1.3-стадирование и выживаемость

Основой для оценки местной распространенности опухолей прямой кишки служит критерий «Т» классификации злокачественных опухолей TNM (Edge S., 2010). Согласно этой классификации выделяют следующие стадии местной распространенности колоректального рака:

• T_is (опухоль in situ) - опухоль в пределах слизистой оболочки, не распространяется за ее базальную мембрану;

• T1 - опухоль прорастает мышечный слой слизистой оболочки (muscularis mucosae) и распространяется в подслизистый слой;

• T2 - опухоль прорастает подслизистый слой и распространяется в мышечную оболочку;

• T3 - опухоль прорастает мышечную оболочку и выходит за пределы стенки прямой кишки в мезоректальную клетчатку (в забрюшинных отделах) или субсерозную оболочку (в перитонизированной части);

• T4a - опухоль прорастает висцеральную брюшину;

• T4b - инвазия в другие тазовые органы.

Следует подчеркнуть, что в TNM-классификации по единым критериям стадируются опухоли ободочной и прямой кишки. Также немаловажным фактом является отсутствие среди критериев стадирования таких важных для планирования лечения факторов как глубина инвазии опухоли в мезоректальную клетчатку, вовлечение в опухолевый процесс мезоректальной фасции и наличие внекишечной лимфовенозной опухолевой инвазии.

Помимо TNM-классификации, для стадирования колоректального рака определяется модифицированная классификация по Duke (1953), в соответствии с которой выделяют четыре стадии (A-D):

A. (T1N0M0): опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя кишечной стенки;

B. (T2-3N0M0): опухоль с выходом в параректальную клетчатку;

C. (T2-3N1-2M0): лимфогенные метастазы;

D. (M1): отдаленные метастазы.

В России также находит применение классификация, разработанная в РОНЦ РАМН В.И. Кнышем и Ю.М. Тимофеевым в 1997 году. Она предусматривает четыре стадии злокачественного процесса с детализацией II-IV стадий (Кныш

В.И., 1997):

• I стадия - подвижная опухоль или язва до 2 см, поражающая слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки; регионарных метастазов нет;

• II стадия - опухоль или язва диаметром до 5 см, занимающая менее половины окружности и не выходящая за пределы стенки кишки (мышечного слоя):

■ Па-стадия - без регионарных метастазов,

■ Пб-стадия - с регионарными метастазами;

• III стадия - опухоль или язва диаметром более 5 см, занимающая более половины окружности, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки:

■ Ша-стадия - без регионарных метастазов,

■ Шб-стадия - с регионарными метастазами;

• IV стадия - большая неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани:

■ ^а-стадия - без отдаленных метастазов,

■ ^б-стадия - с отдаленными метастазами.

В соответствии с TNM классификацией местное стадирование рака анального канала осуществляется по иным критериям, главным из которых является размер опухоли:

• T_is (опухоль in situ) - опухоль в пределах слизистой оболочки, не распространяется за ее базальную мембрану;

• Tl - опухоль прорастает за пределы слизистой оболочки, имеет размер не более 2 см;

• T2 - опухоль прорастает за пределы слизистой оболочки, имеет размер более 2 см, но менее 5 см;

• T3 - размер опухоли превышает 5 см;

• T4 - опухоль прорастает в соседние органы - влагалище, уретру, мочевой пузырь.

В среднем 5-летняя выживаемость у больных раком прямой кишки составляет 50% (Бутенко А.В., Разбирин В.Н., 2011). На А-стадии процесса по Duke этот показатель по разным данным достигает 81-85%, на В-стадии 64-78%, при С-стадии 27-33% и при D-стадии всего 5-14% (Markowitz, A.J., 1999; Мельников О.Р., Мацко Д.Е., Яицкий А.Н. и др., 2008).

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз при раке прямой кишки, является глубина прорастания стенки кишки опухолью. Зависимость 5-летней выживаемости от глубины инвазии новообразования признается многими исследователями (Uen Y.H., Lin S.R., Wu D.C., 2007; Pacelli F., Tortorelli A.P., Rosa F. et al., 2010), хотя отдельные авторы не придают ей важного прогностического значения (Bamba Y., Itabashi M., Kameoka S., 2012). По данным Beck D., (2011) выживаемость более пяти лет была отмечена у 94,5% пациентов при инфильтрации опухолью только слизистой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки, тогда как при вовлечении параректальной клетчатки этот показатель снижался почти вдвое (49,1%) (Beck D., 2011).

Еще больше, чем глубина инвазии, на отдаленные результаты лечения рака прямой кишки влияет метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (Touzios J., Ludwig K.A., 2008; Cui C., Cai H., Liu L. et al., 2011). Причем Touzios J. и Ludwig K.A. (2008) отмечают отсутствие корреляции между глубиной инвазии и метастатическим поражением лимфатических узлов, в то время как Cui

C. et al. (2011 ) установили, что при прорастании слизистой оболочки и подслизистой основы метастатическое поражение лимфатических узлов имело место у 10,9%, а при выходе опухоли за пределы кишечной стенки - у 58,3% больных. Chandrasinghe P.C. et al. (2013) также отмечают четкую корреляцию между инфильтрацией околокишечной клетчатки и метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

1.4