Глава 4. Обсуждение результатов исследований
Проблема вторичного и рецидивного кариеса остается актуальной, несмотря на вновь появляющиеся на стоматологическом рынке пломбировочные материалы и различные методики лечения кариеса дентина.
Главной задачей исследования была морфологическая оценка состояния тканей зуба при использовании методики лечения кариеса дентина с применением глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения, путем создания экспериментальной модели кариеса дентина на зубах животных.
С этой целью было взято в эксперимент 28 крыс линии Wistar массой 200220 грамм, и 3 беспородные собаки массой 15,0, 10,0 и 12,0 кг. У крыс препарировали первые моляры верхней челюсти в пределах околопульпарного дентина по II классу согласно классификации Black (1889), у собак препарировали по 4 премоляра на верхней челюсти и 4 премоляра на нижней челюсти в пределах околопульпарного дентина, создание полости проводили по I классу согласно классификации Black. Использовалась стоматологическая переносная установка «Владмива». Препарировали полости конусными алмазными борами самого малого размера у крыс. У собак использовали алмазные шаровидные боры №2. Сформированные полости соответствовали ширине и высоте головки бора. Зубы со сформированными полостями обрабатывали стерильной дистиллированной водой. Зубы животных подразделялись на две группы: I группа - проводился обычный метод лечения (препарирование полости, внесение адгезива OptiBond (Kerr), наложение пломбы Point 4 (Kerr). В первой группе проведено лечение 8 зубов. Во второй группе проводилось - лечение аналогичное лечению в первой группе, но с применением дентин-герметизирующей жидкости и низкоинтенсивного лазерного излучения. Подобное лечение проведено на 48-ми зубах.
Для морфологического исследования использовались твердые ткани зубов крыс и собак. Исследование проведено на уровне световой микроскопии с использованием классических гистологических, морфометрических и иммуноцитохимических методов.
В результате морфологического исследования выявлено, что в препаратах I группы животных одонтобласты представлены одним слоем плоских и кубических по форме клеток, тогда как на препаратах II группы отмечается увеличение объемной плотности и «послойности» одонтобластов в 1,4 раза, представленных кубическими и высокопризматическими клетками, увеличивается слой предентина.
В пульпе отмечено увеличение содержания клеток фибробластического ряда, выявляются малодифференцированные клетки.Несмотря на превалирование фибробластических элементов во II группе животных, увеличения содержания коллагеновых волокон не наблюдалось. Среди волокон рыхлой соединительной ткани пульпы располагаются капилляры, общий объем и плотность которых увеличивается в 3,4 раза, по сравнению с I группой. Определен удельный вес ядер клеток эндотелиоцитов капилляров в составе пульпы зуба исследуемых животных в контрольных (I группа) и опытных образцах (II группа).
Наблюдается увеличение объемной плотности ядерных структур эндотелиоцитов капилляров пульпы в 3,4 раза в образцах II группы (крысы) по сравнению с I группой. Морфометрический и иммуноцитохимический анализ выявил новообразование сосудов с картиной пролиферации эндотелиоцитов. Подобная тенденция прослеживается и у собак. Патологический процесс (кариес дентина) приводит к деструктивным изменениям клеточных структур пульпы. Возможно, в условиях гипоксии происходит стимулирование связывания стрессиндуцированного белка - фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) с повышенным содержанием эндотелиоцитов в результате их пролиферации, что в конечном результате приводит к неоангиогенезу.
Можно предположить, что, в ответ на стимулирующее действие глубокого фторирования дентина с низкоинтенсивным лазерным излучением, происходит увеличение объема микроциркуляторного русла в исследуемых образцах второй группы, что улучшает кровоснабжение тканей и формирует благоприятные условия для трансформации малодифференцированных клеток в структурные элементы одонтобластического слоя. Наши предположения находят свое
подтверждение в работах последних лет по изучению способности пульпы зубов к регенерации и обновлению. В своей работе R. Kabir с соавторами (2014 г.) описал «наличие у малодифференцированных клеток пульпы зубов потенциала к возобновлению в течение многих длительных периодов через клеточное деление и/или при определенных физиологических или экспериментальных условиях, и способность дифференцироваться в клетки со специальными функциями».
Fawzy el-sayed с соавторами в 2013 году изучал «терапевтический потенциал» пульпы зуба и ее регенераторные способности. Отмечена «способность малодифференцированных клеток пульпы к восстановлению поврежденных тканей органа, за счет возможности дифференцировки этих клеток у взрослого индивида».
F. Moazzami с соавторами (2014) продемонстрировал регенераторную способность тканей зубов крыс in vitro. В качестве препарата, стимулирующего регенераторный потенциал пульпы зубов использовалась изолирующая прокладка с комбинацией дексаметазона, З-глицерофосфата и Витамина D. Авторами доказано, что при наложении этой смеси происходит трансформация малодифференцированных клеток пульпы в одонтобластические клетки, в результате наблюдается формирование «дентинного моста». Таким образом, приведенные выше исследования не противоречат нашим предположениям.
В клинике было обследовано 120 человек в возрасте 18-45 лет с тяжелым и очень тяжелым кариесом по классификации Nikiforuk (1985). Было проведено лечение 218 зубов, в том числе 124 моляров и 94 премоляров. Согласно топографо-анатомической классификации Лукомского (1955) это были кариозные полости средней глубины, по МКБ-10 - кариес дентина, а согласно
классификации Black (1889) - полости I класса. Пациенты были разделены по группам. В первую группу (контрольная) вошло 30 человек, которым было наложено 52 пломбы из светополимеризуемого материала Point 4 без какого-либо воздействия на дно и стенки кариозной полости. Во второй группе, состоящей из 30 человек, было наложено 48 пломб из того же материала, но с предварительным покрытием дна сформированной полости ДГЛ (HUMANCHEMI). Третью группу
составили так же 30 пациентов, которым было наложено 58 пломб из материала Point 4 с предварительным пошаговым воздействием на дно сформированной полости НИЛИ; в течение 15 секунд отсвечивалась жидкость номер 2, затем смесь жидкостей номер 1 и 2 в течение еще 30 секунд. В четвертой группе было 30 человек, проведено лечение 60 зубов.
Лечение проводилось так же, как и во второй группе, за тем исключением, что перед пломбированием внесенная в препарированную кариозную полость дентин-герметизирующая жидкость облучалась лазером в течение 40 секунд. Пломба накладывалась также из светополимерного материала Point 4.Предварительно была проведена микрокристаллография смеси дентин- герметизирующей жидкости с целью обосновать выбор экспозиции воздействия лазерного излучения на ДГЛ для лечения больных с кариесом дентина зубов методом глубокого фторирования дентина. Для этого были приготовлены препараты двух серий: контрольной и опытной. Смесь дентин-герметизирующей жидкости помещали на предметные стекла в объеме 0,05 мл. В опытных 6 сериях проводилось воздействие на ДГЛ низкоинтенсивным лазерным излучением с различной экспозицией воздействия - 10, 15, 30, 40, 50, 60 секунд, препараты высушивались при комнатной температуре. Каждая экспозиция проводилась с пятикратным воспроизведением. Затем препараты сравнивались с контролем, где активирования дентин-герметизирующей жидкости не проводилось.
Микрокристаллография препаратов проводилась при помощи метода световой микроскопии на микроскопе МБИ-15, ?S-90, Zeiss при 200-кратном увеличении.
Метод микрокристаллографии позволил установить, что при экспозиции воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением 40 и 50 секунд образуются более упорядоченные, имеющие четкие грани, крупные кристаллы дентин- герметизирующей жидкости, что необходимо для более глубокого проникновения ликвида при лечении пациентов с кариесом дентина.
Клиническое состояние пломб оценивали через 9 и 18 месяцев. Краевую адаптацию пломб определяли непосредственно после наложения, и в контрольные
сроки 9 и 18 месяцев. На этапе диагностики, а так же в контрольные сроки проводилось определение порога возбудимости пульпы.
По истечении 18 месяцев на контрольный осмотр явились 98 пациентов. Из них 48 пациентов контрольной группы и 50 пациентов IV лечебной группы. У 39 пациентов 44 пломбы изменили свои свойства по критериям Рюге.
Из общего числа пациентов, имевших измененные пломбы, 31 человек составили пациенты контрольной группы и 8 человек IV лечебной группы.В процентном соотношении пациенты контрольной группы в контрольные сроки наблюдения через 18 месяцев в 79,5% случаев имели видоизмененные пломбы. У пациентов IV лечебной группы в контрольные сроки через 18 месяцев наблюдались измененные пломбы только в 20,5 % случаев.
С целью определения «вторичного» и «рецидивного» кариеса, оценивали пациентов с видоизмененными пломбами контрольной и IV лечебной группы (всего 44 пломбы). Оценивалась краевая адаптация пломб, изменение цвета краев полости и наличие вторичного кариеса. Краевую адаптацию определяли с помощью зонда и зеркала. Визуально при помощи фотополимеризационной лампы определяли изменение краев полости. «Вторичный кариес» диагностировали при обнаружении кариозного поражения тканей зуба рядом с пломбой. Изменение цвета твердых тканей непосредственно по границе пломба- зуб, предполагало наличие рецидивирующего кариеса. С целью статистической обработки данных «описательные» критерии по Рюге переводили в цифровые. - 1 балл, «Bravo» - 2 , «Сharlie» - 3, «Delta» - 4 балла, соответственно.
В процентном соотношении, от общего числа пациентов, имевших измененные пломбы, обследованных в контрольные сроки через 18 месяцев 73% составили пациенты контрольной группы и 27%- пациенты IV лечебной группы. В контрольной группе пациентов оценивались 32 измененные пломбы по критериям Рюге, в IV лечебной группе пациентов оценку давали 12 измененным пломбам. В контрольной группе 28 пломб получили оценку «Bravo», 4 пломбы - оценку «Charlie», что составило в сумме 68 баллов, в процентном соотношении 74% от общего числа измененных пломб. В IV лечебной группе 12 пломб
получили оценку «Bravo», что в свою очередь составило в сумме 24 балла, а в процентном соотношении 26%. Оценку «Charlie», в IV лечебной группе не получила ни одна пломба.
У остальных пациентов, обследованных в контрольные сроки через 18 месяцев, все пломбы имели оценку «Alfa» по «описательным» критериям Рюге.
Из них 42 пациента IV опытной группы и 17 пациентов контрольной группы, то есть, вероятность возникновения рецидивного кариеса у пациентов IV опытной группы снижается на 64,7% по сравнению с контрольной группой пациентов.Наличие, и степень выраженности послепломбировочных болей оценивали в ранние и отдаленные контрольные сроки после лечения по 10-ти балльной шкале у разных групп пациентов.
Основываясь на субъективных болевых ощущениях пациентов, было установлено, что в контрольной группе послепломбировочная боль присутствовала в 40 случаях у 48 обследованных в сроки непосредственно после лечения, и оценивалась по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений в пределах от 1 до 7 баллов. В сроки через 9 месяцев послепломбировочные боли отмечали только 6 пациентов. Они оценивались по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений в пределах от 1 до 2 баллов. Остальные 42 пациента контрольной группы жалоб на боли не предъявляли. Через 18 месяцев только один из пациентов контрольной группы предъявил жалобы на «чувство дискомфорта в зубе», что получило оценку в 1 балл. Пациенты IV опытной группы предъявляли жалобы на послепломбировочные боли сразу после лечения в 4-х случаях из 50-ти, что оценивалось по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений в пределах от 1-го до 2-х баллов. В контрольный срок через 9 месяцев жалобы на боли были только у 2-х пациентов IV опытной группы. Они оценивались по 10-ти балльной шкале интенсивности болевых ощущений на 1 балл, в контрольные сроки через 18 месяцев никто из пациентов IV опытной группы никаких жалоб не предъявлял. Порог возбудимости пульпы определяли путем электроодонтометрии с чувствительных точек по методу Рубина (1955) с помощью аппарата Diagnostik System (SybronEndo).
Была изучена рентгенологическая картина состояния периодонтальных тканей и проведен сравнительный анализ дентальных снимков на момент обследования и в контрольные сроки наблюдения через 18 месяцев после лечения. В результате сравнительного анализа дентальных снимков зубов на момент обследования и через 18 месяцев после лечения было установлено, что со стороны тканей периодонта никаких видимых патологических изменений не произошло.
По данным гистологического исследования тканей зубов при лечении кариеса дентина с применением различных изолирующих подкладочных материалов, проведенного в университетской клинике Берлина (Германия) доктором Thomas Stiller в 2009, было установлено, что через 4 недели 50% из общего числа зубов с кариесом дентина, вылеченных с применением гироокиси кальция и 25% зубов, для которых в качестве изолирующей подкладки использовали трикальцийфосфат-цемент не имели никаких патологических изменений в пульпе, остальные имели в пульпе очаги гиперимии и начального некроза. Через 12 недель контрольного исследования гистологических препаратов, данные были аналогичные.
При лечении кариеса дентина с применением низкоинтенсивного лазерного излучения и дентин герметизирующей жидкости не было зафиксировано ни одного случая патологических изменений со стороны пульпы зуба в исследуемых образцах.
А.В. Малахов в 2008 году в своей работе «клинико-лабораторное обоснование применения стеклоиономерных прокладочных материалов при лечении кариеса дентина зубов» установил, что в числе прочих наблюдений за группами исследуемых зубов, электрометрическая оценка краевой проницаемости тока на границе «пломба - твердые ткани зуба» выявила следующие результаты: непосредственно после наложения пломб наибольшая величина электропроводности была зафиксирована в 4-й группе (композит с прокладками из гидроксида кальция и СИЦ Life и Fuji-Ii ) - 1,16+0,09 мА, затем во 2-й группе (композит с прокладкой из СИЦ - «Цемион») - 0,54+0,04 мА, практически такие же данные были в 3-й группе (композит без прокладки) - 0,50+0,25 мА. Меньше всего
уровень электропроводности отмечался в 1-й группе (Композит с прокладкой из СИЦ - Лргецем), который составил 0,46+0,04 мЛ. Все это свидетельствовало о наиболее хорошем качестве пломб в 1-й, 2-й и 3-й группах обследованных.
Мониторинг электрометрических исследований по оценке краевой проницаемости «твердые ткани зуба - пломба» на протяжении всех сроков наблюдения установил минимальные показатели в группе у пациентов, где вносились пломбы с прокладочным материалом «Лргецем» 0,55±0,04. На втором месте - с прокладочным материалом «Цемион» 0,63±0,5 и реставраций выполненных по беспрокладочной методике 0,62±0,5, а наибольшие значения электропроводности на границе «пломба - твердые ткани зуба» были в группе пациентов с реставрациями композит и прокладки Life и Fuji-Ii 1,32±0,11.
В своей работе Л.В. Малахов установил, что более эффективно проводить комплексное лечение кариеса дентина с использованием прокладочного материала «Лргецем», имеющего в своем составе не только ионы фтора, но и ионы серебра и материала «Цемион», в сравнении с фторсодержащим зарубежным материалом «Fuji - II». В тоже время, в указанном исследовании отсутствуют данные морфологической оценки репаративных процессов в пульпе исследуемых зубов в результате применения данных материалов, используемых для постоянного пломбирования зубов с кариесом дентина.
Применение глубокого фторирования дентина и НИЛИ способствует значительному улучшению показателей порога возбудимости пульпы. Данные ЭОД при динамическом наблюдении продемонстрировали, что в первой и во второй группах пациентов порог возбудимости пульпы в контрольные сроки снизился незначительно, но был выше по сравнению с четвертой и третьей опытной группами, при этом оставшись в пределах физиологической нормы, а в третьей и четвертой группе электровозбудимость пульпы значительно снизилась по сравнению с первой и второй группами во все контрольные сроки наблюдения.