ГЛАВА 10. ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на многочисленные работы, посвященные вопросам изучения состояния системной и церебральной гемодинамики у нейрохирургических больных, и в особенности состояния регуляторных механизмов, интерес исследователей и клиницистов к данной проблеме по-прежнему велик и направлен в сторону как более глубокого понимания отдельных патофизиологических аспектов функционирования этой сложной системы, так и разработки современных доступных и информативных методов оценки, максимально адаптированных не только для решения фундаментальных, но также конкретных клинических задач, имеющих значение для адекватного и эффективного патогенетически обоснованного лечения больных с различной патологией.

системных волн Майера и внутричерепных В-волн.

В настоящей работе на основе разработанного нами оригинального протокола неинвазивной оценки состояния системной и церебральной гемодинамики с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК в магистральных внутричерепных артериях и САД проведено исследование здоровых испытуемых и пациентов с различной нейрохирургической патологией: церебральными аневризмами, АВМ, острой ЧМТ, гидроцефалией.

Полученные результаты требуют критического анализа с целью уточнения эффективности и практической значимости предлагаемых подходов изучения церебральной гемодинамики у нейрохирургических больных и определения основных направлений дальнейших исследований.

Результаты оценки АРМК, полученные у здоровых добровольцев с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК и САД, коррелируют с данными оценки АРМК, полученных с помощью манжетного теста и указывают на нормальное состояние АРМК в данной группе, что позволяет использовать их в качестве показателей контрольной группы при сравнительном анализе результатов оценки состояния АРМК у нейрохирургических больных.

У 40 здоровых испытуемых, в число которых вошли лица в возрасте от 18 до 60 лет, без вредных привычек, без соматической и неврологической патологии, были получены средние значения скорости АРМК по данным кросс-спектрального анализа спонтанных медленных колебаний между ЛСК в магистральных внутричерепных артериях и САД, которые сопоставлялись с данными манжетного теста [Aaslid R. et al., 1989]. В условиях нормокапнии средние значения фазового сдвига между ЛСК и САД в диапазоне М-волн составили справа 1.10±0.25 рад, слева – 1.12±0.24 рад, индекса АРМК (ARI) по данным манжетного теста справа – 6.50±0.89, слева – 6.40±0.88. В

условиях гиперкапнии отмечали умеренное снижение фазового сдвига между ЛСК и САД в диапазоне М-волн (справа – 0.82±0.09 рад, слева – 0.80±0.08 рад), индекса АРМК (ARI) по данным манжетного теста (справа – 4.47±0.51, слева – 4.41±0.49).

Применение двух методов оценки АРМК (манжетного теста и кросс- спектрального анализа медленных колебаний ЛСК И САД) было выбрано нами не случайно. Манжетный тест до недавнего времени оставался единственным количественным методом оценки состояния АРМК. Однако его использование у нейрохирургических больных в ряде случаев было неэффективным и нецелесообразным, так как не всегда удавалось при сдутии давления манжет добиться достаточного для включения АРМК снижения САД либо данное снижение в силу тяжелого состояния больного, низкого ЦПД было рискованным. В настоящее время все большее распространение

получают различные методы оценки спонтанных медленных колебаний САД и ЛСК. Для подтверждения информативности результатов, полученных с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний, нового количественного метода оценки АРМК, использованного в настоящей работе, необходимо их сопоставление с результатами ранее существующих методов.

Кроме того, следует добавить, что хотя уже ни у кого не вызывает сомнения возможность и необходимость оценки АРМК с помощью анализа спонтанных колебаний, универсальной и общедоступной программы проведения подобных исследований в настоящее время пока нет. Как правило, большинство крупных зарубежных медицинских центров с привлечением инженеров и программистов самостоятельно занимаются разработкой и совершенствованием собственного программного продукта, и его последующей коммерческой реализацией. Однако в нашей стране в силу объективных причин данная продукция не получила пока ещё широкого распространения. Для оценки АРМК с помощью анализа спонтанных колебаний нами была использована программа «Statistica for Windows», которая позволяет проводить не только базовые статистические расчеты, но также и анализ временных рядов разной продолжительности, к числу которых относятся также и тренды регистрации параметров системной и церебральной гемодинамики. В литературе нет сведений о результатах оценки АРМК с помощью программы «Statistica for Windows». В связи с этим полученные нами у здоровых испытуемых результаты оценки АРМК на основе кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК и САД доказывают возможность применения программы «Statistica for Windows» для решения сформулированных в работе цели и задач.

У больных с церебральными аневризмами неинвазивную оценку состояния АРМК проводили в отдаленном (n=29) и геморрагическом (n=21) периодах разрыва. Показатели АРМК у больных в отдаленном периоде кровоизлияния были близки к нормальным значениям, с умеренной

асимметрией, проявляющейся более низкими значениями скорости АРМК на стороне преимущественного поражения. Вероятно, данная асимметрия обусловлена локальным причинами, как то: гигантскими размерами аневризмы, оказывающей объемное воздействие на магистральные артерии ипсилатеральной стороны либо последствиями ранее перенесенного кровоизлияния. По-видимому, при минимальной массивности кровоизлияния асимметрия состояния АРМК также будет минимальной.

внутричерепных В-волн в ЛСК в ипсилатеральной СМА (от 4.81 до 9.32 см/с) были достоверно выше, чем у больных без развития послеоперационных неврологических осложнений. Причем у больной с летальным исходом были отмечены наиболее выраженные изменения фазового сдвига между М- волнами ЛСК и САД, и амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК.

У больных с церебральными аневризмами в геморрагическом периоде разрыва аневризм выявляли различной степени выраженности нарушения состояния АРМК. Индекс АРМК (ARI) по данным манжетного теста при поступлении составил 3.5±2.1 – на стороне патологии, 3.9±1.9 – на противоположной стороне, фазовый сдвиг между М-волнами ЛСК и САД – 0.35±0.31 рад и 0.51±0.34 рад, соответственно. Кроме того, амплитуда внутричерепных В-волн ЛСК была существенно (p