ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

В соответствии с изменившимся течением туберкулеза и его утяжелением необходимо качественное улучшение его выявления. Отсюда принципиально должен быть сделан акцент на существенное улучшение его распознавания, в первую очередь на приеме у врача, при поступлении больных в различные стационары, с использованием методов лабораторной, рентгенологической и функциональной диагностики.

В процессе выявления больных туберкулезом должны выполняться не только медицинские, но и следующие организационные мероприятия.

1. При проведении флюорографического обследования населения представляется необходимым иметь возможность изменять состав групп риска, возрастные критерии обследования в зависимости от эпидемической напряженности в конкретных территориях.

2. Целесообразно включить в стандарты ОМС проведение микроскопии мокроты больным по определенным показаниям (кашель в течение двух и более недель, наличие хронических заболеваний органов дыхания и т.д.). Включение в систему обязательного медицинского страхования данного вида исследования позволит контролировать качество выполнения микроскопии, а также повысит заинтересованность медицинского персонала.

3. Включение в стандарты ОМС мероприятий, направленных на дообследование больных с подозрением на туберкулез, также повысит качество выявления заболевания в общей лечебной сети.

4. В сельских районах необходимо широко внедрить методику подворных обходов, разработанную в Новосибирском НИИ туберкулеза, апробированную в 1969—1970 гг. и применявшуюся ранее с большим успехом. Она позволяет фельдшеру выявлять (при анкетировании и осмотре) людей с заболеванием, подозрительным на туберкулез, и не требует значительных затрат.

5. При выявлении виража и гиперчувствительных проб Манту у детей необходимо тщательно проводить поиск заразных больных туберкулезом в окружении инфицированного или заболевшего ребенка.

6. Необходимо проявлять высокую активность в отношении групп риска. Для этих целей требуется использовать возможно - сти службы социальной защиты, которая способна обеспечить поиск указанных лиц, а также может участвовать в последующем лечении выявленных больных.

Выявление больных туберкулезом (рис. 4.2) является комплексом мероприятий, включающим флюорографическое обследование населения, микроскопию мокроты, клиническую диагностику. Организационные формы выявления хорошо известны врачам общей лечебной сети и фтизиатрам. Полнота обследования населения на туберкулез регламентирована, основные проблемы возникают на этапе реализации. В различных территориях, в силу разнообразных причин, охват населения профилактическими осмотрами сильно варьирует, при этом не обеспечена полнота использования всего арсенала методов выявления.

Выявление инфицированных детей проводится с использованием туберкулинодиагностики (рис. 4.3). Основными звеньями

102

Гл а в а

Рис. 4.3. Выявление инфицированных детей и подростков.

103

В поисках подхода к управлению ситуацией с туберкулезом

в этой работе являются правильная организация процесса, его обеспечение, а также хорошо зарекомендовавшие себя технологии и соответствующая квалификация персонала.

При выявлении больных детей также существует ряд проблем:

1. При проведении туберкулинодиагностики необходимо обеспечить неукоснительное соблюдение указаний МЗ в отношении сроков (в соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 324 от 22.11.95 туберкулинодиагностика должна проводиться осенью).

2. Требуется дальнейшее совершенствование организационных форм туберкулинодиагностики. Для этой цели следует использовать успешно применявшийся ранее бригадный метод.

3. Существует ряд организационных проблем в снабжении туберкулином и туберкулиновыми шприцами.

4. Принципиально важными являются вопросы компетентности персонала. Это относится к квалифицированному проведению и оценке туберкулиновых проб.

5. Целесообразно изменение возрастных критериев туберкулинодиагностики с тем, чтобы ею были охвачены дети до 14 лет и подростки 15—17 лет. Подростки чаще инфицируются, чем дети, их заболеваемость туберкулезом во много раз выше, поэтому для раннего выявления туберкулеза их следует не только ежегодно подвергать флюорографии, но и осуществлять туберкулинодиагностику с целью: а) выявления инфицирования (виража) и лиц с гиперергическими реакциями, которых нужно дообследовать у фтизиопедиатра или фтизиатра и при необходимости лечить; б) определения показаний для вакцинации в случае отрицательных проб Манту и отсутствия изменений на флюорограммах.

6. У детей необходимо изменить сроки оценки результатов пробы Манту с 48—72 на 24—72 ч, а у взрослых на 48 ч, что позволит получить более достоверные результаты.

7. Интерпретация результатов должна осуществляться только врачами, а не средним медицинским персоналом, как зачастую бывает в настоящее время.