Лучевая терапия

Лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения большин­ства злокачественных опухолей у детей, и наиболее часто применяют дистан­ционную терапию рентгеновскими лучами высоких энергий.

гемобластозах, ЛХ (40-80%), саркомах костей и мягких тканей (55-60%), ней­робластомах (30-35%), нефробластомах (40-70%), ретинобластоме (65-70%). Получены убедительные данные, показывающие значимость применения ЛТ: после пред- или послеоперационного облучения больных нефробластомой III стадии частота рецидивов заболевания в брюшной полости снижается до 9% (без ЛТ составляет 34%), а частота операционных разрывов капсулы опу­холи снижается до 4% (без ЛТ составляет 33%); после профилактического об­лучения головного мозга у детей с острым лейкозом развитие нейролейкемии наблюдают значительно реже (4%) в отличие от детей, получавших только ле­карственное лечение (25%); не менее обнадеживающие результаты получены при органосохраняющем (химиолучевом) лечении больных ретинобластомой ранних стадий — 80% детей живут более пяти лет без признаков прогрессиро­вания. Приводят аналогичные данные относительно новообразований других локализаций (саркома Юинга, PMC и т. д.). В ряде случаев ЛТ применяют с сим­птоматической или паллиативной целью для снятия отягощающих состояние ребенка симптомов и уменьшения опухолевой массы.

При использовании ЛТ в лечении опухолей у детей и необходимостью па­раллельного или последовательного применения противоопухолевых лекар­ственных препаратов особое внимание придают поиску возможностей повы­шения селективности действия ионизирующего излучения, т. е. эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно поздних, приводящих к нарушению развития отдельных органов и тканей ребенка, инвалидизации и даже к смерти.

Радиочувствительность отдельных органов ребенка в зависи­мости от возраста. Действие ионизирующего излучения на ткани и органы обусловлено как апоптозом после облучения, так и утратой способности кле­ток к делению, зависящей от величины дозы облучения: чем выше доза, тем большее количество клеток погибает. Хорошо известно положение о том, что клетки тем более чувствительны, чем большая у них способность к размно­жению и чем у них менее определенно выражены их морфология и функция, т. е. чем менее они дифференцированы. В развитии организма ребенка однов­ременно происходят три процесса: рост — увеличение массы тела; собствен­но развитие — дифференцировка тканей и органов; формообразование, ко­торые идут параллельно друг другу с различной скоростью в разные периоды жизни. Радиочувствительность тканей ребенка в различные возрастные пе­риоды определяет активность пролиферации, дифференциации и оконча­тельного созревания клеток отдельных органов и тканей. В развивающемся

организме практически можно обнаружить две основные группы клеток: бы­стро размножающиеся недифференцированные (радиочувствительные) и дифференцированные, не способные к размножению. Колебания радиочув­ствительности наблюдают как в период внутриутробного развития, так и по­сле родов в зависимости от возраста и фазы роста и совершенствования от­дельных органов. При этом следует отметить, что для каждого возрастного периода характерен ряд сложных эндокринных, метаболических и других изменений, которые, в конечном счете, предопределяют радиочувствитель­ность организма.

Радиочувствительность опухолей у детей. Накопленный к настоя­щему времени клинический опыт привел к определенным представлениям о радиочувствительности опухолей различного морфологического строе­ния. К опухолям, которые могут иметь высокую радиочувствительность, от­несены: ЛХ, НХЛ, нефробластома, медуллобластома, эстезионейробластома. К опухолям с умеренной радиочуствительностью относят анапластическую астроцитому, недифференцированный рак носоглоточного типа, ретино­бластому, нейробластому, PMC и саркому Юинга, к низкой — остеосаркому, гепатобластому, глиому, краниофарингеому. В целом, большинство опухо­лей у детей радиочувствительны. Даже опухоли, отнесенные в группу уме­ренно радиочувствительных, более радиокурабельны, чем новообразования этой категории у взрослых. Излечимость опухоли, помимо ее морфологиче­ского строения и объема, зависит и от радиочувствительности прилежащих к ней нормальных органов и тканей, которая у большинства детей высокая и во многом определена возрастом ребенка. Этот фактор должен привлекать пристальное внимание при планировании рациональной дозы, подводимой к патологическому очагу. При этом необходимо учитывать цель лучевого ле­чения — симптоматическое, пред- и/или послеоперационное или самостоя­тельное, без оперативного вмешательства. Следует помнить, что некоторые ткани и органы ребенка обладают выраженной способностью к восстановле­нию после субклинического повреждения, что делает возможным, при необ­ходимости, проведение повторных курсов облучения. Так, значительные воз­можности регенерации, присущие ЦНС, позволяют облучать те же области головного и спинного мозга при рецидиве заболевания.

Проблема выбора величины дозы еще более усложнена ввиду того, что ЛТ в детской онкологии в большинстве случаев сочетают с противоопухолевы­ми лекарственными препаратами, часть из которых усиливает повреждаю­щее действие ЛТ как на нормальные, так и на опухолевые ткани: адриамицин, дактиномицин, блеомицин, метотрексат и др. Продолжаются исследования по уменьшению повреждающего действия облучения на нормальные ткани

при химиолучевом лечении без уменьшения лечебного эффекта (ЛХ, нефро- бластома и др.). Однако у больных саркомой Юинга, где ЛТ является основным методом, направленным на эрадикацию первичной опухоли, уменьшение дозы с 50-60 до 40-45 Гр привело к снижению частоты и тяжести лучевых реакций, но отрицательно сказалось на эффективности лечения: число пол­ных регрессий снизилось с 90-95 до 33-70%. Несмотря на возможность не­которого снижения лечебного эффекта, многие исследователи считают це­лесообразным уменьшение величины дозы излучения, особенно на легкие и сердце при химиолучевом лечении опухолей грудной клетки, так как их по­вреждение несет опасность смертельных осложнений.

Перспективными направлениями снижения токсичности лучевого лече­ния и повышения эффективности являются гиперфракционирование, кон­формное облучение, брахитерапия, использование протонов, различных ионов и радионуклидов. При гиперфракционировании — подведении не­скольких небольших (менее 2 Гр) фракций в день — суммарную очаговую дозу (СОД) можно увеличить, и тем самым повысить частоту эффективности лучевого лечения без возрастания риска поздних повреждений в нормаль­ных тканях. При дистанционном облучении в дозах, принятых в практике, количество погибших клеток в опухоли и тканях с быстро делящимися клет­ками находится в линейной зависимости от дозы излучения («-компонент), а в тканях с медленно пролиферирующими клетками практически пропорци­онален квадрату дозы ф-компонент эффекта). Важным является то, что при фракционированном облучении опухоли небольшими фракциями измене­ния в тканях с медленно реагирующими клетками будут минимальными, в окружающих нормальных тканях допустимыми, а в опухоли — максималь­ными.

Наиболее существенные изменения произошли после применения скани­рующих методов исследования: PKT и магнитного резонанса для подготовки и планирования облучения; многолепестковых коллиматоров линейных уско­рителей и фиксирующих иммобилизационных приспособлений — при про­ведении сеансов ЛТ. Это позволило получить более точную информацию о локализации опухоли и критических органов, провести трехмерную рекон­струкцию и точный расчет дозы и истинно трехмерное планирование с опти­мальным распределением максимальной дозы облучения в пораженных орга­нах и тканях и минимальной в окружающих нормальных, тем самым повысить уровень конформности облучения, вплоть до интенсивного модулированно­

го облучения (IMRT) и стереотаксического. Активно изучаются возможности использования методики расширенного пика Брегга при протонной и кар- бонной терапии некоторых опухолей у детей (саркомы Юинга, медуллобла­стомы, ретинобластомы, PMC и др.), особенно при их близком расположении к критическим органам и тканям. Так, применение протонной терапии при краниоспинальном облучении полностью исключает попадание в зону облу­чения легких и кишечника, на которые при терапии фотонным пучком подво­дится до 60% дозы. В табл. 5.1 представлены средние очаговые разовые и сум­марные дозы ЛТ при наиболее часто встречающихся опухолях у детей.

Таблица 5.1. Дозы излучения, применяемые для лечения злокачественныхопухолей у детей

Физические проблемы лучевой терапии в детском возрасте.

ков. Следует учитывать, что при формировании дозных полей с использова­нием защитных и формирующих блоков доза в поле облучения изменяется, так как нарушается вклад прямопрошедшего и рассеянного излучений.

Реализация программ облучения и контроль за их воспроизво­димостью. При дистанционном облучении детей, больных злокачествен­ными опухолями, важное значение приобретает укладка их на аппарате. Она должна быть тщательной, аккуратной и легко воспроизводимой. Наиболее удобно во время сеанса облучения положение на спине. Аппарат должен быть снабжен приспособлениями для иммобилизации больного, которую можно осуществлять с помощью специальных приспособлений, фиксиру­ющих положение больного (маски, подголовники, ремни и др.). Кроме того, используют специальные пластмассовые матрасы, с помощью которых мож­но формировать положение для каждого ребенка. Для беспокойных и ма­леньких детей в процессе топометрической подготовки и проведения курса ЛТ приходится прибегать к использованию медикаментозного либо есте­ственного физиологического сна. Схемы обеспечения лекарственного сна могут быть многообразными, но при их разработке следует стремиться к созданию надежной нейролепсии. Принципиально важно, чтобы использу­емые препараты не вызывали серьезного нарушения жизненных функций, они должны обладать минимальной токсичностью, потому что курс лече­ния длится в среднем около месяца. C целью устранения резистентности к препаратам, которая может возникать при их длительном применении, необходимо проводить периодическую их смену. Подбор дозы лекарств в большинстве случаев должен быть осуществлен индивидуально исходя из минимальной дозы с последующей коррекцией через один-два сеанса сна в зависимости от полученного эффекта. При проведении предлучевой под­готовки и лучевого лечения необходимо постоянное чуткое и вниматель­ное отношение к ребенку со стороны всего медицинского персонала. Пе­ред тем или иным обследованием маленьких больных следует успокоить, снизить их двигательную активность. Для детей старшего возраста целесо­образна психологическая подготовка и проведение своеобразных репети­ций обследования и облучения. В случаях недостаточной иммобилизации ребенка ошибки в укладке приводят к увеличению дозы на критические ор­ганы и ткани от 20 до 60%. Правильное использование имеющегося арсена­ла средств предлучевой подготовки, компьютерного планирования дозно- го распределения, иммобилизации детей и контроля за сеансами облучения позволяют гарантировать качество лучевого лечения.

Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей. Ран­ние и поздние эффекты лучевого лечения всегда ограничены облучаемой об­ластью тела. Единственным исключением из этого правила является наличие у части детей ощущения утомленности и усталости, которое возникает спу­стя несколько недель после курса лечения и может длиться до нескольких ме­сяцев. Степень лучевых повреждений отдельных развивающихся органов на- 'ходится в прямой зависимости от дозы облучения и в обратной от возраста,

поэтому важное значение при планировании лучевого лечения детей прио­бретает оценка анатомо-физиологических особенностей развития детского организма в различные периоды жизни. Большинство органов и тканей наи­более интенсивно растут в течение первого года жизни и часть из них — до трех лет. C четырех до десяти лет темпы роста большинства органов и орга­низма ребенка в целом замедляются, и некоторые органы заканчивают период дифференциации. Вновь скорость роста ребенка увеличивается во время его полового созревания. Кроме поправок на возраст, при определении дозы из­лучения для лечения детей со злокачественными новообразованиями необхо­димо учитывать, что отдельные ткани, попадающие в зону облучения, созре­вают в разные периоды их жизни. Наиболее выраженные нарушения развития тех или иных органов происходят в случаях облучения их в период активно­го роста, и на первое место выступает так называемый отсроченный эффект. В отличие от отдаленного действия излучений, развивающегося через значи­тельный промежуток времени (например, катаракта), отсроченный возника­ет немедленно и проявляется постепенно по мере роста ребенка (например, укорочение конечностей, недоразвитие челюстей, зубов, мышц и др). Ранние лучевые реакции у детей, в основном, быстро проходящие, возникают обыч­но в процессе облучения или спустя 1-3 нед. после его окончания, затраги­вают преимущественно кожу, слизистые оболочки и систему кроветворения. Основная потеря клеток при облучении происходит вследствие утраты ре­продуктивной способности клеток и нарушения процесса замещения погиб­ших клеток клетками-предшественниками или стволовыми клетками, выжив­шими после облучения или мигрировавшими в нее из необлученных тканей. Вследствие этого наиболее ранние изменения наблюдают в тканях с почти нормальным процессом клеточного обновления (эпителии кожи, слизистой кишечника, клетках костного мозга), хотя при фракционированном облуче­нии дозами 2 Гр этот процесс длится несколько недель. Скорость процессов восстановления после ранних изменений зависит от степени уменьшения ко­личества стволовых клеток, и если число выживших стволовых клеток незна­чительно, то дефекты эпителия сохраняются длительное время, что приводит к образованию хронических язв. Так как тяжесть изменений зависит от СОД и длительности курса ЛТ, лечебные дозы подбирают таким образом, чтобы до­биться практически полного восстановления нормальных тканей.

Поздние лучевые изменения происходят в основном в органах и тканях, клетки которых характеризуются медленной пролиферацией (почках, пече­ни, легких, сердце, нервных клетках), но также и в быстро реагирующих тка­нях (коже, слизистых и др.) при длительном хроническом течении процессов восстановления. Считают, что ведущую роль в развитии поздних изменений играет СОД, а также доза за фракцию. Акцент сделан на рассмотрении отда­ленных и отсроченных радиационных повреждений, зачастую проявляю­щихся в виде косметических и функциональных дефектов.

Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка. Ранние изме­нения проявляются в виде эритемы, напоминающей солнечный ожог и по­

являющейся на 2-3-й нед. облучения. Может сопровождаться жжением, бо­лезненностью и зудом. Постоянная эритема кожных покровов у ребенка при конвенциальном облучении возникает при дозе 30 Гр. При возрастании дозы до 35-40 Гр выявляют десквамацию кожи, вначале как сухость и слущива­ние эпидермиса, в последующем — при 45-50 Гр и более — отмечают мокну­тие с обнажением дермы. После завершения курса ЛТ кожа заживает, ос тается остаточная пигментация, которая бледнеет в течение 3-6 мес. Лишь в случае угнетения процессов заживления происходит изъязвление кожи. Поздние из­менения возникают через месяцы или годы после облучения и выражаются в виде появлении атрофии, фиброза, в том числе и подкожно-жировой клет­чатки, телеангиэктазий.

Слизистые оболочки. Покраснение (эритема) как проявление ранней реакции слизистых оболочек полости рта появляется на 2-3-й нед. (при дозе 20-30 Гр), которое после возникновения сливного эпителиита может приве­сти к язве на 4-6-й нед. Заживление язв обычно наступает в течение месяца после курса ЛТ. В связи с высокой возможностью попадания в поле облучения слюнных желез вероятно возникновение сухости во рту. Ранние реакции со стороны слизистых ЖКТ проявляются в виде мукозита (эзофагита, энтерита, колита и др.) через 1-4 нед. от начала облучения соответствующих отделов ЖКТ. При попадании в объем облучения желудка и тонкой кишки возмож­но присоединение тошноты и рвоты, толстого кишечника — диареи, прямой кишки -- тенезмов и выделения слизи, а при изъязвлении отделов ЖКТ — и кровотечения. К поздним осложнениям со стороны слизистых оболочек от­носят изъязвление, фиброз, кишечную непроходимость и некроз.

Костная ткань. Патологические переломы вследствие облучения костей очень редки в детском возрасте в отличие от взрослых. Более специфичным осложнением лучевого лечения являются замедление роста и неправильное развитие кости, деформации кости, соскальзывание головок плечевых и бе­дренных костей, вызванные их ишемическим некрозом. Одним из этиологиче­ских факторов бывает недостаточность гормона роста вследствие облучения головного мозга при остром лейкозе и опухолях ЦНС в раннем возрасте — до 5 лет — либо тотальном облучении тела с пересадкой костного мозга. При этом выраженными ингибирующими факторами являются кортикостероиды, ме­тотрексат и хроническая болезнь «трансплантант против хозяина».

Установлено, что для кости, рост которой полностью прекращен, толеран­тность к облучению довольно высока (65-65 Гр обычного фракционирова­ния). Но даже небольшие дозы излучений высоких энергий, подведенные к растущей кости, порядка 1,3 Гр, могут вызвать подавление ее роста. При из­учении степени изменения роста у детей в стоячем и сидячем положениях в разные сроки после облучения и сравнении полученных данных с результа­тами у детей без облучения отмечено, что уменьшение роста в сидячем поло­жении зависело от величины дозы, подведенной к грудному отделу позвоноч­ника, и от возраста, в котором произошло облучение. Максимальная задержка отмечена у детей, чьи кости во время облучения находились в периоде своего

максимального развития, т. е. в возрасте до 4-х лет. 1 !оказано, что наибольшую опасность несет ионизирующее излучение (дозы 20 Гр за 15 дней) для ростко­вых зон скелета ребенка, и изменения выражаются деформацией и гипопла­зией костей. Деформации в виде искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) встречаются у 23-70% детей после ЛТ в дозах 15 Гр. Это обусловле­но нарушением роста облученных мышц и тел позвонков. После облучения тазовой области, из-за недоразвития костей, нередко у повзрослевших боль­ных наблюдаю т хромоту, особенно при дозах на тазобедренный сустав свы­ше 20 Гр. Доза более 30 Гр приводит к торможению роста костей у большин­ства больных, при этом максимальный эффект выявляют у детей, которые облучались в возрасте до 3-х лет.

Головной и спинной мозг. Острые реакции на облучение головного мозга обусловлены в основном развитием отека тканей этого органа. Они об­ычно носят проходящий характер и не оказывают влияния на последующую жизнь ребенка. Отдельные поздние изменения могут привести к серьезным осложнениям, вплоть до некроза тканей мозга, который может возникнуть в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облуче­ния. В основе этого осложнения, которое встречается у 1 % детей в возрасте до 3-х лет при облучении всего головного мозга в дозах свыше 20 Гр, лежит повреждение и гибель микрососудов с последующим развитием микрообыз­вествлений и выявляется клинически слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция. Терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей, т. е. до завершения миелинизации и полного развития мозга, может привести к недоразвитию мозга и его дисфункции. При облуче­нии нормальных тканей, прилежащих к опухоли, не наблюдалось серьезных повреждений мозговой ткани при дозах: 30 Гр у детей до 2-х лет; 37,5 Гр — воз­расте от 2 до 5 лет; 45 Гр — от 5 до 12 лет и 50 Гр — у детей старше 12 лет. Позд­няя лучевая реакция проявляется в виде сонливости, вызвана симптомами демиелинизации и развивается через 2-6 мес. после облучения. Развитие не­крозов с необратимыми неврологическими нарушениями отмечается крайне редко в сроки через 1-2 года после подведения СОД свыше 50 Гр.

Лучевые реакции со стороны спинного мозга (синдром Лермитта) обуслов­лены проходящей демиелинизацией и характеризуются парестезией, вызы­вающей напряжение позвоночника, и чаще всего эти изменения купируются без лечения и каких-либо последствий в течение нескольких недель. Лучевые повреждения спинного мозга обычно проявляются через несколько недель или лет после окончания облучения. При облучении 20 см спинного мозга допустима доза 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день, 5 раз в неделю; при мень­ших объемах — 45 Гр, по 8 Гр за неделю. Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций, зависит от длины облучаемой части спинно­го мозга и практически не зависит от общей продолжительности облучения.

Сердце. Лучевые повреждения сердца развиваются через несколько ме­сяцев или даже лет после окончания лучевого лечения детей. Наиболее ча­сто повреждается пристеночный слой перикарда с его утолщением. Пери-

кардит развивается через 6-24 мес. после облучения, а через 2 года возможно развитие кардиомиопатии и нарушения проводимости. У детей после облу­чения сердца в дозе 30 Гр при обычном фракционировании уже возникает опасность повреждения перикарда и даже развития микроинфарктов. Веро­ятность появления этих осложнений возрастает при облучении всего сердца или даже 60% его объема дозой 40-44 Гр за 4 нед. Если одновременно с облу­чением применяют противоопухолевые кардиотоксичные препараты, луче­вая толерантность для сердца заметно уменьшается. Рекомендуется для про­филактики осложнений со стороны сердца закрывать сердечную зону (левую половину или большую ее часть) свинцовыми блоками после подведения дозы 20 Гр.

Легкие. Пульмонит — первая и основная реакция легочной ткани на ее об­лучение. Тяжесть проявления и ее исход зависят от величины и схемы фрак­ционирования дозы, объема облученной легочной ткани и возраста ребенка, при котором это произошло. В возрасте до 4 лет облучение всего легкого до­пустимо в дозе 12-15 Гр по 1,5 Гр ежедневно, 5 раз в неделю или 12 Гр за 10 се­ансов в течение 2 нед. У детей более старшего возраста радиотолерантность легочной ткани приближается к устойчивости взрослого человека. Облуче­ние 75% легкого в дозе 20 Гр при обычном фракционировании может приве­сти к развитию пульмонита у 20% больных. Основные проявления пульмо- нита — кашель и диспноэ, при рентгенологическом исследовании грудной клетки — обратимые изменения. Развитие необратимого фиброза возможно при превышении толерантных доз в сроки 6-12 мес. после ЛТ. Необходимо помнить, что при комбинированном лечении назначение таких препаратов, как дактиномицин, блеомицин приводит к усилению повреждающего дейст­вия ионизирующего излучения на легочную ткань.

Почки. Толерантность почечной ткани к воздействию излучений наи­меньшая у ребенка до 2 лет, затем она приближается к толерантности взро­слого человека. Ранней лучевой реакции для почек нет, так как почки харак­теризуются значительным функциональным резервом. Показано, что дозы свыше 20-25 Гр при обычном фракционировании несут повышенный риск стойкого нарушения почечной функции, и поздние повреждения проявля­ются в виде гипертонии, альбуминурии, функциональной недостаточности почек, лучевая реакция в виде лучевой нефропатии может развиться через не­сколько лет после облучения. Считают, что доза 12-14 Гр на всю почку, подве­денная обычным фракционированием, является переносимой без каких-ли­бо функциональных нарушений.

Другие органы. Из других органов и тканей следует отметить недораз­витие молочных желез у девочек, наблюдаемое при дозе 10 Гр, при облуче­нии их в период полового созревания, торможение роста хрящевой ткани при 10-30 Гр, недоразвитие (атрофия) мышц при 20-40 Гр. Сложной остается проблема возможных генетических эффектов, вызванных действием иони­зирующего излучения на гонады, которые могут проявиться не у детей лечив­шихся больных, а у будущих поколений. Известно, что однократная погло-

щепная доза 0,15 Гр может вызывать у взрослого мужчины резкое сокращение количества спермы, а ее увеличение до 12-15 Гр — полную стерильность. Та­ким образом, можно отметить очень высокую радиочувствительность гонад­ных клеток, которая еще выше, особенно в первые годы жизни ребенка.

Канцерогенез. Высока опасность возникновения нового опухолево­го процесса у детей, перенесших комплексное лечение: к 20-летнему возра­сту риск повторного возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей достигает 12%. При этом у детей младшего возраста опасность раз­вития второй опухоли после ранее проведенного лечения выше, чем у стар­ших детей. Отмечено, что развитие новых опухолей большей частью про­исходит в облученных тканях. Повреждение ДНК, вызываемое ЛТ в детском возрасте, может привести к возникновению второй опухоли через 5-8 лет (острый лейкоз) и даже более 10-30 лет (рак щитовидной и молочной же­лез, остеосаркомы, хондросаркомы и др.). Различные факторы влияют на развитие второй опухоли, включая предрасположенность, дозу облучения, облучаемые органы и ткани, пол и возраст ребенка. Так, в щитовидной же­лезе возникновение второй опухоли обусловлено высокой чувствительно­стью к низким дозам ионизирующего излучения, а ткани молочных желез у девочек восприимчивы к облучению. У больных с двусторонней семейной ретинобластомой высок риск развития второй опухоли — остеосаркомы и в 70% случаев в области облучения. Индуцирование рака — редкое, но серьез­ное последствие облучения с длительным латентным периодом. Считают, что из-за внедрения в клиническую практику мегавольтных источников излуче­ния и новых локальных методов облучения число индуцированных опухо­лей уменьшится, так как они чаще всего развиваются в зонах с низкими значе­ниями доз (вплоть до нескольких Гр) и в областях с высокими значениями доз рассеянного излучения. Другим подходом является сокращение общей часто­ты использования и суммарных доз ЛТ вплоть до отказа от нее при первич­ном лечении детей с ранними стадиями некоторых злокачественных опухо­лей (ретинобластома, PMC, нефробластома, ЛX и др).