Диагностика

с

Хотя в идеале выделение возбудителя должно рассматриваться как «золотой стандарт» диагностики инфекционного заболевания, на практике это не всегда возможно. Далеко не во всех случаях удается идентифицировать возбудителя по серологическим данным, например, по нарастанию титров антител.

Многие из наиболее распространенных возбудителей болезней являются представителями обычной флоры организма или часто обусловливают бессимптомное носительство. Выявить их - еще не значит установить этиологию болезни. Так, обнаружение условно-патогенного возбудителя в материале, полученном из верхних дыхательных путей, не может считаться доказательством этиологии бронхолегочного процесса. Для повышения вероятности выявления возбудителя в этих случаях используют полуколичественные методы посева - при титрах 10⁵-10⁶ вероятность этиологической роли повышается. Но достоверным является только высев бактерий или грибов из внутренних сред и полостей и тканей организма (кровь, экссудат, пунктат пораженных органов), в норме стерильных.

Внедрение методов обнаружения антигенов возбудителей (латекс-агглютинация, встречный иммуноэлектрофорез, иммуноферментный метод, полимеразная цепная реакция - ПЦР) позволило расширить возможности этиологической диагностики. Однако некоторые из этих методов настолько чувствительны, что выявляют следы антигенов возбудителей, способных длительно вегетировать в организме.

Мало информации дает и выявление антител (особенно класса IgG) к возбудителям, инфицирующим всех поголовно, например, к цитомегаловирусу (ЦМВ); в этих случаях более информативно нарастание их титра. Но и это - не абсолютный признак: благодаря поликлональному характеру активации иммунной системы одна инфекция (например, респираторновирусная) может стимулировать продукцию антител ко многим патогенам.

Выявление антигена или нарастания титра антител может свидетельствовать лишь о наличии данной инфекции, однако не дает права говорить о ее этиологической роли, поскольку часто встречаются смешанные (например, вирусно-бактериальные) инфекции. Это относится прежде всего к таким возбудителям, как микоплазмы, пневмоцисты, ЦМВ, хламидии, присутствие которых часто обнаруживается с помощью тех или иных методов при заболеваниях, вызванных другими возбудителями. Выявление антигенов и антител к этим возбудителям имеет диагностическое значение только в том случае, если у ребенка имеется клиническая картина соответствующей инфекции.

Именно поэтому важно знать клинические проявления отдельных инфекций и их течение, что во многих случаях позволяет поставить этиологический диагноз или хотя бы очертить круг инфекций, которые могли вызвать заболевание, и провести целенаправленную микробиологическую и серологическую диагностику.

Среди инфекционных болезней детского возраста многие имеют эпидемическое распространение; в отношении некоторых из них установлены карантинные правила.

Акне - наблюдаемое в подростковом возрасте бактериальное воспаление сальных желез (чаще кожи лица), связанное с их усиленным функционированием. На коже формируются открытые и закрытые мелкие сальные кисты - комедоны, а при их воспалении - пустулы. Возбудители - анаэробный дифтероид Propionibacterium acnes, диморфные дрожжи Pityrosporon ovale и белый стафилококк.

Лечение. Диета значения не имеет. Используют местно кератолитические очищающие средства, например бензоил пероксид (Окси 5, Окси 10) 1-2 раза в день. На процесс керати-низации влияют препараты трансретиноевой кислоты (например, Роаккутан), которые применяют местно 1 раз в день, в тяжелых случаях - в течение 4-6 нед.

Бактериемия - циркуляция бактерий в крови. Характерна для сепсиса, тифов и других тяжелых инфекций, может быть фазой развития пневмонии, менингита и др. Бактериемия у здоровых детей (например, после экстракции зуба) нв имеет клинического значения, за исключением групп риска по эндокардиту (пороки сердца, искусственные клапаны сердца).

Диагностика. Для посева берут 5-10 мл крови (лучше на высоте лихорадки) в 2 стерильных шприца; положительным результатом считается рост во второй или в обеих пробирках, рост только в первой пробирке считается сомнительным и требует повторного посева.

Лечение. При подозрении на бактериемию у высоколихорадящего ребенка, особенно в первые 2 мес жизни, требуется взятие крови на посев и срочное назначение антибиотика широкого спектра действия - лучше цефтриаксона, однократно до выявления (на следующий день) органной патологии и этиологии заболевания.

Болезнь кошачьих царапин (доброкачественный лимфоретикулез). Возбудитель -Bartonella henselae, заражение чаще происходит от котят через царапину, инкубация до появления кожной папулы - 7-12 дней, затем через 5-50 (в среднем 12) дней увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Лимфаденит редко сопровождается повышением температуры или нарушением самочувствия, кожа вокруг пораженных лимфатических узлов чувствительна, часто уплотнена; обратное развитие лимфаденита происходит в течение 2-4 мес. Редко наблюдаются энцефалит, серозный менингит, узловатая эритема, тромбоцитопения.

Диагностика: существуют серологические методы выявления антител.

Лечение симптоматическое. При нагноении (до 30% случаев) аспирируют гной при пункции (последствием разреза может быть свищ!). Антибиотики (ко-тримоксазол, азитромицин, рифампицин, гентамицин) используют при острых системных проявлениях, гепатоспленоме-галии, иммунодефиците.’

Боррелиоз (болезнь Лайма) вызывает спирохета Borrelia burgdorfery, передаваемая иксо-довым клещом.

Диагностика клиническая, антитела к боррелии появляются поздно, у леченых больных их может не быть вовсе.

Лечение. В ранних стадиях детям старше 8 лет назначают внутрь амоксициллин по 25-50 мг/кг/сут (максимально 1-2 г/сут), детям старше 8 лет - доксициклин 100 мг 2 раза в день, курс 2-3 нед. Изолированный парез лицевого нерва, артрит или нетяжелый кардит лечат как раннюю фазу 3-4 нед. В поздней фазе при тяжелом кардите или поражении ЦНС вводят цефтриаксон (75 мг/кг в/в или в/м 1 раз в день) или пенициллин в/в 300 000 ЕД/кг/сут (максимально 20 млн ЕД/сут) 14-21 день; эффект лечения часто сомнительный.

Профилактика. Защита от клещей в эндемичных районах (особенно Поволжье, Урал, Сибирь, Дальний Восток). Больной не заразен. Химиопрофилактика неэффективна ввиду небольшого процента инфицированных клещей. Вакцина используется в США с 1998 г. у лиц старше 15 лет.

Ботулизм вызывается токсином анаэроба C. botulinum, размножающимся в плохо стерилизованных консервах преимущественно домашнего приготовления. В начале заболевания наблюдаются диплопия, нарушения зрения, к которым присоединяются дисфагия, дисфония, дизартрия, падение мышечного тонуса.

Диагностика: выявление токсина в содержимом желудка, кале, крови, возбудителя - в посеве, характерные данные электромиографии.

Лечение: введение антитоксической сыворотки (тип А - 10 000 ME, тип В - 5000 ME, тип E - 10 000 ME в одной лечебной дозе), лучше капельно в/в на 200 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в 1 мин (возможны реакции!).

Гемофилюсная инфекция. Haemophilus influenzae в некапсульной форме колонизирует носоглотку, вызывая отит, синусит, пневмонию (часто вместе с пневмококком), обострения хронической пневмонии и хронического бронхита. Капсульная форма, в основном тип Ь, у детей до 5 лет - частый возбудитель менингита (40% всех форм в России), осложненных форм пневмонии (8-10% от общего их числа), эпиглоттита, фасциита. Носительство H. influenzae тира b в детских учреждениях достигает 4%.

і Диагностика. H. influenzae типа b выявляется методом посева или обнаружения антигена (в крови, ликворе, плевральном экссудате); обнаружение некапсульной формы значимо лишь в; посевах из стерильных в норме мест (полость среднего уха, пунктат легкого).

Лечение. В России возбудитель этой инфекции сохраняет чувствительность к амоксицил-лину, азитромицину, но не к ко-тримоксазолу, эритромицину и другим макролидам. У лечен-ньж ранее антибиотиками лучше использовать защищенные пенициллины, рифампицин, це-фалоспорины 2-3-го поколений.

Профилактика: во многих странах мира в календарь прививок включена вакцинация против гемофилюсной инфекции типа Ь, что привело к практически полной ее ликвидации. Вакцина (???-Хиб) зарегистрирована в России.

Дифтерия - воздушно-капельная инфекция, вызываемая токсином дифтерийной палочки. Образуются дифтеритические, плохо снимаемые налеты чаще всего в зеве, реже в полости носа, на конъюнктиве, коже. Поражение гортани (круп) обычно наблюдается у детей 1-3 лет. Различают локализованную, распространенную и токсические (3 степеней) формы. Степень тяжести коррелирует с распространенностью налетов и выраженностью отека окружающей очаг клетчатки (чаще шейной). Летальность у непривитых редко бывает ниже 5%, в основном за счет миокардита. Поздние осложнения - невриты. Носительство чаще выявляется у контактных лиц в семье или при другой форме тесного контакта.

Диагностика: выявление при соответствующей клинической картине токсигенного возбудителя в посеве из очага воспаления.

Лечение. Используется антитоксическая сыворотка (лошадиная) - табл. 2. Для освобождения от возбудителя применяют пенициллин 100 000 ЕД/кг/сут на 2 введения, эритромицин 50 мг/кг/сут 14 дней или другой макролид. При миокардите важна борьба с гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом. Поскольку леченая инфекция не создает иммунитет, по выздоровлении проводится вакцинация.

Профилактика: массовая вакцинация. У лиц из тесного контакта (семья, группа детсада) берут мазки на посев и, не ожидая результатов, начинают лечение, прекращая его в случае отрицательного результата посева.

Коклюш вызывается палочкой Bordetella pertussis, которая передается воздушно-капельным путем. После 10-14 дней катарального кашля без температуры наступает спазматический период, длящийся 2-8 над. Кашель приступообразный, с шумным вдохом (репризой), у детей первых месяцев жизни возможны апноэ, нередки ателектазы, пневмония, энцефалопатия. Характерный кашель может рецидивировать в течение нескольких месяцев при ОРЗ.

Диагностика. Характерная клиническая картина позволяет поставить диагноз, обнаружение в посеве из зева возбудителя удается далеко не всегда.

Лечение: эритромицин и другие макролиды обрывают кашель лишь во время катарального и самого начала спазматического периода, далее их применение не влияет на длительность и выраженность кашля. Облегчают кашель ингаляционные кортикостероиды.

Профилактика: плановая вакцинация. Вакцинация контактных не показана; детям, получившим АКДС-3, целесообразно ввести бустерную дозу. Позволяют предупредить коклюш у контактных лиц эритромицин (50 мг/кг/сут) или другие макролиды, назначаемые в течение 14 дней; у новорожденных эритромицин может способствовать развитию пилоростеноза.

Легионеллез - инфекция, вызванная Legionella pneumophila; протекает либо в виде пневмонии, либо как гриппоподобное заболевание (лихорадка Понтиак). Возбудитель размножается в водных резервуарах, инфицируя при распылении через систему центрального кондиционирования воздуха. У детей инфекция чаще протекает бессимптомно. В России известны единичные достоверные случаи легионеллезной пневмонии, хотя антитела в крови обнаруживаются достаточно часто.

Диагностика: посев на специальные среды, индикация антигена в моче и крови, нарастание антител к легионеллам серогруппы 1 до 1 : 128 и выше.

Лечение: препарат выбора - эритромицин (сначала в/в, затем внутрь), лучше вместе с ри-фампицином. Альтернативные средства - ко-тримоксазол, доксициклин, фторхинолоны (у взрослых).

Листериоз - обычно трансплацентарная инфекция новорожденных, матери которых заразились L. monocytogenes (от животных и птиц или через длительно хранившиеся в холодильнике готовые паштеты, мясные деликатесы, в которых листерии способны размножаться). У взрослых протекает как гриппоподобное заболевание. У новорожденных проявляется расстройствами дыхания, тахикардией, гепатоспленомегалией, пневмонией. Характерны розео-лезная сыпь на туловище и конечностях, появление на гиперемированной слизистой оболочке рта и глотки мелких беловатых элементов.

Диагностика: возбудитель из крови, мекония, амниотической жидкости, экссудата растет на кровяном агаре.

Лечение: ампициллин с гентамицином в/в в течение 14-21 дня.

Микоплазмоз вызывает Mycoplasma pneumoniae. Подъем заболеваемости отмечается каждые 4-5 лет в осенние месяцы. Заболеваемость увеличивается с возраста 5-6 лет, максимальна у школьников. Микоплазмоз протекает как острое респираторное заболевание со скудными катаральными явлениями, нередко как бронхит (чаще односторонний, с крепитацией и конъюнктивитом без экссудата) или пневмония (атипичная, с негомогенной тенью на рентгенограмме). Осложнения наблюдаются редко, прогноз благоприятный.

Диагностика: диагноз клинический, подтверждение - нарастание титров антител в парных сыворотках. Экспресс-методы выявления антигена часто дают ложноположительные результаты.

Лечение: эритромицин и другие макролиды.

Пневмококковая инфекция. Вызывается пневмококками (около 100 серотипов Streptococcus pneumoniae), часто вегетирующими в дыхательных путях у детей. Пневмококки являются основными возбудителями отита, синусита, пневмонии, плеврита, нередко также менингита; у маленьких детей часто наблюдаются бактериемические формы.

Диагностика: обнаружение возбудителя в посеве или его антигена в материале из стерильных в норме мест (кровь, ликвор, плевральный экссудат).

Лечение: в России внебольничные штаммы пневмококков сохраняют чувствительность к пенициллинам, макролидам и цефалоспоринам, но устойчивы к ко-тримоксазолу.

Псевдотуберкулез вызывает Yersinia pseudotuberculosis; источник - грызуны, другие животные; передается чаще пищевым путем. Инкубация 3-18 (6-10) дней. Клиническая картина полиморфна: заболевание протекает с высокой лихорадкой, мышечными и суставными болями, скарлатиноподобной сыпью, эритемой лица, шеи, вокруг суставов, часто с меэаде-нитом, узловатой эритемой; длительность симптомов - 3-5 нед.

Диагностика спорадических случаев трудна ввиду полиморфизма картины, помогают методы выявления антител.

Лечение: эффективны левомицетин, гентамицин, цефалоспорины 3-го поколения.

Сепсис - острое генерализованное заболевание, вызываемое патогенной или условно-патогенной флорой, поступающей в кровоток при нарушении тканевых барьеров. Ведущим элементом является бактериемия, которая отличается наличием флебита или инфицированного тромбоза. Тяжесть полиорганных нарушений часто не соответствует выраженности локального процесса, а улучшение последнего не ведет к улучшению общего состояния.

Диагностика: выявление возбудителя в крови.

Лечение: энергичная терапия антибиотиками в соответствии с характером возбудителя. Эмпирическая стартовая терапия может состоять из в/в (капельного или 3-4 раза в день) введения цефтриаксона или пенициллина (ампициллина, цефазолина) в комбинации с аминогли-коэидом в больших дозах (суточную дозу вводят 1 раз в день).

Стафилококковая инфекция. Основной возбудитель - коагулазоположительный золотистый стафилококк, вызывающий как гнойный процесс, так и токсические синдромы. Коагула-эонегативный кожный (белый) стафилококк вызывает бактериемию у недоношенных детей, инфекцию мочевых путей у девочек-подростков, эндокардиты у лиц с эндоваскулярными катетерами и шунтами.

Диагностика: высев возбудителя.

Лечение. Стафилококки быстро вырабатывают лактамазу, приобретая устойчивость к антибиотикам. При внебольничных нетяжелых процессах (панариций, периодонтит) эффективны макролиды, цефалексин внутрь. При инвазивных формах используются пенициллиназо-устойчивые препараты в/м или в/в: оксациллин, цефазолин, линкомицин, клиндамицин, цеф-триаксон. Метициллиноустойчивый (МРЗС) золотистый стафилококк чувствителен только к ванкомицину. Показано вскрытие и дренирование гнойных очагов.

Везикулопустулез грудных детей, поверхностный остиофолликулит старших детей не требуют терапии антибиотиками, достаточно удаления пузырей, туалета кожи с мылом, местного применения антисептиков (0,1% раствор перманганата калия, 0,02% раствор фурацилина), антибактериальной мази (табл. 3). Генерализованная форма (пузырчатка новорожденных) требует интенсивного антибактериального лечения.

Псевдофурункулез грудных детей (воспаление потовых желез) требует антибактериальной терапии и местного лечения.

Фурункулез и гидраденит у старших детей лечат местно (мазь с мупироцином), при выраженных общих проявлениях - антибиотиками.

Гематогенный остеомиелит требует как хирургической помощи, так и интенсивной в/в антибактериальной терапии (линкомицин, клиндамицин, при внутрибольничной инфекции -ванкомицин).

Токсические синдромы стафилококковой инфекции включают:

Синдром токсического шока - вызывается золотистым стафилококком, продуцирующим токсин; проявляется лихорадкой до 39⁰C, диффузной зритродермией (с шелушением ладоней и подошв на 2-3-й неделе), артериальной гипотензией, вовлечением разных органов и систем.

Лечение: борьба с шоком и гипотензией, санация очага инфекции, антибиотики.

Эксфолиативный дерматит новорожденных и «синдром ошпаренной кожи» вызывают стафилококки (фаготип 2), продуцирующие зпидермолитический токсин. Отмечаются образование булл и десквамация эпидермиса с последующим формированием больших эрозивных поверхностей.

Лечение. Используют антибиотики, у новорожденных также применяют антистафилококко-вый иммуноглобулин или плазму. Местно: вскрытие пузырей, туалет кожи 0,1% раствором перманганата калия, ее постоянное увлажнение физиологическим раствором, антибактериальные мази. Важно поддержание водно-солевого гомеостаза.

Пищевая токсикоинФекиия развивается в ответ на попадание в организм с пищей знтеро-токсигенного стафилококка, успевшего выработать токсин. Начало внезапное, со спазмами кишечника, рвотой, поносом при невысокой температуре.

Лечение: антибиотики не показаны; важны промывание желудка, адекватная гидратация.

Профилактика стафилококковой инфекции сводится к общегигиеническим мероприятиям. В стационаре источниками инфекции являются больные с инфицированными поверхностями или выделениями, а также носители МРЗС - к ним применяются меры контактной профилактики (перчатки, мытье рук и т.д.). Носители стафилококка, в т.ч. персонал отделений, не требуют лечения, рутинные посевы не проводят. Носителей МРЗС следует изолировать в боксы. При появлении инфекции у новорожденных проводят одномоментную выписку и закладку, дезинфекцию, посевы (пупок, вход в нос). Использование мазей с антибиотиками (2% мупироцин) на область пупка и вход в нос помогает прерыванию передачи.

Стрептококк - ?-гемолитический группы А (БГСА) чаще всего вызывает ангину, гнойный лимфаденит, некоторые его серотипы ведут к развитию ревматизма. Вызывает также отит, синусит, редко пневмонию. Часто поражает кожу (импетиго), что чревато развитием гломерулонефрита. Стрептококк группы В - частый возбудитель перинатальной инфекции, протекающей при развитии в 1-2-й день как сепсис, при более позднем - как бактериемия и менингит. Стрептококки других групп, а также энтерококки, являющиеся комменсалами, могут вызывать очаговую инфекцию и эндокардит (катетеры, шунты).

Диагностика: высев возбудителя из зева или отделяемого, повышение уровня антистреп-толизина О (ACJl-O) в сыворотке крови.

Лечение. Стрептококки групп А и В сохранили чувствительность к пенициллинам, а стрептококки групп CnD часто бывают устойчивыми к ним.

Тонзиллит при положительном результате посева БСГА лечат по одной из указанных в таблице 4 схем, при невозможности провести посев лечение проводят во всех подозрительных случаях. Использование устойчивых к лактамазе препаратов при рецидивирующих формах тонзиллита имеет в виду преодоление ко-резистентности другой флоры зева, чья лактамаза может инактивировать пенициллины.

Импетиго характеризуется развитием на коже толстых слоистых гнойных корок. В спорадических случаях проводят лечение мазями с антибиотиками (табл. 3), при вспышках в семье или в детском коллективе - вводят препараты, активные как против стрептококка, так и против стафилококка (коинфекция).

Хламидийная инфекция. Chlamidophila trachomatis вызывает перинатальную инфекцию у новорожденного в виде конъюнктивита в конце 1 -го месяца жизни и пневмонии в первые 6 мес; заражение происходит от инфицированной матери. Пневмония протекает с лейкоцитозом и зо-

зинофилией (4-10%) и нормальной температурой. Chlamidophila pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит у подростков и взрослых, часто сопровождающиеся ангиной и лимфаденитом.

Диагностика: серологическая. Диагноз инфекции, вызванной C. trachomatis, подтверждают обнаружением ІдМ-антител в титре 1 : 8 и более или lgG-антител в титре 1 : 64 и более. Выявление возбудителя или его антигена у лиц без соответствующей клинической картины свидетельствует лишь о носительстве.

Лечение. Хороший эффект оказывают макролиды в обычных дозах (длительность лечения 7-10 дней), по поводу конъюнктивита назначают тетрациклиновую или эритромициновую глазные мази, лучше в комбинации с системным введением макролидов. Вирусные инфекции Противовирусные средства

В таблице 5 представлены основные противовирусные средства, их дозы и показания к применению. Важно уяснить, что большинство средств применяют далеко не у всех больных с конкретной инфекцией, а по особым показаниям. Это объясняется токсичностью некоторых из них и избирательностью действия других при разных видах вирусной инфекции (острая, генерализованная, рецидив и др.). Некоторые вирусные инфекции и их терапия

ВИЧ-инфекция вызывается РНК-содержащими ретровирусами типа 1 и 2. Заражение детей происходит обычно пре- и интранатально, инфицируется 13-39% новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей. Столь же часто инфицируются дети при грудном вскармливании.

Известны и нозокомиальные вспышки при использовании загрязненных игл и шприцев. У подростков заражение обычно связано с употреблением внутривенных наркотиков.

Инкубация при перинатальном заражении оценивается в 12-18 мес, однако у некоторых детей бессимптомный период продолжается до 5 лет. У детей младше 13 лет различают несколько категорий, характеризующих как клинические проявления (табл. 6), так и степень подавления вирусом иммунной системы ребенка (табл. 7). Степень иммуносупрессии добавляется к индексу тяжести (N1, N2, N3, А1, А2, АЗ..., C1, С2, СЗ). Детей, чей ВИЧ-статус еще не подтвержден, обозначают буквой Е, помещаемой перед классификацией (например, ЕА2 или ЕВ1 и т.д.). СПИД является наиболее тяжелой формой инфекции.

Наиболее частым заболеванием у ВИЧ-инфицированных детей является пневмоцистная пневмония, развивающаяся в возрасте 4—6 мес у инфицированных в родах. Другие важные оппортунистические инфекции: кандидоз (слизистой оболочки рта и пищевода), диссеминированная ЦМВ-инфекция, простой герпес, хронический криптоспоридиоз, реже - туберкулез и инфекция М. avium. Выраженное отставание в весе и росте, прогрессирующее поражение ЦНС, обилие в крови вирусных частиц (более 100 000 в 1 мл) и низкое число CD4 являются плохими прогностическими признаками.

Диагноз. Дети, родившиеся от инфицированных ВИЧ матерей, вне зависимости от того, инфицированы они или нет, имеют в крови материнские антитела к ВИЧ, которые могут сохраняться в течение 18 мес. Это затрудня§т диагностику, у детей до этого возраста диагноз подтверждается выявлением в крови вируса или его антигена р24 одним из соответствующих методов. У детей старше 18 мес для установления диагноза достаточно выявления антител к ВИЧ (при подтверждении методом Вестерн блот).

Таблица 7. Мимуналагические категарнн ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет

* пн- полинуклеары, мн - мононуклеары, лимф - лимфоциты.

проявлений. Длительность лечения (при хорошем эффекте) при менингококковой форме -7-10 дней, при пневмококковой - 10-12 дней.

Профилактика: вакцинация БЦЖ и противогемофилюсная (см. выше), против менингококковой инфекции (типа А и С) проводится по эпидпоказаниям при заболеваемости более 20 на 100 000 населения.

Менингококкемия - бактериемия, часто с молниеносным течением; характеризуется развитием шока, ДВС-синдрома с кровоизлияниями в надпочечники, геморрагической сыпью (прогностически менее благоприятна при ее появлении как на нижней, так и на верхней части тела).

Лечение: пенициллин, высокие дозы кортикостероидов, противошоковые меры.

Серозный менингит - вирусное доброкачественное заболевание, не оставляющее последствий, наблюдается при энтеровирусной и паротитной инфекциях.

Лечение симптоматическое, проводят коррекцию внутричерепного давления мочегонными средствами, люмбальной пункцией с взятием 5-10 мл ликвора.

Туберкулезный менингит развивается при генерализации процесса, реже при активации очага в ЦНС (туберкулемы). Течение острое: прогрессирующее нарастание менингеальных симптомов, развитие менингоэнцефалита.

Лечение: изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид или этамбутол. Прогноз при начале лечения до 10-12-го дня хороший.

Лимфоцитарный хориоменингит вызывается аренавирусом, дети заражаются от хомячков, лечение симптоматическое.

Менингизм - состояние с клиническими признаками менингита, обычно вследствие повышения внутричерепного давления, ликвор не изменяется.

Полиомиелит. Заражение энтеральным путем, на фоне лихорадки на 4-6-й день развиваются стойкие вялые параличи.

Лечение только симптоматическое, физиотерапия остаточных парезов.

Профилактика: массовая вакцинация. Полиомиелит ликвидирован в России, во всем мире ожидается ликвидация к 2007 г. Эпиднадзор в периоде ликвидации - регистрация и вирусологическое обследования всех случаев острого вялого паралича у детей до 15 лет.

Полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре) - постинфекционная полиневропатия, при которой поражаются моторные, реже сенсорные волокна. Иногда возникает при микоплазмозе и кампилобактериозе. Основной симптом - прогрессирующая мышечная слабость (восходящий паралич Ландри). Опасны парез дыхательных мышц и бульбарные расстройства. Течение благоприятное, восстановление движений начинается через 2-4 нед.

Лечение: контроль жизненных функций, кортикостероиды, плазмаферез.

Столбняк - редкое благодаря вакцинации заболевание, протекающее с гипертермией и судорогами. В отсутствие лечения приводит к летальному исходу. Вызывается палочкой столбняка, обитающей в почве и выделяющей токсин в ранах при анаэробных условиях.

Лечение: противостолбнячные сыворотка или иммуноглобулин в больших дозах, препарат выбора - метронидазол в/в по 30 мг/кг/сут, пенициллин 100 000 ЕД/кг/сут, миорелаксанты.

Профилактика: массовая вакцинация и ревакцинации избавляют в случае травмы от введения антисыворотки. Детям, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят АДС-М; при сроке менее 5 лет бустер не вводят. Вместо сыворотки невакцинирован-ным больным вводят иммуноглобулин противостолбнячный человеческий (250 ME в ампулах).

Энцефалит - воспаление головного мозга. Ведущие симптомы: нарушение сознания вплоть до комы, судороги, отек мозга, рвота, часто менингизм, очаговая симптоматика.

Лечение основного заболевания сочетают с мерами по борьбе с отеком мозга, судорогами. Обычно назначают преднизолон (5-10 мг/кг/сут в/в или в/м), хотя эффект его строго не доказан. В периоде реконвалесценции используют ноотропные препараты, средства, улучшающие питание и кровоснабжение мозга.

Клешевой весенне-летний энцефалит - вызываемое флавовирусом заболевание. Передается в таежной зоне укусом иксодового клеща. Начало острое, с повышением температуры до 40,O^oC и выше. Часто протекает как гриппоподобное заболевание, реже - как менингит или энцефалит.

Лечение: сыворотка реконвалесцентов (эндолюмбально 3-15 мл, в/м 10-15 мл 2-3 раза в первые дни), специфический иммуноглобулин 3 мл.

Профилактика. В эндемичных зонах проводится массовая вакцинация. При присасывании клеща (лучше с установлением его заражения вирусом) вводят специфический иммуноглобулин, который, однако, у детей до 14 лет может вызвать антителозависимое усиление вирулентности вируса.

Инфекционные болезни Паразитарные инвазии

к

В данном разделе приводятся методы лечения наиболее распространенных инвазий; диагноз устанавливают преимущественно при обнаружении паразита. - _; Лечение кишечных гельминтозов

Аскаридоз (Ascaris Iumbricoides)-. внутрь пирантел 11 мкг/сут 3 дня, (максимальная доза 1 г) или мебендазол 200 мг/сут 3 дня либо пиперазин 0,2-1,5 г/сут 2 дня.

Описторхоз (Opisthorchis felineus - печеночный сосальщик), источник заражения - сырая рыба (строганина): празиквантель 40-75 мг/кг 1 день или хлоксил 0,15 г/кг/сут 2 дня.

Трихоцефалез (Trichuris trichiura): внутрь мебендазол 200-400 мг/кг/сут 3 дня.

Фасциолез (Fasciola hepatica) - внутрь хлоксил 0,15 мг/кг/сут 3 дня.

Цестодозы (Diphylobotrium latum, Taenia soleum, Т. saginata, Hymenolepis папа) - внутрь ни-клозамид 40 мг/кг 1 доза (при инвазии карликовым цепнем - 6 дней) или празиквантель 5-10 мг/кг - 1 доза (при инвазии карликовым цепнем - 25 мг/кг).

Энтеробиоз (Enterobius Vermicularis) - первиния памоат 5 мг/кг 1 раз или мебендазол 100-200 мг 1 доза либо пирантел 11 мг/кг 1 доза или пиперазин. Для предотвращения реинвазии (расчесов) ребенку надевают плотные трусы. Тканевые паразитарные и протозойные инвазии

Лейшманиоз висцеральный вызывают Leischmania donovani и др., которые передаются через укус москита-флеботомуса от зараженных собак и грызунов. Эндемичен в ряде районов Закавказья. Отмечаются прогрессирующая гепатоспленомегалия, анемия, кахексия.

Диагностика: обнаружение внутриклеточных паразитов в пунктатах пораженных органов или костного мозга.

Лечение: препарат сурьмы Меглумин, при рецидивах - амфотерицин В.

Малярия - лихорадочное заболевание, вызываемое малярийным плазмодием трех типов. В России преобладала трехдневная малярия, практически ликвидированная, но с вероятностью «возвращения» в южных районах.

Диагностика. Приступы малярии с высокой температурой и ознобом достаточно характерны, подтверждение - обнаружение паразита в толстой капле крови, которую следует брать при неясном лихорадочном заболевании.

Лечение чувствительной к хлорохину трехдневной малярии предусматривает прием внутрь хлорохина 10 мг/кг (максимально 600 мг), затем по 5 мг/кг через 6, 24 и 48 ч. Противорецидивный курс - примахин 0,3 мг/кг/сут в течение 14 дней. Для лечения резистентной тропической малярии используют хинин в комбинации с доксициклином, клиндамицином или пириметамин-сульфадоксином, а также мефлохин и ряд других средств.

Парагонимоз. Paragonimus Westermanii - легочный сосальщик, заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных раков. Эндемичен в районах Дальнего Востока. Проявляется кашлем с кровянистой мокротой, появлением круглой тени на рентгенограмме, у детей - плевральными изменениями.

Диагностика: обнаружение яиц паразита в мокроте.

Лечение: празиквантель 75 мг/кг/сут 2 дня.

Токсокароз. Toxocara canis, T cati - аскариды собак и кошек, личинки которых при заражении человека оседают в тканях, вызывая образование гранулем. Заболевают в основном дети -заражение происходит через попадающую в их организм землю, загрязненную экскрементами животных. Наряду с общими проявлениями, характерна высокая эозинофилия (35-80%).

Диагностика: выявление антител к антигенам токсокар в крови.

Лечение: внутрь диэтилкарбамазин 6 мг/кг/сут 10 дней. При выраженных аллергических проявлениях используют кортикостероиды.

Профилактика: дегельминтизация домашних животных.

Токсоплазмоз - заболевание, вызванное простейшим Toxoplasma gondii, вызывающим инфекцию большинства теплокровных, окончательный хозяин - кошачьи. Кошки заражаются, поедая содержащее цисты мясо, в их кишечнике паразит размножается, ооцисты выделяются с калом и вскоре становятся инфектными, заражая человека. Заражение возможно и при употреблении в пищу непрожаренного мяса. Инкубационный период 7 (4—21) дней. Пост-натапьная инфекция токсоплазмой бессимптомна, иногда наблюдаются миалгия, разбитость, невысокая температура, но у ВИЧ-инфицированных лиц вызывает широкий спектр заболеваний. При внутриутробном заражении у новорожденных выявляются сыпи, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, пороки ЦНС, хориоретинит. И в отсутствие симптомов (у 75%) у новорожденных в дальнейшем часто наблюдаются нарушение зрение, умственная отсталость, судороги и т.д.

Диагностика основана на выявлении lgM-антител или 4-кратном нарастании lgG-антител.

Лечение. Постнатальная инфекция лечения не требует. При хориоретините применяют внутрь пириметамин 2 мг/кг/сут 3 дня, затем 1 мг/кг/сут через день с сульфадиазином 120 мг/кг/сут в течение 4 нед или клиндамицином, альтернатива - спирамицин 50-100 мг/кг/сут.

Профилактика: тщательная кулинарная обработка мяса, кормление домашних кошек готовым кормом; беременным не рекомендуется ухаживать за кошками.

Трихинеллез вызывают круглые черви Trichinella spiralis. Заражение происходит при приеме в пищу недостаточно проваренной или сырой свинины, мяса медведя, оленя, тюленя, содержащих инкапсулированные личинки. Клинически при обильном поглощении личинок развиваются кишечные симптомы (рвота, боли, понос), а через 2-8 нед - миалгии, отек орбит, уртикарии. Попавшие в ткани личинки долго остаются жизнеспособными, часть из них кальцинируется, что видно на рентгенограммах.

Диагноз устанавливают по характерной клинической картине с эозинофилией (до 70%).

Лечение: мебендазол 200-400 мг/сут в течение 10-13 дней, кортикостероиды.

Профилактика: употребление в пищу только проваренного мяса.

Цистицеркоз - заболевание человека, ставшего промежуточным хозяином свиного цепня Taenia SOleum в результате попадания его яиц в желудок (извне либо при аутоинфекции). Цисты, содержащие личинки паразита, могут локализоваться в разных органах, наиболее серьезным является поражение ЦНС.

Диагностика: зрелого паразита - по нахождению яиц в кале, цист - клинически и методами визуализации.

Лечение: празиквантель 50-100 мг/кг/сут 14 дней внутрь, кортикостероиды.

Профилактика: дегельминтизация носителя свиного солитера.

Эхинококкоз - заболевание, при котором человек становится промежуточным хозяином цестод Echinococcus granulosus. Заражаются дети чаще всего от собак, выделяющих яйца паразита с калом; выходящие из яиц в кишечнике личинки проникают в ткани (легкие, печень, почки и др.), давая начало медленно растущим цистам, которые содержат жизнеспособные сколексы и могут достигать больших размеров. Е. m?ltHocularis у детей наблюдается редко, он образует «альвеолярные» цисты в печени.

Диагностика клиническая, серологические тесты часто дают ложноотрицательные результаты.

Лечение хирургическое, используют также мебендазол (в т.ч. после операции). Заболевания, вызванные членистоногими

Педикулез вызывается головной вошью Pediculus capitis, которая, как и ее личинки-гниды, питается кровью. Яйца вши превращаются в гниды через 6-10 дней, из них зрелая вошь выходит через 2-3 нед. Основные проявления - зуд и расчесы, иногда инфицированные.

Лечение: местно используется Ниттифор - обработка волос без втирания (экспозиция 2-3 нед), а также Сумитрин, Итаке, Педилин, Рид, Зебрик-тева.

Чесотка вызывается зуднем Sarcoptes scabiei, заражение происходит при контакте. Инкубация от первого заражения до появления симптомов (зуд, высыпания имеют аллергическую природу) - 4-6 нед, при повторном заражении симптомы возникают через несколько дней вследствие сенсибилизации. Наиболее упорно течет у детей с атопическим дерматитом, поддерживая сенсибилизацию.

Диагностика в типичных случаях (обилие «ходов» с точечными выходами) не сложна, прямая микроскопия кожного соскоба для обнаружения зудня нередко дает ложноотрицательный результат. В сомнительных случаях пробная обработка кожи позволяет поставить диагноз ex juvantibus.

Лечение. Бензил-бензоат (10-20% эмульсия или мазь) - обрабатывают всю кожу после ванны дважды с интервалом 3-4 дня. Юракс (кротамитон) - крем и'лосьон - втирают в кожу 2 дня подряд с гигиенической ванной через 48 ч. Также используют мыло К, мази и эмульсии, содержащие перметрин (Элимит) или линдан (Скабене), с ванной через 8-12 ч, спрей Cnpe-галь. Эффективен метод Демьяновича: тиосульфат натрия 60% - смазывают кожу туловища (у детей 1-3 лет также лицо и голову) с последующей обработкой 6% раствором соляной (хлористоводородной) кислоты.

Профилактика рецидивов состоит в удалении зудня с постельного и нательного белья (стирка) и с одежды и мягких игрушек - выдерживанием в течение 1 нед лучше на морозе или в морозильнике (без контакта с кожей зудень погибает через 3-4 дня). Грибковые инфекции

Многие грибки являются комменсалами, не вызывая у здоровых детей патологических изменений. У грудных детей, особенно у новорожденных с несовершенным клеточным иммунитетом, грибки могут вызывать заболевания.

Грибковая инфекция у старших детей возникает лишь при нарушении клеточного иммунитета (врожденный дефицит, лекарственная иммуносупрессия): местные проявления могут быть связаны с избыточной влажностью кожи и ее мацерацией в складках. Поэтому при развитии грибкового заболевания (кроме дерматомикозов и редких системных микозов) необходимо выяснить возможную причину снижения клеточной защиты.

Способствует росту грибов и подавление антибиотиками (при длительном применении комбинаций антибиотиков широкого спектра) условно-патогенной микрофлоры, играющей защитную роль, однако рутинное назначение противогрибковых средств вместе с курсами монотерапии антибиотиками или комбинированной терапии короче 2-3 нед не оправдано. В таблице 15 приведены основные противогрибковые средства.

Аспергиллез - заболевание легких у больных иммунодефицитами и длительно лечившихся антибиотиками. Инвазивная форма протекает как тяжелая пневмония с нагноением и образованием свищей. Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) иногда на фоне му-ковисцидоза обусловливает летучие инфильтраты с обструкцией, повышением температуры тела и эозинофилией.

Диагностика: бактериоскопия (гифы гриба) и посев.

Лечение: при инвазивной форме - амфотерицин В, при АБЛА - преднизолон 0,5 мг/кг/сут, большие дозы опасны из-за возможности тканевой инвазии.

Кандидоз - заболевание, вызываемое дрожжевыми грибами. Кандидоз кожи возникает чаще в складках в виде эритематозных поражений, иногда с пузырьковыми элементами, с поражениями ногтей. Кандидоз слизистых оболочек развивается у грудных детей, а также при длительном антибактериальном лечении. Кожно-слизистый кандидоз - врожденный дефект клеточного иммунитета: поражения охватывают слизистую оболочку рта, пищевода, иногда и кишечника (обусловливая синдром мальабсорбции) и кожи в виде застойно-бурых инфильтратов. Инфекция гениталий (вульвовагинит, баланопостит) обычно развивается изолированно. Редкие инвазивные формы поражают легкие, иногда другие органы.

Диагностика: выявление грибов в тканях и соскобах, посев.

Лечение инвазивных форм проводится амфотерицином В, возможно применение в комбинации с флуцитозином внутрь в течение 4-6 нед. При кандидозе полости рта (молочнице) используют местно суспензию нистатина, Пимафуцин или кетоконазол в порошке или внутрь в течение 1-3 дней, при кандидозе кожи - местно нистатин, мази с клотримазолом, кетокона-золом и др. При инфекции мочевых путей внутрь назначают кетоконазол, флуцитозин или флуконазол, проводят инстилляции раствора амфотерицина В 50 мг/л. При кожно-слизистом кандидозе - кетоконазол 10-15 мг/кг/сут в течение 14 дней, далее 1-2 раза в неделю.

Лишай волосистой части головы стригущий - заболевание, вызываемое Trichophyton tonsurans, реже Т. mentogrofites, Microsporium cam's, М. audouinii; источник заражения - собаки и кошки (котята), М. audouinii передается от человека к человеку. На пораженных участиях волосы обломаны в 5-7 мм от корня, окружены муфтами из спор гриба, кожа инфильтрирована, покрыта чешуйками.

Диагностика: микроскопия пораженных волос, посев. \

Лечение: местное неэффективно, используют гризеофульвин внутрь 15 мг/кг/сут 4-6 НЄД. Альтернатива - итраконазол или тербинафин внутрь.

Лишай гладкой кожи вызывается М. canis, М. felis, Т. metagrophytes. Заражение происходит в результате прямого контакта с больным человеком или животным. Эритематозно-сквамозные элементы округлой или овальной формы с четкими границами в более поздней фазе превращаются в кольцевидные, возникают на любом участке, изредка вовлекаются ногти.

Диагностика: микроскопия соскоба или посев на специальные среды. ¦,

Лечение: местно мази миконазол, клотримазол, изоконазол, эконазол, нафтифин, толнаф-тат, циклопирокс 1-2 раза в день в течение 4 нед. При неэффективности мазей - гризеофульвин.

Лишай отрубевидный вызывается Malassezia furfur или Pityrosporum Orbiculare. Заражение происходит при контакте с больным. Пятна желтовато-бурого цвета располагаются на гладкой коже спины, шеи, конечностей, иногда и на волосистой части головы; название получил по виду шелушения (при поскабливании).

Диагностика: клиническая, флюоресценция под лампой Вуда, микроскопия.

Лечение: местно Нитрофунгин, Микосептин, миконазол или его аналоги (табл. 15), 2-5% резорциновый спирт. Всю кожу рекомендуется смазывать 25% раствором тиосульфата натрия 2 раза в день в течение 2-4 нед или 2,5% раствором сульфида селена 1 раз в месяц в течение 3 мес.

Руброфития вызывается Trichophyton ruber, Epidermophyton floccosum, чаще болеют дети старше 7 лет. Поражаются кисти и стопы, реже другие участки, ногти. Имеет вид слабоэритематозных элементов с гиперкератозом и шелушением.

Лечение: местно нитрофунгин, мази бифоназол, микосептин, клотримазол, миконазол, тербинафин. В упорных случаях - кетоконазол, при поражении ногтей - нафтифин под пластырь.