - отдаленные метастазы не определяются

М₁ - имеются отдаленные метастазы

Клиника

В ранней стадии развития рака желудка, клиническая картина его сложная, разнообразная и не имеет типичных признаков. Характерные симптомы рака желудка обнаруживаются, как правило, на поздних стадиях заболевания. А.И. Савицкий предложил в клинической картине рака, который развивается, выделять не отдельные “ подозрительные симптомы”, а определенный клинический “ синдром малых признаков”, который противопоставлен общеизвестной “большой” клинике рака желудка, который Отражают, как правило, развитую и нередко завершающую фазу заболевания.

“Синдром малый признаков”включает следующие группы симптомов:

· изменение самочувствия больного, которое выражается в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижения трудоспособности, быстрой утомляемости;

· психическая депрессия - потеря радости жизни, интереса к окружающему, работе, апатия, отчужденность;

· немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище;

· явления “желудочного дискомфорта” - потеря физиологического чувства удовлетворения от принятия пищи, с одновременными неприятными местными желудочными симптомами - ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда боль под грудью;

· беспричинное прогрессирующее похудение, которое сопровождается бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

Симптоматика запущенного рака желудка:

· боль в єпигастрии наблюдается в 70% больных;

· анорексия (отсутствие аппетита) и похудение характерные для 70-80% больных;

· тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка; рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием затронутой перистальтики желудка;

· дисфагия при поражении кардиального отдела;

· чувство раннего насыщения; диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться;

· желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных);

· слабость и утомляемость возникают вторично (в т.ч.

Диагностика.

Для обоснованной ранней диагностики рака желудка в той стадии заболевания, если опухоль не выходит за пределы пораженного органа, врач должен умело и обязательно комплексно использовать все методы клинического обследования и знать ценность любого из них.

· Пальпация живота в положении больного на спине, на правой стороне и стоя (при локализации опухоли высоко на малой кривизне). В поздних стадиях рака желудка опухоль, которая обнаруживается при пальпации, может оказаться не основной первичной опухолью, а ее метастазами. Пальпацию нельзя считать законченной, если не будут обследованы места наиболее частого метастазирование: в левой надключичной ямке - метастаз Вирхова, в прямокишечно-пузырном ли прямокишечно-маточном углублении брюшины ( Дугласово пространство) - метастаз Шницлера, у женщин в яичниках - метастаз Крукенберга и, в конце концов, метастаз в пупок ( сестры Джозеф).

· Лабораторные методы исследования:

u крови - нередко определяют гиперхромную анемию и наличие карциноэмбрионального антигена (КЭАг);

u желудочного сока - ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественную язву, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка;

u кала на скрытую кровь - почти у 90% больных при повторных исследованиях реакция на скрытую кровь в кале положительная;

u осадка промывных вод желудка - цитологическое исследование дает утвердительный ответ приблизительно в половине случаев.

· Эндоскопическое исследование - фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) с биопсией опухоли и цитологическим исследованием мазков-оттисков обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

· Рентгеноконтрастне исследование - рентгеноскопия и компьютерная томография верхнего отдела ЖКТ разрешают обнаружить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка» (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.

· УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов.

Лечение.

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

· Операция - метод выбора; 5-летнее выживание наблюдается в 22% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летнее выживание может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз немного лучший - 5-летнее выживание составляет 30-50%.

u Субтотальная дистальная резекция желудка с большим и малым сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка.

u Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками при поражении кардиального отдела желудка.

u Гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом с его отделов.

u Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

u Паллиативные резекци желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из опухоли, которая распадается.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

· Химиотерапия уменьшает злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительность жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей довольно спорный; однако, при применении 5-ФУ, доксорубицина и митомицина достигнут определенного положительного эффекта. При неоперабельных опухолях некоторый временный положительный эффект может быть достигнут при применении комбинированной химио- и лучевой терапии.

Прогноз.

Прогноз после оперативного лечения злокачественных опухолей желудка в значительной мере зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целому остается довольно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при отсутствии привлечения регионарных лимфатических узлов, то 5-летнее выживание у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. На время установления диагноза только у 40% пациентов есть потенциально курабельная опухоль.