Экстирпация резецированного желудка.
При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется теми же соображениями, что н при раке неопсриро-ванпого желудка. Применяют два основных доступа: чрезбрто-шинпый показан при опухолях без перехода на абдоминальный отдел пищевода, комбинированный начинается с лапаро-томии, ревизии, мобилизации остатка резецированного желудка с анастомозом и пищевода.
Затем выполняют торакотомию, мобилизацию нижнегрудного отдела пищевода, удаление препарата и формирование пищеводно-кишечного анастомоза. Чисто чресплевральный доступ при этих операциях применяется редко пз-за трудности выяснения операбельности в связи с обширным спаечным процессом. В ряде случаев при чрезбрю-шпнттом доступе и переходе опухоли на пищевод операция мо-жег быть выполнена по методу А. Г. Савиных.По вскрытии брюшной полости сразу же возникают значительные трудности, так как обширные рубцовые сращения париетальной брюшины с сальником, поперечной ободочной кишкой и печенью создают условия, при которых проникновение в свободную брюшную полость сопряжено с определенными сложностями, а порой и опасностью. Для предотвращения повреждения полого органа, возникновения кровотечения не следует вскрывать брюшину там, где она наиболее рубцово изменена. С этой целью конец после рассечения отсепаровы-вают в стороны, обнажают передний листок апоневроза прямых мышц живота и рассекают его в продольном направлении, тупо расслаивают мышцу и, манипулируя тугим тупфером, обнажают париетальную брюшину.
После того, как обнаружен участок брюшины, свободный от сращений, вскрывают брюшную полость. Далее частично тупым путем отделяют припаянные петли кишок до тех пор, пока весь конгломерат не окажется свободным от париетальной брюшины, со всех сторон. И только после этого появляется возможность ревизии органов брюшной полости, при которой необходимо основное внимание обратить на два момента:
распространенность опухолевого процесса (наличие метастазов и прорастания опухоли в окружающие органы) и технические детали первой операции.
Повторные операции на желудке после резекции по Бильрот I технически наиболее просты, в отличие от резекции по Бильрот II. При наличии поза-диободочного анастомоза на короткой петле после экстирпации остатка резецированного желудка остается небольшой участок приводящей петли, который в дальнейшем используют для формирования межкишечного анастомоза. В ряде случаев в связи с недостаточной длиной этого участка приходится рассекать париетальную брюшину и мобилизовывать нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки. При выделении желудочно-кишечного анастомоза, фиксированного в окне ме-зоколон, могут быть повреждены сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки с нарушением ее питания. При рецидивной опухоли в области анастомоза, фиксированного в окне мезоко-лон, при выделении повреждаются сосуды кишки и хирург вынужден производить резекцию поперечной ободочной кишки. При впередиободочном анастомозе эти опасности встречаются реже. Выделение анастомоза из спаек— ответственный момент, требующий предельной осторожности. Лучше всего манипули
ровать тупфером или пальцем, рассекая рыхлые сращения. Более ттлотпые сращения необходимо пересекать отдельными порциями, ни в косм случае не беря их на зажимы. Перевязывать нужно только кровоточащие сосуды. Целесообразно сохранить участок брыжейки шириной 2—3 см вдоль края кишки. После выделения анастомоза кишку осматривают и опускают. Вторично осматривают ее в конце операции, решая вопрос о состоянии кровоснабжения.
Следующий этап операции — мобилизация остатка резецированного желудка по большой и малой кривизне. При наличии узлов в области ворот селезенки целесообразно производить спленэктомию единым блоком с желудком.
Рис. 98. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза по методу Березкина — Цацаниди (начало).
Довольно часто при мобилизации желудка по большой кривизне происходит травма селезенки, требующая ее удаления.
Мобилизация желудка по малой кривизне осуществляется путем отсечения остатков малого сальника от печени. Последним этапом является мобилизация пищевода. При раке, не переходящем иа пищевод, производят мобилизацию левой доли печени, рассекают переходную складку брюшины спереди от пищевода и отодвигают брюшину кверху по пищеводу, после чего становится хорошо видим левый блуждающий нерв, который пересекают. На задней стенке отыскивают правый блуждающий нерв, который также пересекают. При переходе опухоли па пищевод можно выполнить операцию Савиных или заключительный этап операции произвести из трансторакального доступа. В зависимости от типа опухолевого роста производят пересечение пищевода от макроскопически определяемой границы опухоли. Конечный этап операции — формирование пище-водпо-кишечного соустья — не отличается от таковых при гастрэктомии. Лучшим методом анастомоза следует считать инвагинационный по Березкину—Цацаниди (рис. 98—100). Межкишечный анастомоз накладывают, как правило, по Ру.
Рис. 99. Этапы наложения швов (продолжение).
Еще по теме Экстирпация резецированного желудка.:
- Рак резецированного желудка и рецидивы рака желудка.
- Методика диагностики краев резецированного препарата.
- Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных
- Параграф двадцать второй. Лечение расстройства натуры желудка при наличии материи и лечение закупорок в желудке
- ГЛАВА 1. Резекция желудка в хирургическом лечении рака и роль молекулярно-генетического исследования в прогнозе развития рецидива рака желудка.
- Хирургическое лечение рецидива рака желудка и его результаты.
- Аденокарцинома желудка
- Раздел 6. Опухоли желудка
- Хирургическое лечение рецидива рака желудка после дистальной резекции.
- Париетография желудка
- Перкуссия желудка:
- Рак желудка
- Нарушение двигательной функции желудка
- Язва желудка.
- Болезни желудка
- Рецидив рака желудка.
- Зондовое промывание желудка
- Рак желудка
- Предраковые заболевания желудка.