Консервативные методы лечения пациенток с тубоовариальными образованиями (1-я группа)

Данная группа составила 20 человек.

В эту группу были включены больные разного возраста, у которых воспалительный процесс придатков матки представлял собой инфильтрат без признаков абсцедирования.

В 6-и случаях, когда ВМК находился в матке свыше 5-и лет, после проведения антибактериальной терапии и купирования острых явлений интоксикации, мы считали целесообразным проведение раздельного выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки. При этом было необходимо удалить воспалительно-измененные ткани эндометрия и провести местную санацию полости матки. Оперативное лечение другой гинекологической патологии в условиях воспалительного процесса было противопоказано.

Каких-либо противопоказаний для данного вида лечения, кроме необходимости учитывать особенности аллергологического анамнеза, со стороны соматической патологии у данной группы выявлено не было. Консервативная терапия включала медикаментозную и физиотерапию.

Медикаментозная терапия, в свою очередь, предполагала такие мероприятия, как:

• назначение инфузионной терапии при наличии явлений общей интоксикации;

• антибактериальная терапия;

• антигистаминные препараты;

• спазмолитики;

• симптоматическая терапия (обезболивание);

• дезагреганты.

При выборе антибактериальной терапии использовалась общепринятая практика, когда использовались два последовательных курса антибиотиков. Первый курс предполагал назначение препаратов максимально широкого спектра действия, но при этом не использовались так называемые «резервные» антибиотики, а второй курс назначался с учетом полученной антибиотикограммы или результатов ПЦР-диагностики. Также проводилась санация влагалища антисептическими растворами и (или) влагалищными таблетками.

• ультразвука, оказывающего фибролитический и болеутоляющий эффект;

• импульсных токов высокой частоты (диадинамических, синусоидальных, модулированных и флюктуирующих).

Выбор методики физиотерапевтического лечения согласовывался с врачом отделения физиотерапии с учетом сопутствующей гинекологической патологии, особенностей жалоб, характера и стадии процесса. Если женщина в дальнейшем предполагала беременность, то при выписке ей рекомендовалось повторная госпитализация через 6-12 месяцев для

проведения гистеросальпингографии или гидрохромотубации под контролем видеолапароскопии.

Обязательным являлось обследование и лечение полового партнера, что в дальнейшем предупреждало повторное инфицирование и рецидивы заболевания.

Анализ показателей эффективности применения данного метода лечения тубоовариального образования основывался на оценке:

• температурной реакции (Таблица 12, Диаграмма 1);

• болевого синдрома (Таблица 13);

• результатов лабораторной диагностики;

• данных УЗИ и объективного осмотра.

Оценка динамики температуры тела (n=20)

Таблица 12

При оценке болевого синдрома использовались субъективные данные пациенток.

Показатели лабораторной диагностики исходно отличались достаточно широкой вариабельностью. В процессе лечения снижение таких показателей, как лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ также происходило достаточно индивидуально. Так, средний показатель уровня лейкоцитов при

поступлении пациенток колебался от 10 до 14х10⁹ и нормализовался к 6-7-м суткам.

Диаграмма 1. Динамика термометрии при консервативных

методах лечения.

Таблица 13

Оценка времени купирования болевого синдрома (n=20)

Палочкоядерный сдвиг колебался от 6 до 15 %, нормализовался к 10-м суткам. СОЭ: от 25 до 70 мм/ч и нормализовался в течение месяца. Таким образом, данные анализы изучали с точки зрения ухудшения или полного

отсутствия положительной динамики на 3-5-е сутки, что расценивалось, как отсутствие эффекта лечения. В группе наблюдения таковы больных выявлено не было.

Данные УЗИ оценивали по критерию «уменьшение размера инфильтрата» и «отсутствие признаков абсцедирования». На 6-7-е сутки в среднем у 12-и пациенток (60 %) отмечалось уменьшение в 2 раза, у 5-и больных (25 %) полное отсутствие УЗ-признаков инфильтрата. У 3-х больных (15 %) - отсутствие достоверного уменьшения. Признаки

абсцедирования отсутствовали у 20-и пациенток (100 %).

Клинический пример

Пациентка Б. (36 лет) поступила с жалобами на постоянные тянущие боли в нижних отделах живота, гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,6 градусов, общее недомогание, позывы к частому мочеиспусканию. Считает себя больной около 7-и суток, когда появились вышеперечисленные жалобы, по времени совпавшие с окончанием очередной менструации. Пациентка не замужем. Постоянно полового партнера не имеет. В качестве контрацепции не всегда использует барьерный метод. В анамнезе:

• беременностей - 6, роды - 1, абортов - 5;

• неоднократно лечилась по поводу обострения хронического сальпингоофорита (в том числе в стационаре).

По классификации особенностей поведения, описанной в п. 2.1 диссертации, относится к группе «Жертва обстоятельств», что предполагает наличие низкооплачиваемой работы, ряда социальных и материальных проблем.

При проведении бимануального и ректовлагалищного исследования у пациентки выявлено наличие объемных малоподвижных образований в области придатков, плотно спаянных с маткой, умеренно болезненных, тяжистых, о точных размерах которых судить не представлялось

возможным. Шейка матки с явлениями цервицита. Выделения гноевидные, обильные. При проведении лабораторной диагностики обращали на себя внимание умеренный лейкоцитоз (лейкоциты 10?10⁹) и палочкоядерный сдвиг (6 %). При УЗИ выявлено наличие тубоовариального комплекса без признаков абсцедирования, но с наличием небольшого количества свободной жидкости в полости малого таза. Пациентке было назначено обследование - микробиологическое и бактериологическое, а также ПЦР, и начато проведение инфузионной антибактериальной и симптоматической терапии, включая:

• внутривенное введение Глюкозы, Физиологического раствора, Реополиглюкина - до 1,5-2,0 л ежедневно;

• сочетание внутривенного введения Метронидазола с внутримышечным введением Пенициллинов и Аминогликозидов, Низорала;

• антигистаминные препараты (Супрастин);

• микродозы Аспирина и т.д.

На третий день после начала лечения на фоне общего улучшения самочувствия отмечалось:

• практически полное купирование болевого синдрома;

• снижение температурной реакции;

• по данным контрольного УЗИ - положительная динамика (уменьшение размера инфильтрата, сохранение незначительного количества свободной жидкости;

• нормализация уровня лейкоцитов, палочек.

Кроме того, в биохимическом анализе существенных отклонений от нормы не выявлялось, в общем анализе мочи - незначительный лейкоцитоз и протеинурия, в связи с чем, решено продолжить лечение пациентки консервативно. После консультации физиотерапевта был назначен курс ультразвукового лечения. На седьмые сутки после поступления пациентке

повторно проведено бимануальное исследование, лабораторная диагностика, контрольное УЗИ. Получены результаты бактериологического и ПЦР исследований (выявлены хламидийная инфекция, гемолитический стрептококк группы В). Обследование показало, что проводимая терапия привела к положительному результату. Область придатков при осмотре тяжистая, слабоболезненная. Анализы крови соответствуют норме.

Пациентка была выписана по семейным обстоятельствам. Ей были даны подробные рекомендации о необходимости продолжения антибактериальной терапии (препараты группы Макролидов), под контролем врача Женской консультации.

Проведена беседа о необходимости профилактики рецидивов воспалительных заболеваний в органах малого таза. При последующем наблюдении за пациенткой стало известно, что в контрольных анализах данных за хламидиоз не получено и в течение 4-х лет у нее зафиксирована стойкая ремиссия.

В данном случае мы имели отчетливый пример использования только консервативных методов лечения у больной достаточно молодого возраста, поскольку речь шла о формирующемся инфильтрате на фоне не длительно существующей половой инфекции, отсутствия серьезной соматической патологии и готовности пациентки к активному взаимодействию с врачом.

Таким образом, при анализе группы пациенток, получивших только консервативную терапию, установлено следующее:

1.

2. Положительный эффект терапии оценивается на основании субъективных (купирование болевого синдрома) и объективных

(температура тела, данные бимануального осмотра, результаты УЗИ и лабораторной диагностики) данных.

3. Условия выполнения: надежная адекватная УЗ-диагностика; возможность контроля лабораторных показателей.

4. Преимущества консервативных методов:

• лечение можно получать в условиях дневного стационара;

• отсутствует риск, связанный с оперативным и анестезиологическим пособием.

5. Недостатками консервативных методов являются: возможность рецидивов; спаечный процесс и, как следствие, - нарушение репродуктивной функции; вероятность развития синдрома «тазовой боли».

3.2.