312. Дистанционная лучевая терапия

Наружное облучение при раке щитовидной железы применяется редко и его эффективность остается спорной.

313. Супрессивная терапия левотироксином

313.1. Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами экзогенного левотироксина.

ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции этого гормона уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

313.2. Супрессивная гормонотерапия показана при папиллярном и макроинвазивном фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции. Для достижения эффекта левотироксин назначается в следующих дозах:

313.2.1. 2,5 -3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;

313.2.2. 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

В последующем начальная доза препарата титруется и корректируется для достижения целевых уровней супрессии ТТГ.

Эффективность супрессивной терапии оценивается по результатам радиойоддиагностики, сцинтиграфии тела с 131I, уровню тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной полости.

313.3. Контроль ТТГ и коррекция дозы тироксина:

Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5 - 5,0 mU/l. Исследование концентрации этого гормона должно осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки не реже 2 раз в год. Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки с учетом категорий риска прогрессирования заболевания (таблица 138).

Таблица 138

У пациентов с высоким риском рецидива заболевания при проведении супрессивной терапии показан целевой уровень ТТГ не выше 0,1 mU/l. При низком риске допустимы уровни 0,1-0,5 mU/l.

313.4. Долгосрочное наблюдение:

У пациентов с персистирующим заболеванием целевой уровень ТТГ не должен превышать 0,1 mU/l. Пациенты, клинически излеченные, но принадлежащие к группе высокого риска должны поддерживать супрессию ТТГ на уровне 0,1-0,5 mU/l в течение 10 лет.

Пациенты, клинически излеченные, и принадлежащие к группе низкого риска могут поддерживать нормальные уровни ТТГ 0,3-2,0 mU/l.

313.5. Побочные эффекты супрессивной терапии

Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.Более частым осложнением являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка, увеличение риска аритмий.

При возникновении указанных осложнений и невозможности компенсации медикаментозными средствами следует переходить на заместительную терапию.

313.6. Продолжительность супрессивной терапии тироксином

Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.

У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком рT4N0-1M0-1 супрессивная гормонотерапия должна проводиться пожизненно.

313.7. Перевод больных с супрессивной на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:

313.7.1. у пациентов из группы очень низкого и низкого риска развития рецидива заболевания;

313.7.2. при интратиреоидном папиллярном и фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было прогрессирования заболевания;

313.7.3. при солитарной микрокарциноме (рT1N0-1aM0) папиллярного и фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.