Консервативные методы остановки кровотечений из ВРВП

Основной целью применяемых в настоящее время методов медикаментозного лечения является стремление снизить портальное давление и таким образом уменьшить кровоток по желудочно-пищеводным коллатералям.

Одним из первых препаратов, применяемых в лечении портальной гипертензии и её осложнений, был вазопрессин (антидиуретический гормон), обладающий мощным вазоконстрикторным эффектом, первое успешное применение которого началось с середины 70-х годов ХХвека[20]. Доказано, что в терапевтических дозировках вазопрессин снижает объём кровотока во внутренних органах, тем самым понижая объём кровотока и давление в воротной вене, что приводит к закономерному уменьшению внутрипросветного давления в варикозных венах пищевода и желудка в среднем на 14% [15,41] и эффективной остановке продолжающегося кровотечения из ВРВП у 45 - 70% больных [23,29,50]. Вместе с тем у 32-64% больных отмечен выраженный побочный эффект вазопрессина, который проявляется повышением периферического сосудистого сопротивления, уменьшением сердечного выброса, урежением сердечного ритма и ухудшением кровоснабжения сердечной мышцы. Развитие, как следствие, инфаркта миокарда, грубых нарушений сердечного ритма, мезентериального тромбоза и ОНМК приводит к необходимости прервать введение препарата у каждого четвертого пациента [26,29]; в итоге непосредственно от осложнений, связанных с введением вазопрессина, умирает около 4% больных [23,29,50].

Положительные отзывы о результатах применения нитроглицерина в виде монотерапии при лечении больных с кровотечением из ВРВП в первую очередь связаны как со сравнительно небольшим количеством его побочных реакций, так и с дешевизной препарата, что определяет возможность его широкого использования в различных лечебных учреждениях [1]. Доказано, что хотя применение нитроглицерина приводит к достоверному снижению печёночного венозного градиента давления на 7 - 44%, существенного улучшения показателей летальности при его использовании в большинстве исследований не отмечено [1]. Новым шагом в развитии медикаментозного лечения кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка было изобретение и первые попытки применения на практике глипрессина (терлипрессина). Препарат является синтетическим аналогом вазопрессина, однако он не усиливает фибринолиз и имеет более продолжительный период полувыведения, что делает ненужным его постоянную внутривенную инфузию. Крайне важным с точки зрения фармакокинетики препарата является то, что медленная трансформация глипрессина в вазопрессин в тканях позволяет создать его высокую местную тканевую концентрацию при сохранении низкой концентрации в центральном кровотоке, существенно снижая его системный эффект [30].

Отмечено, что инфузия глипрессина приводила к остановке кровотечение из ВРВП у 79% больных [22]. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день глипрессин является единственным препаратом, который приводит к достоверному снижению летальности при кровотечениях из ВРВП [28].

Несмотря на многие положительные отзывы о применении глипрессина, в нескольких клинических испытаниях летальность у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода при монотерапии глипрессином оставалась на достаточно высоком уровне и составляла до 46 - 48%, в основном, вследствие неизбежного развития рецидива кровотечения.

В целом, большинство клинических испытаний октреотида доказало его эффективность в остановке продолжающегося кровотечения у 64 - 90 % больных [31]. Применение препарата снижает рецидивы кровотечения до 30%, причем при одновременном применении зонда-обтуратора и oктреотида в течение первых 72 часов после удаления зонда рецидивы кровотечения маловероятны[3,17].