310. Лечение

Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином, а также дистанционной гамма- терапии по индивидуальным показаниям.

В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

301.1. Хирургическое лечение

310.1.1. Показанием к хирургическому лечению следует считать морфологически верифицированный рак или обоснованное подозрение к этому заболеванию, полученное пункционной биопсией узла в щитовидной железе или пункционной (эксцизионной) биопсией увеличенного шейного лимфатического узла. Основанием для операции следует также считать определяемые при ультрасонографии узловые новообразования гетерогенной структуры с неровными контурами и кальцинатами.

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в закрытом фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов. Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

310.1.2. Объем операции определяется степенью распространения опухоли, её морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, плохо дифференцированном, анапластическом и плоскоклеточном раке всегда показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

У пациентов папиллярным и макроинвазивном фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0-1M0-1 должна производиться экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме T1aN0M0 с размером опухоли менее 5 мм, а также в случаях минимально инвазивного фолликулярного рака допустимо выполнение гемитиреоидэктомии.

Субтотальная резекция щитовидной железы считается функционально мало оправданной.

За исключением случаев микроинвазивного фолликулярного рака центральную шейную лимфодиссекцию (уровень VI) следует выполнять у всех пациентов вне зависимости от размеров первичного очага, гистологической структуры опухоли и состояния лимфатических узлов шеи по результатам дооперационной ультрасонографии.

310.1.3. Двусторонняя селективная лимфодиссекция (уровни II, III и IV) показана у больных папиллярным раком щитовидной железы с размером опухоли 5 и более миллиметров в наибольшем измерении, а также при медуллярном и плохо дифференцированном раке с распространением T1-3N0-1bM0.

310.1.4. Радикальная или радикальная модифицированная лимфодиссекция (уровни I-VI) выполняется у пациентов с множественным метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов шеи и при вовлечении в опухолевый процесс мышц шеи и внутренней яремной вены.

310.1.5. Медиастинальную лимфодиссекцию следует выполнять у пациентов с регионарными метастазами (N1b) медуллярного, плохо дифференцированного или анапластического рака. Методика предполагает вертикальную стернотомию до уровня середины тела грудины, мобилизацию, удаление или частичную резекцию тимуса. Иссекается клетчатка переднего средостения, расположенная позади вилочковой железы на перикарде, вдоль плечеголовных сосудов, позади верхней полой вены. Удалению подлежат верхние паратрахеальные, верхние медиастинальные, трахеобронхиальные и подаортальные лимфатические узлы.

310.1.6. Оперативные вмешательства при раке щитовидной железы (таблица 134).

Таблица 134

На щитовидной железе

На лимфатических узлах

· Тотальная тиреоидэктомия

· Гемитиреоидэктомия

· Радикальная лимфодиссекция (уровни I-VI)

· Модифицированная радикальная лимфодиссекция (уровни I-VI)

· Селективные диссекции:

§ Верхняя (уровни I-III)

§ Латеральная (II-IV)

§ Задняя латеральная (V)