МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХБС (Д.ЦЕХ И СОАВТ., 1992)

1. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ (противоопухолевая) ТЕРАПИЯ (хирургия, ЛТ, ХТ, ГТ)

2. СИСТЕМНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

3. ЛОКАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ (эпидуральная, интратекальная и др.)

4. БЛОКАДЫ НЕРВОВ, невролиз, криоаналгезия

5.

6. ДЕСТРУКТИВНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ (термокоагуляция ганглия Гассера; чрезкожная или открытая хордотомия)

7. ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (снятие напряжения, метод “обратной связи”, гипноз и т.д.)

8. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (корсеты, протезы, противопролежневые приспособления и др.)

Этиологическая /противоопухолевая/ терапия нередко применяется для устранения ХБС и может на длительное время избавить больного от страданий. С этой целью могут быть выполнены паллиативные резекции органов и тканей, дренирование полостей и полых органов, химиолучевое. Лечение. Чаще всего паллиативная противоопухолевая терапия сочетается с симптоматической терапией. Например, при болях, связанных с костными метастазами, быстрое облегчение приносит фармакотерапия, а одновременно начатая лучевая терапия даст лучшие отдаленные результаты не только в плане аналгезии, но и в функциональном отношении.

По некоторым данным, паллиативная лучевая терапия применяется с целью обезболивания и улучшения качества жизни примерно у 20% инкурабельных онкологических больных. С ее помощью может быть устранена боль, увеличен объем движений, устранены кашель, удушье, стенозы и компрессии органов, нарушения оттока биологических жидкостей, кровотечения и др. Типичными показаниями к паллиативной лучевой терапии являются метастазы в кожу, кости, лимфатический узлы, мозг, глаза, обструкция бронхов опухолью, рецидив рака прямой кишки, угроза перерыва спинного мозга. Положительные результаты достигаются при этом в 80% случаев на длительный период - до 6 месяцев. Следует, однако, иметь в виду возможность последующего развития нового ХБС в результате осложнений самой лучевой терапии /постлучевые, невралгии, эзофагиты, ректиты/ и других нежелательных симптомов /тошнота, рвота, диарея и др./.

Химио-гормонотерапия может давать хороший аналгетический эффект благодаря уменьшению массива опухоли, противовоспалительному действию большинства цитостатиков и инактивации нейротрансмиттеров боли - простагландинов и кининов.

Региоиарные методы лечения ХБС /регионарная фармакотерапия, блокады, нейролизис/ наряду с достаточно высокой эффективностью имеют серьезные ограничения к широкому применению, особенно в домашних условиях, т.к. инвазивны, технически сложны, связаны с опасностью инфекционных и других осложнений, длительной катетеризации эпидурального, субарахноидального пространств, области нервов, нервных сплетений. Методические и клинические аспекты этих методов подробно изложены в специальных руководствах и в монографии М.Е. Исаковой и соавторов “Лечение болевого синдрома у онкологических больных” /М., Медицина, I994/.

Деструктивные нейрохирургические вмешательства на болевых путях при ХБС практически не применяются ввиду их сложности, опасности тяжелых осложнений, высокой летальности и сомнительного терапевтического эффекта. В зарубежных клиниках находят применение в основном термокоагуляция ганглия Гассера и чрезкожная хордотомия.

Разнообразные электростимуляционные методы аналгезии привлекают своей безопасностью и отсутствием токсичности, но имеют ограниченные возможности в длительной терапии ХБС у онкологических больных ввиду быстро развивающегося снижения их эффекта /толерантность/, тем не менее они могут быть использованы в качестве "этапного" самостоятельного средства или компонента аналгезии в сочетании с наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, пока сохраняется их эффект: от 1 недели до 1 месяца. Это позволяет снизить на данном этапе дозы медикаментозных средств обезболивания.

Психотерапевтические методы у онкологических больных имеют вспомогательное значение” хотя они могут способствовать улучшению тонуса, настроения, активности и даже уменьшению боли в результате снятия депрессии и страха.

Все рассмотренные методы лечения ХБС имеют ограничения к применению и недостатки и потому не являются основными.

Системная фармакотерапия ХБС признана в качестве основного метода комитетом экспертов ВОЗ, который разработал и рекомендовал в 1986 г. нак называемую трехступенчатую схему фармакотерапии. Суть рекомендаций ВОЗ состоит в неотложном начале противоболевой терапии при появлении первых признаков боли, не дожидаясь ее нарастания. Лечение нарастающего ХБС рекомендуется осуществлять по трехступенчатому принципу: 1. ненаркотические аналгетики + адъювантные средства, 2. малые опиаты типа кодеина + адъювантные средства, 3. сильные опиаты группы морфина + адъювантные средства. Адъювантные и симптоматические средства назначаются по показаниям. Очередные дозы аналгетиков должны вводиться не при возобновлении боли /не по потребности/, а предупреждать ее появление, то есть должны быть определены оптимальные дозы и интервалы между ними, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание. Дозы и интервалы между ними со временем приходится корригировать. С пациентом устанавливается постоянный контакт для контроля и коррекции терапии. Должны быть приняты меры по профилактике и устранению побочных эффектов аналгетиков путем назначения соответствующих средств /слабительные, противорвотные и др./. Соблюдение этих правил позволяет устранить или облегчить боль у 80-90% пациентов / по разным статистикам/.