7.3. Клиника хронической почечной недостаточности

Начальный период ХПН не имеет ярких клинических проявлений. Больные чаще всего предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, нарушение сна, снижение трудоспособности, но эти жалобы встречаются и при других заболеваниях.

Величина относительной плотности мочи больше 1018 практически исключает наличие ХПН. Поскольку содержание креатинина в сыворотке мало зависит от характера питания и белкового катаболизма, его уровень в сыворотке объективно отражает азотовыделительную функцию почек. Практически во всех классификациях деление ХПН по тяжести производят по уровню креатинина в крови и величины КФ. Стойкое увеличение уровня креатинина в сыворотке наблюдается при снижении КФ ниже 40% от нормы.

При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Усиливаются слабость, сонливость, утомляемость, апатия, прогрессирует мышечная слабость. Могут наблюдаться мышечные подёргивания, которые связаны с электролитными расстройствами, прежде всего с гипокальциемией. Кальций вымывается из костей, что приводит к остеопорозу, остеомаляции (боли в костях, позвоночнике). Развивается вторичный гиперпаратиреоз с повышением содержания кальция в крови и активности щелочной фосфатазы, с кальцификатами в периферических артериях конечностей и мягких тканях. Задержка натрия вызывает гипертонию, тяжёлую, с чертами злокачественности. Наблюдаются отёки, левожелудочковая сердечная недостаточность. В терминальной стадии ХПН развивается гиперкалиемия. Гипертония, анемия, электролитные сдвиги ведут к развитию поражения миокарда с аритмиями, сердечной недостаточностью.

Кожные покровы бледно – желтоватые из-за анемии и задержки урохромов, наблюдаются расчёсы вследствие кожного зуда, возникают кожные геморрагии, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен.

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается диспептический синдром – тошнота, рвота, анорексия. В терминальной стадии образование язв желудочно-кишечного тракта. Рвота приводит к дегидратации, электролитным сдвигам, похуданию. Все эти проявления связаны с выделением уремических токсинов через слизистую желудочно-кишечного тракта. При выраженной уремии изо рта ощущается запах аммиака.

При длительной задержке мочевой кислоты может возникнуть вторичная подагра с характерными болями в суставах, тофусами.

В терминальной стадии развивается перикардит (фибринозный или выпотной), может выслушиваться шум трения перикарда (лучше всего у нижней трети грудины) – похоронный звук уремика или «похоронный звон» Брайтига. Этот звуковой феномен обусловлен отложением азотистых шлаков на перикарде.

В терминальной стадии ХПН может развиться уремический отёк лёгких (причина отёка лёгких не левожелудочковая недостаточность, а гипергидратация) с характерной рентгенологической картиной в виде бабочки.

Уремические яды – аммиак, индол, скатол – токсически действуют на мозг, поэтому наблюдаются головные боли, нарастание апатии, подёргивания отдельных групп мышц.

В настоящее время в отечественной практике используется классификация С.И. Рябова и Б.Б. Бондаренко. Разделение стадий проводится по содержанию креатинина и величине клубочковой фильтрации в пробе Реберга.

Таблица 10.