Рецидив рака желудка.

Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с зарождением хирургии рака желудка. В течение длительного периода таких больных относили к категории инкурабельных, поскольку считалось, что большинство из них погибают от диссеминации опухолевого процесса, а травматичность повторного вмешательства не совместима с жизнью [26].

Современные представления о возможностях хирургического лечения рецидива рака желудка значительно расширились. В частности доказана целесообразность повторного хирургического вмешательства не только после дистальной резекции желудка, но и после проксимальной резекции и гастрэктомии. На основании изучения путей метастазирования рецидивного рака разработаны методики расширенной лимфодиссекции при повторной операции, определена тактика лечения больных, у которых обнаружены опухолевые клетки по линии резекции [26].

К настоящему времени как в отечественной, так и зарубежной литературе накоплен достаточно большой опыт по клиническому и морфологическому изучению рецидивирования ракового процесса. Изучение имеющихся публикаций показывает, что проблемы терминологии рецидивов рака тесно связаны с вопросами их классификации. На протяжении всего периода разработки вопросов патогенеза, профилактики и лечения рецидива рака желудка отечественные исследователи предлагали различные классификации, на первом этапе рассматривая эту патологию как вариант рака оперированного желудка. Так, Ю.Е.Березов в монографии «Хирургия рака желудка» (1976) предложил выделить три основных группы опухолей оперированного желудка:

A. - Оставленный (резидуальный) рак, к которым относил возобновление роста из частично оставленной опухоли или ее регионарных метастазов в силу нерадикальности операции;

Б. - Повторный (рецидивный) рак, возникающий не ранее 3 лет после резекции желудка по поводу рака — это вновь появившаяся опухоль, имеющая причинную связь с ранее удаленной опухолью;

B.

Сходный принцип классификации использовался и в других работах (В.И. Плотников, 1984, В.М.Ефетов,1986, И.Б. Щепотин, 1992). Отмечалось, что не всегда возможно определить источник развития опухоли: оставленные ли это комплексы рака после первой операции или возникшие вновь, особенно при тотальном поражении резецированного желудка и в сочетании с экстраорганным компонентом. Исследование, проведенное в МНИОИ им П.А.Герцена показано, что при изучении слизистой оболочки желудка, окружающей опухоль, практически всегда обнаруживаются участки дисплазии эпителия в той или иной степени выраженности, которые могут нарастать с последующим развитием рака, и иногда достаточно нескольких месяцев или двух-трех лет для возникновения рецидивной опухоли. При низких темпах нарастания диспластических изменений в оставленной слизистой оболочке желудка процесс развития рецидива может растянуться на десятилетия [11]. При этом, как показали исследования слизистой оболочки оперированного желудка и анастомоза, при радикальной по линии резекции операции в участках слизистой оболочки непосредственно над зоной анастомоза дис- пластические изменения нарастают более интенсивно [28].

В настоящее время детально разработаны принципы абластичности оперативного лечения рака желудка: в клиническую практику широко внедрено выполнение расширенных и комбинированных операций, а также метод срочного интраоперационного морфологического контроля края резекции, что позволило снизить частоту развития рецидива рака желудка. Несмотря на это в 5-15% наблюдений отмечается локорегионарное возобновление опухолевого роста (аналог термина «продолженный рост опухоли», так называемый «резидуальный рак» по Е.Ю.Березову) [6]. Таким образом, и сегодня определить каково происхождение рецидивной опухоли, т.е. является ли она следствием оставленных комплексов опухолевых клеток или вновь появившейся опухолью, не всегда представляется возможным.

Современная классификация рецидива рака желудка включает:

1) перитонеальную диссеминацию;

2) отдаленные гематогенные метастазы;

3) локорегионарные рецидивы, локализующиеся в культе желудка, в его ложе, в перигастральных или забрюшинных лимфоузлах [110].

Отмечается неоднозначность понятия локорегионарного рецидива. Наиболее часто к локорегионарному рецидиву относят: рецидив в оперированном желудке после субтотальной резекции, рецидив в области анастомоза после резекций желудка и гастрэктомии, внепросветный (экстраорганный) рецидив в зоне оперативного вмешательства - так называемом ложе опухоли; метастазы в регионарные лимфатические узлы [110]. В то же время, ряд авторов трактует это понятие более широко, включая в него лимфатические узлы брюшной полости и за- брюшинного пространства (в том числе мезентериальные и парааортальные) и даже распространение по брюшине верхнего этажа брюшной полости [110].

Изучение имеющихся данных говорит о том, что частота рецидива рака желудка колеблется в широком диапазоне, поскольку зависит от распространенности первичной опухоли, ее биологических свойств и адекватности объема оперативного вмешательства.

1.3.1