Хирургическое лечение острых кровотечений из ВРВП
Хотя хирургическое лечение портальной гипертензии началось еще в позапрошлом веке, когда в 1877г. русский хирург Н.В. Экк наложил фистулу между воротной и нижней полой венами у собак для уменьшения асцита, активное развитие оперативных методов лечения кровотечений из ВРВП началось лишь после Второй мировой войны.
В соответствии с основным механизмом действия, все оперативные вмешательства выполняемые для остановки и профилактики рецидивов кровотечения можно разделить на портодекомпрессивные вмешательства и операции портоазикального разобщения. К разобщающим вмешательствам относятся операции транссекции и деваскуляризации. Портодекомпрессивные вмешательства объединяют различные виды портосистемного шунтирования.
В настоящее время так называемые неселективные портокавальные анастомозы, такие как прямой портокавальный анастомоз, кавомезентериальный анастомоз "конец в бок" (Marion 1953) и другие представляют исключительно исторический интерес и не применяются из-за высокой частоты возникновения печёночной энцефалопатии и очень высокой летальностью. Среди селективных вено-венозных анастомозов (на сегодняшний день их насчитывается более 15 вариантов) наиболее известными и широко применяемыми являются дистальный спленоренальный анастомоз "конец в бок" (операция Warren с соавт., 1967) и кавамезентериальный Н-анастомоз со вставкой из ауто- или гетеротрансплантата (М.Д. Пациора и соавт., 1967, Nay a. Fitspatrick, 1966). К сожалению, даже после таких операций риск возникновения печёночной энцефалопатии остаётся достаточно высоким и составляет около 20%; другим их слабым местом является возможность послеоперационного тромбоза, в результате чего частота рецидивов кровотечений достигает 24,2 - 45%, а летальность после плановых вмешательств колеблется от 3 до 8,3% [8], достигая 40 - 50% при операциях выполненных на высоте кровотечения [52,53].
В зависимости от направленности операций портоазикального разобщения различают операции пересечения и реанастомозирования пищевода (транссекции) и операции деваскуляризации пищевода и желудка. В зависмости от доступа различают трансабдоминальные (операции Tanner, Hassab, Paquet и другие), трансторакальные (операция Boerema-Crile и другие) и комбинированные (операция Suguira-Fatagawa) вмешательства. Хотя по мнению большинства исследователей риск возникновения энцефалопатии после таких операций достаточно невысок, сохраняется высокая частота развития других грозных осложнений (несостоятельность швов высокая 8 - 20% вероятность рецидива кровотечений в раннем послеоперационном периоде), что закономерно приводит к высокой (40 - 50%) послеоперационной летальности[4,54], в связи с чем в настоящее время многие хирурги отказываются от их выполнения.