Роль оценки ауторегуляции мозгового кровотока в выборе тактики лечения при сообщающейся гидроцефалии

В таблице 54 представлены средние значения показателей системной и церебральной гемодинамики у 11 оперированных больных с сообщающейся

гидроцефалией до и после проведения хирургического вмешательства и у 13 неоперированных больных.

Таблица 54 Средние значения ЛСК, ПИ, САД, ЧДД и ЧСС у больных до и после проведения

хирургического вмешательства, неоперированных больных с сообщающейся гидроцефалией

Значения ЛСК, ПИ, САД, ЧДД, ЧСС у оперированных больных с сообщающейся гидроцефалией существенно не отличались от аналогичных значений у неоперированных и здоровых испытуемых. Значимых изменений указанных показателей в послеоперационном периоде также не выявлено, за исключением тенденции к снижению ПИ. Нормальные либо сниженные показатели ПИ в предоперационном периоде, вероятно, обусловлены тем, что лишь у трех больных данной группы определяли признаки ВЧГ, у остальных – диагностировали нормотензивную форму сообщающейся гидроцефалии.

В таблице 55 представлены средние значения показателей АРМК, полученных с помощью кросс-спектрального анализа и манжетного теста у оперированных больных с сообщающейся гидроцефалией до и после проведения операции, и у неоперированных больных.

Таблица 55 Средние значения показателей оценки состояния АРМК по данным кросс-

спектрального анализа и манжетного теста у больных с окклюзионной гидроцефалией до и после проведения хирургического вмешательства

Предоперационные средние значения фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД, индекса АРМК (ARI) были ниже, чем у неоперированных больных. У последних данные показатели находились в пределах нормы, что указывало на отсутствие значимых нарушений внутричерепных объемных соотношений.

Средние значения амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК и М-волн САД также были не повышены, и существенно не отличались у оперированных и неоперированных больных (таблица 56).

Таблица 56 Средние значения показателей оценки амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК, М- волн САД у больных с сообщающейся гидроцефалией до и после проведения

хирургического вмешательства и у неоперированных больных

Отсутствие повышения амплитуды внутричерепных В-волн ЛСК, по-видимому, объясняется тем, что у большинства больных диагностировали нормотензивную форму сообщающейся гидроцефалии.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о возможности использования показателей оценки АРМК для отбора больных с сообщающейся

гидроцефалией к проведению оперативного вмешательства. Оно будет целесообразным при нарушениях АРМК, которые, очевидно, являются следствием длительной гипоперфузии на фоне сформировавшейся сообщающейся гидроцефалии. Вероятнее всего, при отсутствии нарушений АРМК необходимо воздержаться от операции и проводить динамическое наблюдение и консервативное лечение. Подтверждением данной гипотезы является также улучшение средних показателей АРМК у оперированных больных в послеоперационном периоде.

Объективизацию результатов хирургического лечения проводили на основе оценки динамики бикаудатного индекса Эванса, когнитивных функций по шкале FAB, а также качества жизни по шкале mRs в периоперационном периоде (рисунок 72).

А) Б)

В)

Рисунок 72.

При оценке результатов хирургического лечения улучшение после операции наблюдали у 7 больных. У 4 больных в послеоперационном периоде существенного улучшения состояния больных отмечено не было. Сохранялись жалобы на головные боли, общую слабость, вялость, головокружение. При достоверном уменьшении бикаудатного индекса Эванса в обеих группах, у больных с улучшением отмечали достоверное повышение когнитивных функций и качества жизни в послеоперационном периоде, тогда как у больных без улучшения существенных изменений показателей FAB и mRs после операции не было.

Динамика состояния АРМК в периоперационном периоде в зависимости от результатов хирургического лечения представлена на рисунке 73 и в таблице 57.

А) Б)

Рисунок. 73. Средние значения индекса АРМК (А) и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (Б) в зависимости от результатов хирургического лечения

Как следует из рисунка 73 и таблицы 57, у больных с положительным эффектом после операции отмечали достоверное улучшение показателей состояния АРМК (p< 0.05). У больных без положительного эффекта от оперативного вмешательства, состояние АРМК было нормальным. Из них у одной больной трижды проводили замену клапанной системы, так как предполагалось, что причиной неэффективности оперативного вмешательства являлся неадекватный подбор шунтирующей системы. У второй больной после повторных шунтирующих операций частота судорожных припадков, интенсивность головных болей и качество жизни оставались без изменений.

Ещё у одной больной, несмотря на уменьшение ширины желудочков по данным КТ через месяц после эндоскопической перфорации дна третьего желудочка, также сохранялись прежние жалобы (головные боли, общая вялость, слабость).

Таблица 57

Периоперационные статистические показатели индекса АРМК и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД в зависимости от результатов хирургического лечения у

больных с сообщающейся гидроцефалией

В ходе обследования 11 пациентам (4 неоперированным и 7 оперированным) измеряли давление СМЖ. Из семи оперированных больных для определения показаний к оперативному вмешательству 4 больным измерение давления СМЖ дополняли проведением инфузионно-нагрузочного теста по методу Hussey-Katzman.

отсутствием показаний к их проведению. Также инфузионно-нагрузочный тест по методу Hussey-Katzman проводили у 4 неоперированных больных.

На рисунке 74 и в таблице 58 представлены средние значения давления СМЖ и сопротивления резорбции ликвора (Rout) по данным инфузионно- нагрузочного теста по методу Hussey-Katzman у больных с сообщающейся нормотензивной гидроцефалией в зависимости от тактики лечения.

А) Б)

Рисунок 74. Средние значения ВЧД (А) и сопротивления резорбции ликвора (Rout) по данным инфузионно-нагрузочного теста по методу Hussey-Katzman (Б) у больных с сообщающейся нормотензивной гидроцефалией в зависимости тактики хирургического лечения

Таблица 58 Предоперационные статистические показатели ВЧД и сопротивления резорбции

ликвора (Rout) в зависимости тактики лечения

При отсутствии достоверных различий ВЧД, сопротивление резорбции ликвора у неоперированных больных было существенно ниже, чем у больных, которым операция была показана. Кроме того, была получена отрицательная корреляция между сопротивлением резобрции СМЖ и предоперационными показателями АРМК по данным манжетного теста и кросс-спектрального анализа медленных колебаний в диапазоне М-волн (рисунок 75).

А) Б)

Рисунок 75. Корреляция между сопротивлением резорбции ликвора (R out) по данным инфузионно-нагрузочного теста по методу Hussey-Katzman и оценкой АРМК по данным манжетного теста (А) и фазового сдвига между М-волнами ЛСК в СМА и САД (Б).

Поскольку инфузионно-нагрузочный тест проводился в большинстве случаев у больных с сообщающейся гидроцефалией, когда диагностика ВЧГ с помощью общепринятых методов была затруднительной, то установленная отрицательная корреляция между сопротивлением резорбции и снижением скорости АРМК по данным манжетного теста и кросс-спектрального анализа касается больных, прежде всего, с сообщающейся нормотензивной гидроцефалией.

У всех больных с сообщающейся гидроцефалией оперативное вмешательство, основанное на данных инфузионно-нагрузочного теста, сопровождалось положительной динамикой в послеоперационном периоде. Критерием диагностики нарушения внутричерепных объемных соотношений у больных с нормотензивной гидроцефалией, требующего хирургической

коррекции, служило повышение сопротивления резорбции ликвора более 16- 18 мм рт.ст.

Нормальное состояние АРМК при сообщающейся нормотензивной гидроцефалии иллюстрирует следующее наблюдение.

Клинический пример №17. Пациентка Г., 34 лет, и/б №133 – 2010. Клинический диагноз: «Сообщающаяся тетравентрикулярная гидроцефалия». Поступила с жалобами на периодические головные боли, возникающие в разное время дня, не сопровождающиеся тошнотой, рвотой. При осмотре данных за неврологическую симптоматику не получено. При офтмальмоскопии глазное дно обоих зрительных нервов – без застойных изменений. Уровень когнитивных функций по шкале FAB – 17 баллов. Степень социальной и трудовой адаптации высокая (1 баллов по шкале mRs). По данным КТ головного мозга определяется расширение боковых, третьего и четвертого желудочков без перивентрикулярных изменений, бикаудатный индекс Эванса составил 0.29 (рисунок 76, А). По данным предоперационной ТКДГ ЛСК в обеих СМА в пределах нормы (справа – 63 см/с, слева – 62 см/с), ПИ умеренно повышен с обеих сторон (справа – 0.95, слева – 1.08). При кросс- спектральном анализе спонтанных колебаний САД и ЛСК в диапазоне М-волн (рисунок 76, Д) выявляли нормальные значения фазового сдвига (слева – 1.05 рад, справа – 1.02 рад). По данным манжетного теста индекс АРМК (ARI) также находился в пределах нормы (7 с обеих сторон) (рисунок 76, В). Таким образом, данные неинвазивной оценки АРМК указывали на нормальное состояние АРМК, несмотря на наличие расширения желудочковой системы.

Пациентке проводили измерение давления СМЖ в люмбальном пространстве, которое находилось у верхней границы нормальных значений (12 мм рт.ст.). Выполняли инфузионно- нагрузочный тест по Hussey-Katzman. Уровень плато был достигнут при давлении 24 мм рт.ст., сопротивление резорбции ликвора (Rout) также было в норме (8 мм рт.ст./мл/мин). Таким образом, результаты инфузионно-нагрузочного теста свидетельствовали об отсутствии значимого нарушения внутричерепных объемных соотношений (рисунок 77).

С учетом результатов инфузионно-нагрузочного теста от проведения шунтирующей операции решено было воздержаться. По данным ТКДГ у пациентки были выявлены признаки внутричерепной венозной дисциркуляции в виде повышения ЛСК в прямом синусе, вене Розенталя. В связи с этим было назначено медикаментозное лечение, направленное на улучшение венозного оттока, на фоне которого отмечали улучшение состояния, регресс головных болей. Пациентка в удовлетворительном состоянии (0 баллов по шкале mRs) была выписана по месту жительства.

А)

Б) В)

Г)

Д)

Рисунок 76. Результаты исследования пациентки, Г., 35 лет, с сообщающейся формой нормотензивной гидроцефалии. А – КТ головного мозга; Б – спектры ЛСК в обеих СМА; В – динамика САД и ЛСК и показатели АРМК при проведении манжетного теста; Г – фазовый сдвиг между ЛСК и САД и амплитудный спектр САД в диапазоне М-волн.

Особенностью представленного клинического наблюдения является то, что при наличии нарушения внутричерепных объемных соотношений у больной с нормотензивной сообщающейся гидроцефалией определяли нормальное состояние АРМК.

Рисунок 77. Результаты инфузионно-нагрузочного теста по Hussey-Katzman у больной Г., 35 лет, с сообщающейся формой нормотензивной гидроцефалии.

Нарушение АРМК при сообщающейся нормотензивной гидроцефалии иллюстрирует следующее наблюдение.

Клинический пример №18. Пациентка В., 60 лет., и/б №3255 – 2011. Клинический диагноз: «Сообщающаяся нормотензивная гидроцефалия». Поступила с жалобами на периодические головные боли, снижение памяти, внимания, периодическое недержание мочи, головокружение, шаткость при ходьбе. При неврологическом осмотре выявляли ограничение взора в стороны, умеренный левосторонний гемипарез, апраксию, атаксию, дисметрию, дисдиадохокинез. При офтмальмоскопии застойные изменения на глазном дне обоих зрительных нервов отсутствовали, границы поля зрения не изменены. Вместе с тем отмечали снижение когнитивных функций (по шкале FAB – 8 баллов). Степень социальной и трудовой адаптации снижена (3 балла по шкале mRs). Таким образом, клиническая картина заболевания соответствовала синдрому Хакима-Адамса. По данным КТ головного мозга определяли расширение боковых, третьего и четвертого желудочков с перивентрикулярными изменениями, бикаудатный индекс Эванса составил 0.28 (рисунок 78, А). По данным предоперационной ТКДГ ЛСК в обеих СМА в пределах нормы (справа – 43 см/с, слева – 46 см/с), ПИ умеренно повышен слева (1.06), справа – в пределах нормы (0.84). При кросс- спектральном анализе спонтанных колебаний САД и ЛСК в диапазоне М-волн (рисунок 78, Д) определяли снижение фазового сдвига (слева – 0.45 рад, справа – 0.41 рад). По данным манжетного теста индекс АРМК (ARI) также был снижен (3 с обеих сторон) (рисунок 78, В).

Таким образом, данные предоперационной неинвазивной оценки АРМК указывали на значимые нарушения внутричерепных объемных соотношений.

А)

Б) В)

Г)

Д)

Рисунок 78. Результаты предоперационного исследования пациентки, В., 60 лет, с сообщающейся формой нормотензивной гидроцефалии. А – КТ головного мозга; Б – спектры ЛСК в обеих СМА; В – динамика САД и ЛСК и показатели АРМК при проведении манжетного теста; Г – фазовый сдвиг между ЛСК и САД и амплитудный спектр САД в диапазоне М-волн.

Пациентке выполняли инфузионно-нагрузочный тест по Hussey-Katzman (рисунок 79).

Рисунок 79. Результаты инфузионно-нагрузочного теста по Hussey-Katzman у больной В., 60 лет, с сообщающейся формой нормотензивной гидроцефалии.

Исходное давление СМЖ в люмбальном пространстве составило 11 мм рт.ст. Уровень плато был достигнут при давлении 38-39 мм рт.ст., в соответствии с которым сопротивление резорбции ликвора (Rout) было повышено (18 мм рт.ст./мл/мин). Таким образом, результаты инфузионно-нагрузочного теста также свидетельствовали о нарушении внутричерепных объемных соотношений.

Пациентке выполнена операция – вентрикуло-перитонеальное шунтирование системой средне-низкого давления медленного проведения (Codman, USA) в правой точке Кохера. В послеоперационном периоде отмечали регресс синдрома Хакима-Адамса, с улучшением походки, восстановлением тазовых функций, повышением уровня когнтивных функций (15 баллов по шкале FAB).

На рисунке 80 представлены результаты обследования на 10-е сутки после оперативного вмешательства. По данным контрольной КТ головного мозга отмечали сужение боковых и третьего желудочков с уменьшением протяженности перивентрикулярных изменений, бикаудатный индекс Эванса снизился до 0.15 (рисунок 80, А). По данным послеоперационной ТКДГ ЛСК в обеих СМА существенно не изменилась (49 см/с с обеих сторон), ПИ в пределах нормы (слева – 0.84, справа – 0.87). При кросс- спектральном анализе спонтанных колебаний САД и ЛСК в СМА в диапазоне М-волн (рисунок 83, Д) отмечали нормализацию фазового сдвига (слева – 1.08 рад, справа –

1.21 рад), индекса АРМК (ARI – 6 с обеих сторон) (рисунок 80, В). Пациентка в удовлетворительном состоянии (2 балла по шкале mRs) была выписана по месту жительства.

Таким образом, восстановление нарушенных внутричерепных объемных соотношений с помощью проведенного оперативного вмешательства сопровождалось улучшением состоянием АРМК.

А)

Б) В)

Г)

Д)

Рисунок 80. Результаты исследования пациентки В., 60 лет, с сообщающейся формой нормотензивной гидроцефалии на 10-ые сутки после вентрикуло-перитонеального шунтирования. А – КТ головного мозга; Б – спектры ЛСК в обеих СМА; В – динамика САД и ЛСК и показатели АРМК при проведении манжетного теста; Г – фазовый сдвиг между ЛСК и САД и амплитудный спектр САД в диапазоне М-волн.

С помощью поискового метода построения классификационного дерева установлено, что снижение за пороговый уровень индекса АРМК (4) и фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД (0.56 рад) указывают на значимые нарушения внутричерепных объемных соотношений при гидроцефалии.

В таблице 59 представлено распределение больных в зависимости от тактики лечения и результатов хирургического и показателей индекса АРМК и фазового сдвига с учетом полученных пороговых значений у всех больных с гидроцефалией.

Таблица 59 Распределение больных в зависимости от тактики лечения и результатов

хирургического и показателей индекса АРМК и фазового сдвига у больных с гидроцефалией.