ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в совершенствовании диагностики и лечения злокачественных новообразований толстой кишки.

Современной концепцией лечения рака прямой кишки является комплексный или мультидисциплинарный подход, включающий хирургический, лучевой и лекарственный методы. Основным, в значительной мере определяющим эффективность лечения в целом, является хирургический метод. Традиционная методика «слепого» (без прямого визуального контроля) выделения прямой кишки (СВПК) с опухолью без применения инструментов для острой диссекции тканей, к сожалению, до сих пор остается в арсенале многих оперирующих хирургов. Она в 30-60% случаев в раннем послеоперационном периоде сопровождается дисфункцией мочевых путей и половыми расстройствами, а в отдаленном периоде местные рецидивы развиваются в 2,5-40% наблюдений, пятилетняя выживаемость достигает 40-50% [1, 15, 34, 43, 157, 191, 234, 259, 311, 347].

Считается, что одним из факторов, улучшающим отдаленные онкологические результаты, является лучевая терапия, которая снижает частоту местного ре- цидивирования [20, 22, 49, 112, 190, 318, 360]. Но существуют и осложнения, обусловленные токсичностью метода. Лучевая терапия более чем в 1,5 раза увеличивает частоту нагноений послеоперационных ран, повышает летальность, приводит к развитию половых дисфункций как у мужчин так и у женщин, становится причиной развития функциональных расстройств со стороны органов желудочно - кишечного тракта. Практически каждый второй из получавших лучевую терапию страдает инконтиненцией, в 1,5 раза чаще развивается дисфункция мочевых путей [141, 271, 286, 232, 233, 316]. Более того, у значительной части больных лучевая терапия не оказывает влияния на частоту местного рецидивирования и выживаемость. В связи с этим появился ряд работ, в которых ставится под сомнение необходимость проведения лучевой терапии как стандарта лечения рака прямой кишки [232, 233, 348].

Таким образом, совершенствование техники оперативного вмешательства, обоснованное применение лучевой терапии, профилактика гнойно-септических послеоперационных осложнений и несостоятельности колоректальных анастомозов позволят улучшить непосредственные и отдаленные онкологические результаты лечения больных раком прямой кишки. Решение этих задач определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования. Значительный объем клинического материала, накопленного в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края за последние десять лет, позволяет дать объективную оценку ближайшим и отдаленным результатам применения различных видов хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения больных среднеампулярным и нижнеампулярным раком прямой кишки за счет применения тотальной мезоректумэк- томии в сочетании с предложенными тактико-техническими приемами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку частоты сфинктерсохраняющих операций, интра- и послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности при применении ТМЭ и традиционного способа СВПК.

2. Определить роль ТМЭ, СВПК и предоперационной лучевой терапии среди факторов риска развития гнойно-септических осложнений послеоперационных ран, несостоятельности анастомозов, местного рецидивирования и отдаленного метастазирования.

3. Провести сравнительную оценку 5-летней общей, безрецидивной, канцерспецифической выживаемости и вероятности развития местного рецидива при использовании ТМЭ и традиционного способа СВПК в комбинации с предоперационной лучевой терапией и без применения облучения.

4. Оценить влияние гнойно-септических осложнений лапаротомных и промежностных ран, несостоятельности колоректальных анастомозов на 5-летнюю общую, безрецидивную, канцерспецифическую выживаемость и вероятность развития местного рецидива.

5. Оценить значение применения предложенного нами способа проточнокомпрессионного дренирования в плане снижения частоты развития гнойно - септических осложнений лапаротомных и промежностных ран после операций с применением ТМЭ у больных со средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки.

6. Выяснить роль предложенной нами программы ЭВМ по индивидуальному прогнозированию несостоятельности колоректальных анастомозов после сфинктерсохраняющих операций с применением ТМЭ в снижении частоты развития этого осложнения.

7. Оценить эффективность применения предложенного нами набора тазовых ретракторов для выполнения ТМЭ в плане снижения частоты развития дисфункции мочевых путей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Расширены представления о преимуществах ТМЭ перед традиционным СВПК у больных резектабельным раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, заключающихся в снижении частоты нагноения лапаротомных ран и уменьшении послеоперационной летальности.

2.

3. Установлено, что предоперационная лучевая терапия, независимо от применяемого способа выделения прямой кишки, не влияет на вероятность развития местного рецидива, общую, безрецидивную и канцерспецифическую выживаемость.

4. Разработан новый способ проточно-компрессионного дренирования, позволяющий снизить частоту нагноения послеоперационных ран у больных после операций по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки.

5. Создана новая программа для ЭВМ индивидуального прогнозирования несостоятельности колоректальных анастомозов после сфинктерсохраняющих операций с применением ТМЭ, позволяющая достоверно снизить частоту этого осложнения.

6. Созданы новые тазовые ретракторы для выполнения ТМЭ, повышающие эффективность этой техники выделения прямой кишки за счет снижения частоты развития дисфункций мочевых путей.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение у больных резектабельным раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки ТМЭ в сочетании использованием предложенных нами тазовых ретракторов, программы для ЭВМ по индивидуальному прогнозированию развития несостоятельности анастомозов, что обеспечивает возможность выполнения сфинктерсохраняющих операций у большинства пациентов, снижение частоты дисфункций мочевых путей, нагноений послеоперационных ран, уменьшения послеоперационной летальности и вероятности развития местного рецидива, увеличения 5-летней выживаемости.

2. Полученные результаты исследования продемонстрировали, что нагноение лапаротомных ран после операций по поводу резектабельного средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки снижает общую и канцерспецифическую выживаемость. Проведение профилактики нагноений послеоперационных ран с помощью предложенного нами проточно-компрессионного дренирования необходимо применять как способ улучшения отдаленных онкологических результатов.

3. Результаты исследования доказали, что предоперационная лучевая терапия независимо от способа выделения прямой кишки не снижает частоту местных рецидивов и не приводит к увеличению выживаемости, но повышает частоту нагноений послеоперационных ран и дисфункций мочевых путей. Эти результаты необходимо считать предпосылкой к проведению исследований, направленных на определение объективных показаний для проведения комбинированного и хирургического лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ТМЭ в сочетании с использованием предложенных тазовых ретракторов, проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран и программы для ЭВМ индивидуального прогнозирования несостоятельности колоректальных анастомозов — это способ выделения прямой кишки, позволяющий у больных ре- зектабельным раком средне- и нижнеампулярного отделов увеличить частоту выполнения сфинктерсохраняющих операций, уменьшить продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери, снизить частоту нагноения лапа- ротомных ран, несостоятельности колоректальных анастомозов, дисфункций мочевых путей, уменьшить послеоперационную летальность, снизить вероятность развития местного рецидива и увеличить 5-летнюю выживаемость.

2. Дополнение ТМЭ предоперационной лучевой терапией у больных ре- зектабельным средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки I-III стадии не приводит к снижению вероятности развития местного рецидива и увеличению общей, безрецидивной и канцерспецифической выживаемости, но повышает частоту нагноения послеоперационных ран и дисфункций мочевых путей.

3. Нагноение лапаротомных ран у больных резектабельным раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки снижает общую и канцерспецифическую выживаемость. Нагноение послеоперационных промежностных ран повышает вероятность развития местного рецидива и снижает канцерспецифическую выживаемость. Применение разработанного нами проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран, уменьшая частоту развития этого осложнения, обеспечивает снижение частоты местного рецидивирования и отдаленного метастазирования.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам исследования опубликовано 57 работ, включая 15 статей в 10 ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 3 Патента на изобретение, 1 Патент на полезную модель и 1 Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Основные разделы диссертации доложены и обсуждены в виде 11 устных и 5 постерных докладов на всероссийских (3), региональных (1) и международных конференциях (12): II Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 20.11.2009; Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, Россия, 24-28.11.2010; конференции Российского общество хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, Краснодарский край, Россия, 01-03.11.2011; V Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 23-24.06.2011; Фальк симпозиуме 182 «Carcinogenesis, prevention and treatment of colorectal cancer - state-of-the-art 2012»,

Мюнхен, Германия, 10-11.02.2012; I Международной конференции Краснодарского регионального отделения «Российская Школа Колоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Краснодар, Краснодарский край, Россия, 25.11.2012; II съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов», Геленджик, Краснодарский край, Россия, 30.11.-02.12.2012; I Международной конференции Рязанского регионального отделения «Российская Школа Колоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Рязань, Россия, 20.03.2013; VII Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 30-31.05.2013; VII Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 30-31.05.2013; V Международном Мастер-классе по колоректальной хирургии, Панчево, Сербия, 12-13.06.2013; краевой научно-практической конференции, посвященной 90- летию кафедры факультетской хирургии КубГМУ «Актуальные проблемы хирургии», Краснодар, Краснодарский край, Россия, 20.11.2013; II Международной конференции Краснодарского регионального отделения «Российская Школа Колоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Краснодар, Краснодарский край, Россия, 25.11.2013; VIII Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 22-23.05.2014; VIII Международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», Москва, Россия, 22-23.05.2014; III Международной конференции Краснодарского регионального отделения «Российская Школа Колоректальной Хирургии» совместно с общественной организацией «Общество хирургов колопроктологов и гастроэнтерологов», Краснодар, Краснодарский край, Россия, 07.11.2014.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 5 глав собственных исследований («Новые методы профилактики ранних послеоперационных осложнений», «Роль способов выделения прямой кишки, лучевой терапии, проточно-компрессионного дренирования среди факторов риска развития нагноения послеоперационных ран и несостоятельности колоректальных анастомозов», «Ближайшие послеоперационные результаты», «Роль способов выделения прямой кишки, лучевой терапии, нагноения послеоперационных ран, применения проточно-компрессионного дренирования послеоперационных ран среди факторов риска местного рецидивирования и отдаленного метастазирова- ния», «Отдаленные результаты»), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 277 страницах, иллюстрирована 38 таблицами и 114 рисунками. Список литературы содержит 372 источник, в том числе отечественных - 59 и зарубежных - 313.