Диагностика ХВГ

В клинической практике чрезвычайно важно диагностировать ХГ в ранние сроки, установить его этиологию, что значительно повышает возможность излечения или длительных ремиссий среди этих больных.

Данные эпидемиологического анамнеза указывают на возможность инфицирования различными путями только у 30 - 65 % больных ХВГ, и поэтому имеют вспомогательное значение.

Больные ХГВ, ХГС и ХГD выявляются при целенаправленном обследовании у педиатров и врачей другого профиля, при диспансеризации пациентов с острым ВГ, а также при плановом обследовании групп риска. Следует помнить о том, что в настоящее время быстрыми темпами нарастает распространение наркомании среди подростков и эта группа пациентов становится группой риска по инфицированию вирусами парентеральных гепатитов.

У пациентов ХВГ выявляются жалобы, которые чаще носят неспецифический характер.

Невзирая на отсутствие яркой клинической симптоматики у больных ХВГ, следует отметить, что даже при первичном обследовании больных, возможна предварительная диагностика ХГ.

В анамнезе некоторых больных ХГВ, ХГD и ХГС выявляется перенесенный ранее легкий или среднетяжелый гепатит, от 1/3 до 2/3 больных имеют указания на возможное парентеральное инфицирование. Наиболее характерные постоянные жалобы - боли в правом подреберье и слабость, утомляемость, снижение восприятия при обучении, реже - кожный зуд, диспептические явления. Гепатомегалия, хотя и нерезко выраженная - самый частый клинический симптом ХГВ и ХГС. Реже выявляются спленомегалия, лимфоаденопатия, субфебрилитет и внепеченочные признаки. Биохимические синдромы поражения печени нерезко выражены, но выявляются у большинства больных, чаще всего - цитолитический.

Так, с высокой частотой регистрируется повышение активности АлАТ (54,0% - 90,5%), а также ЩФ, ГГТП и увеличение содержания сывороточного железа. У 8,6 - 65% больных ХГВ и ХГС отмечается легкая или умеренная гипербилирубинемия, чаще за счет неконъюгированной фракции.

Благодаря волнообразному течению ГС, показатели цитолиза могут быть выявлены только при повторных исследованиях. Изменения гемограммы (тромбоцитопения, лейкопения, анемия) регистрируются у 13,3 - 42,2 % впервые выявленных больных. Показатели коагулограммы характеризуются тенденцией к гипокоагуляци, что важно учитывать при подготовке больных к пункционной биопсии печени. УЗИ печени у больных ХВГ выявляет один или несколько эхопризнаков диффузного поражения печени в 2,2 - 31,3% случаев, самая частая находка - усиленная эхоплотность. У 4,3 - 18,1% пациентов регистрируется увеличенный диаметр v. Portae и/или v. Lienalis, что соответствует, как правило, повышению давления в портальной вене. Важным методом в динамической неинвазиной диигностике конечных стадий ГВ и ГС, а также в выявлении портальной гипретензии у больных является допплерография.

Нарушения кровотока в системе воротной вены возможно описать в виде 5 синдромов:

A- хронический гепатит, подтвержденный клинико-лабораторным и морфологическим исследованием, при котором не было выявлено отклонений ни в одном допплеровском симптоме по сравнению с контрольной группой.

В - один изолированный симптом: нарушение скорости потока крови (снижение максимальной скорости или ее увеличение) в селезеночной или воротной вене или расширение одной из вен.

C - два симптома в виде нарушения скорости потока крови в селезеночной и воротной венах.

D- наличие двух симптомов в виде увеличения диаметра селезеночной (или воротной) вены в сочетании с нарушением потока крови в одной из вен.

E – увеличение диаметра селезеночной и (или) воротной вены в сочетании с нарушением скорости потока в воротной и селезеночной венах.

При ХВГ допплеровская кривая потока крови в воротной вене может приобретать монотонную форму без разницы скоростей потока в систолу и диастолу (максимальная и средняя скорости не различаются). Этот показатель значительно ниже при наличии выраженного фиброза печени по сравнению с пациентами, которые имеют умеренный фиброз печени.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к формированию цирроза печени. Разрушение нормальной структуры дольки печени при циррозе в основной массе паренхимы печени приводит к формированию непреодолимого препятствия току крови в сосудах бассейна воротной вены и развитию синдрома портальной гипертензии. Происходящее увеличение внутрипеченочного сосудистого сопротивления имеет два патофизиологических следствия: открытие портосистемных коллатералей и развитие гипердинамической циркуляции. Обнаружение анастомозов с помощью ультразвукового исследования является безусловным признаком наличия синдрома портальной гипертензии. Но ввиду малодоступного расположения коллатеральных сосудов не всегда возможна их визуализация.. Коллабирование верхнебрыжеечной вены на выдохе более 50% позволяет с большой долей вероятности исключить синдром портальной гипертензии. Умеренное увеличение селезенки, наличие добавочной доли, которая отражает гиперплазию органа, визуализация расширенной венозной сети в воротах селезенки - это косвенные признаки повышения давления в системе воротной вены. При включении в кровообращение гасторенальных, панкреатодуоденальных, пищеводных анастомозов максимальная скорость потока в верхнебрыжеечной вене значительно превышает нормальные цифры. Резкое увеличение скорости потока в главном стволе воротной вены и замедление в долевых ветвях является признаком внутрипеченочного портосистемного шунтирования. У пациентов с постоянно ретроградным потоком крови выше распространенность печеночной энцефалопатии и варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Полное изменение направления потока крови в воротной вене при циррозе печени наблюдается довольно часто.

Поток крови в воротной вене при циррозе печени может иметь ортоградное, ретроградное или переменное направление. При резком замедлении скорости кровотока в воротной вене может наступить самопроизвольное аннулирование кровотока в воротной вене, а также тромбоз воротной, селезеночной и других вен при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии.

Верификация ХГС, ХГВ и ХГD включает исследование серологических маркеров вышеуказанных вирусов, (приложение, табл. 4, 5, 6, 8, 9, 10).

При ХГВ в сыворотке крови выявляются HBsAg, анти-HBc. На продолжающуся репликацию вируса и связанную с ним активность патологического процесса указывют НВeAg и анти-HBcIgM. В некоторых случаях возможна репликация вируса и прогрессирующий процесс при определении в сыворотке крови анти-HBe, анти-HBc и анти-HBcIgM. Доказательством репликации у таких больных может служить положительная ДНК полимеразная реакция. Наличие анти-HBscвидетельствует об элиминации вируса и завершившемся инфекционном процессе.

ХГD, являясь инфекцией, обусловленной вирусом ГВ и вирусом D, характеризуется выявлением в крови вышеперечисленных маркеров ГВ, а также анти -D и анти-DIgM.

Основным серологическим методом диагностики ГС является определение антител к ВГС (анти-ВГС). Для окончательной диагностики продолжающейся репликации вируса используют выявление РНК ВГС с помощью молекулярно-биологических методов, среди которых в настоящее время чаще используется метод ПЦР. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях негативные результаты исследования ПЦР ВГС в сыворотке крови могут явиться следствием технических погрешностей, в том числе качеством забора и хранения материала. Поэтому окончательная диагностика ГС включает обязательный анализ комплекса методов.

Кроме наличия вирусной РНК и ее репликации важно также определить генотип ВГС и интенсивность виремии – вирусную нагрузку.

Правильный диагноз может быть установлен только при использовании комплекса клинических, биохимических, инструментальных, серологических, вирусологических, морфологических и иммуногистохимических методов исследования. Важнейшим звеном в обследовании больных с хронической гепатобилиарной патологией является пункционная биопсия печени, которая позволяет: 1) установить диагноз, 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину путем дифференциальной морфологической диагностики, 3) определить тяжесть некровоспалительного процесса , 4) установить выраженность фиброза, 5) оценить эффективность лечения. Если клинический диагноз хронического ВГ в подавляющем большинстве случаев совпадает с гистологическим и подтверждается иммуногистохимическими методами (определением антигенов вируса гепатита В и С), а также определением вирусной нуклеиновой кислоты in situ, то значительные сложности отмечаются при определении степени активности и стадии патологического процесса. Определение активности хронического ВГ чрезвычайно важно как для прогноза заболевания, так и для планирования этиотропной терапии. Оценка степени активности ХГ и выраженности фиброза возможна только при морфологической верификации. Так, несовпадение определения активности по клинико-биохимическим и гистологическим данным выявляется в 29,8% случаев ХГС.

В настоящее время не рекомендуется использовать терминологию "персистирующий" и "активный" для классификации хронических гепатитов, как не отражающую прогноз заболевания. Международной рабочей группой гастроэнтерологов предложена градация активности процесса (некровоспалительных изменений) в виде индекса гистологической активности (ИГА), а также стадии процесса (выраженности фиброза) с учетом гистологических данных. ИГА, отражающий активность патологического процесса, делится на 4 группы (Knodell и соавт.): ИГА от 1 до 3 баллов характерен для минимального хронического гепатита, ИГА 4 - 8 баллов характерен для легкого хронического гепатита, в то время как ИГА 9 - 12 баллов характериризует умеренный гепатит, а 13 - 18 - тяжелый. Для оценки стадии (выраженности фиброза) существуют несколько систем учета (Knodell и соавт., Scheuer , Sciot и Desmet), (табл. 5).

Таблица 5.