8.6. Моніторинг і оцінка туберкульозу

Моніторинг - це цілеспрямована діяльність, що включає безперервне спостереження, аналіз, оцінку й прогноз стану об’єкта (процесу, явища, системи), тобто це аналітична система спостереження.

Може бути бактеріологічний моніторинг, що являє собою систему безперервного спостереження за динамікою поширення інфекційних об’єктів, наприклад, моніторинг збудників туберкульозу і їх біологічних властивостей (у тому числі чутливість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів), моніторинг нозокоміальних інфекції, в т.ч. туберкульозу, й моніторинг позалікарняного поширення збудника.

Клінічний моніторинг - це система безперервного спостереження за динамікою клінічних проявів захворювання, виразністю симптоматики, біохімічних зрушень і т.п. Іноді термін “клінічний моніторинг” використовується розширено й включає процес і результат лікувальної діяльності.

Епідеміологічний моніторинг - це система безперервного спостереження за динамікою епідеміологічних показників.

Моніторинг небажаних (побічних) ефектів лікування - це система безперервного спостереження за станом органів і систем, на яких здатні позначитися небажані ефекти лікарських препаратів.

Моніторинг лікування - це система безперервного спостереження за процесом і результатом лікувальної діяльності, яка включає реєстрацію призначень і їх змін, дані про дотримання запропонованого режиму лікування, облік динаміки клінічних проявів захворювання й небажаних ефектів лікування, відомості про правильність строків і обсягу контрольних досліджень, а також про результати й наслідки лікування.

У чому різниця між моніторингом і оцінкою?

Моніторинг - це регулярне спостереження за ключовими елементами ефективності програми чи проекту контролю за туберкульозом, звичайно, витрат і результатів, за допомогою реєстрації даних, систем регулярної звітності й епіднагляду, а також спостереження в установах охорони здоров’я й обстежень хворих. Моніторинг допомагає керівникам програми або проекту визначити, які області вимагають більших зусиль і виявити області, які можуть сприяти поліпшенню реагування. У добре побудованих системах моніторингу й оцінки моніторинг значно сприяє оцінці. Показники, відібрані для моніторингу, будуть відрізнятися залежно від рівня звітності в системі охорони здоров’я. Дуже важливо вибрати обмежене число показників, які будуть дійсно використовуватися керівниками програм і тими, хто їх здійснює. Існує хибна тенденція до того, щоб збирати інформацію з багатьох показників і повідомляти цю інформацію рівням, на яких вона не буде й не може використовуватися для прийняття рішень.

На відміну від цього, оцінка являє собою епізодичну оцінку зміни цільових результатів, які можуть бути досягнуті за рахунок заходів програми або проекту. Інакше кажучи, оцінка намагається погодити конкретний проміжний або кінцевий результат безпосередньо з конкретним заходом щодо певного періоду часу. Оцінка допомагає керівникам програм або проектів визначити цінність або доцільність конкретної програми або проекту. При визначенні додаткової цінності конкретної програми або проекту корисно проводити оцінки ефективності й переваги з погляду витрат.

Види моніторингу і оцінки. Розрізняють моніторинг і оцінку:

• діагностики туберкульозу (реєстрація усіх хворих на туберкульоз та його рецидиви і звітність про них);

• лікування туберкульозу (проведення досліджень (мікроскопія і посів та клініко-рентгенологічні дослідження й специфічні дослідження при позалегеневому туберкульозі:

на 0 міс. (до лікування);

на 2(3) міс. (після завершення інтенсивної фази лікування);

а при відсутності динаміки на 2(3) міс.

на 5 міс (для визначення ефективності лікування);

на 6(8) міс. або пізніше (наприкінці лікування).

Моніторинг і оцінка лікування туберкульозу завершується проведенням когортного аналізу на 12-15 міс. після завершення лікування.

• Національної програми і Адаптованої ДОТС-стратегії (стосується моніторингу всіх протитуберкульозних заходів:

- виявлення і діагностика;

- лікування;

- профілактика та ін.

- економічний моніторинг програми.

Є й інші види моніторингу.

Суть належної системи моніторингу та оцінки. Для проведення належної системи моніторингу та оцінки необхідно створити відділ моніторингу та оцінки, наприклад, в рамках Міністерства охорони здоров’я чи Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України, які мають необхідне технічне оснащення і персонал їх займається обробкою даних. Цей відділ повинен координувати зусилля моніторингу та оцінки щодо туберкульозу, в т.ч. хіміорезистентного та ВІЛ-асоційованого, незалежно від місця здійснення окремих заходів моніторингу та оцінки.

Бюджет для моніторингу та оцінки повинен становити від 5 % до 10 % , в середньому 7 %, від спільного національного бюджету щодо туберкульозу. Повинен бути національний внесок у бюджет для моніторингу та оцінки, щоб виключити повну залежність від інших джерел фінансування та їх впливу на достовірність моніторингу та оцінки.

Повинен бути зв’язок моніторингу та оцінки з відповідними міністерствами і відомствами, національною програмою контролю за туберкульозом, донорами, а також з національними дослідними установами, які покликані сприяти розширенню практичної науково-дослідної роботи. Повинна бути багатосекторальна робоча група, яка забезпечує сприяння й консенсус щодо вибору показників і різних аспектів структури й здійснення моніторингу та оцінки. Працівники відділу моніторингу та оцінки повинні мати досвід в області епідеміології, вміти статистично обробляти дані й мати досвід у відстеженні ресурсів, як фінансових, так і матеріальних.

Метою моніторингу та оцінки є:

• формування, оцінка і контроль за виконанням національної програми, планів проектів щодо туберкульозу з чітким визначенням завдань, цілей і

оперативних аспектів виконання;

• переглядати національні плани в області моніторингу та оцінки кожні 35 років, а оперативні плани щорічно;

• регулярно оглядати й оцінювати хід роботи зі здійснення національної програми або планів проекту;

• здійснювати керівництво й давати вказівки для районів, регіонів або провінцій щодо моніторингу та оцінки;

• організовувати взаємозв’язок моніторингу та оцінки з іншими секторами (в’язниці, силові структури, інші органи центральної виконавчої влади;

• координувати національні й донорські потреби щодо моніторингу та оцінки;

• визначити набір пріоритетних і додаткових показників на різних рівнях моніторингу та оцінки, причому таких, які піддаються зіставленню з часом і які піддаються зіставленню з даними з інших країн.

Збір даних і аналіз проводять в таких аспектах:

• Розробляють загальний національний план збору й аналізу даних, включаючи забезпечення їх якості.

• План збору даних і періодичний аналіз показників і пов’язаних з ними наборів даних на різних рівнях (район, область, місто, центральний рівень). Краще, якщо суб’єкти по збору даних мають доступ до комп’ютерної мережі, використовують однакові комп’ютерні програми для формування баз даних та їх аналізу.

• Розробка і використання даних нагляду за туберкульозом «другого покоління», які доповнюють дані “першого покоління” і дають більш вичерпну картину про туберкульоз.

• Паралельний збір даних лабораторного моніторингу і моніторингу протитуберкульозних диспансерів, а також центрів СНІДу, звірка даних між ними і встановлення остаточних, достовірних результатів.

Розповсюдження даних:

• Розробка і реалізація загального плану поширення даних на національному рівні.

• Складання і розповсюдження річних аналітичних статистичних збірників.

• Подання даних у ЄвроТБ та ВООЗ.

• Проведення щорічних нарад для поширення й обговорення аспектів моніторингу та оцінки й результатів наукових досліджень з тими, хто визначає політику, займається питаннями планування й практичним здійсненням моніторингу та оцінки.

• Центр моніторингу та оцінки аналізує та синтезує інформацію для підготовки й поширення даних.

• Створення централізованої бази даних або бібліотеки всіх даних, дотичних до туберкульозу, в т.ч. хіміорезистентного та ВІЛ-асоційованого, включаючи проведення досліджень з цих питань.

• Координація національних і донорських потреб щодо поширення даних

з моніторингу та оцінки.

Ідеально було б, якби при зборі й аналізі інформації використовували комплексний якісний і кількісний підхід. Такий комплексний методологічний підхід буде сприяти більш змістовному розумінню прогресу, досягнутого програмами, забезпечувати взаємозв’язок джерел даних і зменшувати погрішності в даних.

Узагальнена структура моніторингу та оцінки для туберкульозу на кожному рівні (район, область, національний рівень), основні питання, на які слід одержати відповіді, й показники могли б бути такі, за рекомендацією ВООЗ.

Для планування і реалізації витрат на реалізацію стратегії, політики, керівництва, фінансування; на забезпечення інфраструктури та на координацію треба вирішувати такі основні питання:

• складати національні стратегічні плани щодо контролю за туберкульозом, в т.ч. хіміорезистентним та ВІЛ-асоційованим, й пов’язаних з ним областей (наприклад, лабораторна практика, ВІЛ/СНІД), включаючи моніторинг та оцінку й наявність оперативних дослідницьких планів і розраховувати на це кошти;

• розробляти і реалізовувати політику й керівництва та посібники;

• забезпечувати координацію;

• мати й забезпечувати інфраструктуру й устаткування.

Приклади показників щодо цієї частина моніторингу та оцінки:

• наявність відповідної політики й керівництва на національному рівні (є, немає);

• обрана точка відліку і розподілу;

• обрана точка спостереження;

• обрані постачальники;

• наявність координаційного механізму для технічних і практичних питань.

Щодо кадрових ресурсів і підготовки матеріалів, то доцільно таке.

Для забезпечення кадрових ресурсів необхідно зберегти наявні кадрові ресурси для надання послуг, забезпечувати необхідну мотивацію для працівників, підготовляти й розміщати на не зайнятих посадах нові кадри.

Як показник, враховують кількість працівників, які підготовлені відповідно до національних стандартів для здійснення втручань контролю за туберкульозом.

Щоб забезпечити лікарськими засобами, основними потребами й матеріалами, треба організувати так, щоб лікарські засоби регулярно надавалися споживачамам у потрібний час і в потрібнім місці. Все, що пов’язане з основними потребами (продукти харчування, одяг і т.д.), повинні регулярно надаватися уразливим групам населення в потрібний час і в потрібнім місці. Випустити стандартні посібники з лікування й вказівки щодо використання можливостей стратегії національної програми й розповсюджувати їх.

Забезпечення лікарськими засобами, основними потребами й матеріалами

оцінюють за такими показниками:

• Відсоток пунктів щодо розподілу лікарських засобів, які щомісяця ведуть облік запасів (поповнення, недостача, споживання, питання якості, втрати).

• Кількість організованих заходів, спрямованих на задоволення основних потреб уразливих груп населення.

• Чи є посібник з лікування й вказівки щодо контролю за туберкульозом взагалі та в місцях надання послуг.

Для отримання проміжних результатів надання послуг, реалізації технологій, охоплення груп населення й досягнення запланованого ступеня охоплення зазначена допомога (послуги, реалізація технологій, охоплення груп населення) повинні бути доступні великій кількості або більшості районів або інших адміністративних територій.

Оцінюють за такими показниками:

• Число або відсоток районів або інших адміністративних територій, які мають принаймні один центр щодо розподілу лікарських засобів.

• Число або відсоток районів або інших адміністративних територій з необхідною кількістю співробітників, які надають допомогу.

• Відсоток пунктів і/або установ для розподілу лікарських засобів, які реєструють відсутність проблеми недостачі лікарських засобів.

• Відсоток обраних постачальників, готових для надання допомоги (лабораторії, сестринські служби, психологічна допомога, інші види послуг).

Для отримання проміжних результатів отримання знань, навичок й практики цільові групи населення повинні знати про переваги відповідних втручань. Цільові групи населення повинні поліпшувати знання й відношення до туберкульозу.

Показником служить число або відсоток районів або інших адміністративних територій, де є призначені спостерігачі або провайдери, які діють відповідно до керівництва щодо контролю за туберкульозом в країні.

Щоб досягти кінцевих результатів зміни форм поведінки й великого охоплення певним протитуберкульозним заходом (втручанням), зокрема збільшення кількості хворих, що проходять курс лікування, людей, які користуються перевагами допомоги, що надається, більша частина цільової групи населення повинна бути охоплена відповідними видами втручання.

Показником є число або відсоток цільових груп населення, які охоплені певним втручанням.

Щоб змінити поведінку, треба збільшити число або частину цільових груп населення, які додержуються форм поведінки, яка зменшує їх уразливість до туберкульозу, захворюваності й/або смертності від нього.

Показником є кількість або відсоток груп населення з кращими формами поведінки в інтересах здоров’я (скорочення ризику, звертання за медичною допомогою).

Для позитивного впливу на біологію і якість життя, зокрема на зменшення захворюваності та смертності, поліпшення соціально- економічного добробуту більша частина цільової групи населення повинна характеризуватися кращим станом здоров’я й благополуччям внаслідок здійснених втручань.

Результати оцінюють за показниками:

• число цільових груп населення з клінічними ознаками (й ознаками, що піддаються виміру) видужання після 6 - 12 місяців;

• відсоток людей з клінічними ознаками (й ознаками, що піддаються виміру) видужання після 6 - 12 місяців;

• поширеність туберкульозу на регіональному або національному рівнях;

• смертність від туберкульозу на регіональному або національному рівнях.

• якість життя і стан здоров’я населення і хворих на туберкульоз на регіональному або національному рівнях.

Термін цільова група населення відноситься до групи людей, які одержують користь внаслідок втручання. Як цільова група населення може бути все населення або менша за чисельністю група, наприклад молодь, або хворі на туберкульоз. При визначенні видів втручання варто прикласти всі зусилля для того, щоб чітко визначити цільову групу. Визначення таких груп звичайно ґрунтується на даних про те, хто більше страждає від туберкульозу, як прямо, так і побічно - схильний до нього.

Рівні моніторингу й оцінки: районний (локальний, місцевий), обласний (в т.ч. Автономної Республіки Крим, міст Севастополя та Києва), національний.

Для розробки своїх національних показників треба користуватися шістьма основними принципами:

1) використання вже наявних показників;

2) зведення до мінімуму числа показників, які підлягають збору;

3) вирішення пов’язаних із програмами потреб у країні;

4) координація національних і донорських потреб у моніторингу та оцінці;

5) забезпечення узгодження з іншими міжнародними структурами, наприклад, такими, як ВООЗ, ЄвроТБ, Мети тисячоліття;

6) охоплення широкого переліку програмних областей і секторів, пов’язаних з туберкульозом.

Для моніторингу та оцінки надання допомоги й загальних видів діяльності щодо туберкульозу втілюють такі протитуберкульозні заходи.

Профілактичні заходи:

•• Зміна поведінки населення, через інформування його в засобах масової інформації, охоплення населення периферійними програмами.

•• Профілактика інфікування мікобактеріями туберкульозу та

туберкульозу на основі виявлення і лікування інфекційних (заразних) випадків захворювання.

•• Боротьба з туберкульозом при наданні медико-санітарної допомоги.

Лікування:

•• Своєчасне виявлення та якісне лікування випадків захворювання на туберкульоз.

•• Боротьба з резистентністю мікобактерій туберкульозу до

антимікобактеріальних препаратів.

•• Систематичний моніторинг ефективності ведення випадків захворювання на туберкульоз.

Допомога й підтримка:

•• Надання підтримки хворим на основі безпосереднього спостереження за лікуванням.

Сприятливі фактори:

•• Достатня кількість якісних лікарських засобів та їх регулярні поставки.

•• Створення й збереження потенціалу кадрових ресурсів.

•• Наявність плану оперативних досліджень, спрямованих на усунення перешкод для Адаптованої ДОТС-стратегії.

•• Пропаганда й посилення політичної прихильності у відношенні до Адаптованої ДОТС-стратегії.

•• Надійне адекватне фінансування стійкої програми Адаптованої ДОТС- стратегії.

Для моніторингу та оцінки надання допомоги й загальних видів діяльності щодо ВІЛ-асоційованого туберкульозу втілюють такі протитуберкульозні заходи.

Профілактика:

•• Профілактика захворювання на туберкульоз серед людей з ВІЛ/СНІДом.

•• Профілактика умовно-патогенних інфекцій із застосуванням котримоксазолу в хворих ВІЛ-асоційований туберкульозу.

•• Профілактика ВІЛ у хворих на туберкульоз.

Лікування:

•• Лікування загальної інфекції ТБ/ВІЛ/СНІДу.

•• Антиретровірусна терапія у хворих на туберкульоз після завершення інтенсивних фази антимікобактеріальної терапії.

•• Надання допомоги й підтримки для ВІЛ-позитивних хворих на туберкульоз.

Допомога й підтримка:

•• Створення сприятливого середовища хворим.

•• Виховання й підтримка в активному стані кадрових ресурсів.

•• Реалізація програми оперативних досліджень факторів, що перешкоджають ДОТС-стратегії.

•• Посилене й постійне політичне сприяння ДОТС-стратегії.

•• Достатнє й гарантоване фінансування стійкої програми ДОТС.

Які строки є підходящі для оцінки?

Строки для конкретного виду оцінки залежать від стану здійснення програми або проекту. Існує чотири види оцінок програми або проекту:

1. Формуюча оцінка.

2. Оцінка процесу

3. Оцінка кінцевого результату

4. Оцінка впливу

Формуюча оцінка проводиться на стадії планування програми профілактики й надання допомоги для виявлення й рішення проблем, пов’язаних зі здійсненням і оцінкою до широкого здійснення програми. Формуюча оцінка виявляє динаміку передачі інфекції, допомагає визначити ефективні заходи й реалістичні цілі.

Оцінка процесу припускає оцінку змісту програми або проекту, масштаби або охоплення, а також якість здійснення. Якщо в ході оцінки процесу буде виявлено, що програма/проект не здійснюється або не досягають своєї цільової аудиторії, то немає рації проводити оцінку кінцевого результату. Однак, якщо оцінка процесу показує прогрес у здійсненні програми/проекту відповідно до плану, то доцільно провести таку оцінку.

Оцінка кінцевого результату спеціально призначена для одержання можливості зв’язати зміни із самим заходом. Принаймні, структура оцінки повинна дати можливість найбільш імовірним образом погодити спостережувані результати із чітко певною програмою або проектом і продемонструвати, що зміни не є результатом впливу не пов’язаних із проектом або програмою факторів.

Якщо оцінка показує зміни в кінцевих результатах, то прийшов час для проведення оцінки впливу. Справжня оцінка впливу здатна співвіднести довгострокові зміни з конкретною програмою або проектом, що є дуже рідкою й досить дорогою. Звичайно для загального впливу достатньо розглядати показники моніторингу впливу разом з оцінками процесу й кінцевого результату.

Оперативні дослідження є видом оцінки, яка доповнює системи моніторингу та оцінки. Г оловна мета їх полягає в наданні керівникам програм і політикам необхідної інформації для розробки, поліпшення або розширення програм. Їх можна представити як практичний систематичний процес виявлення й вирішення проблем, пов’язаних із програмою. Цей процес має п’ять основних етапів:

1. Виявлення проблеми й діагностика.

2. Вибір програмної стратегії.

3. Випробування й оцінка стратегії.

4. Поширення інформації.

5. Використання інформації й збільшення масштабів.

Як тільки оперативні дослідження показують, що певний захід може бути ефективним, то необхідне спостереження за більш узагальненим здійсненням за допомогою надійної національної системи моніторингу та оцінки.

Частота звітності залежить від місця показників у концептуальних рамках моніторингу та оцінки, з огляду на розумні строки відносно очікуваних змін і можливостей програми для проведення моніторингу та оцінки. Пропонується такий наступний графік звітності:

• показник витрат - постійно;

• показник процесу - щокварталу або раз у півроку;

• проміжний результат - щокварталу або раз у півроку;

• кінцевий результат - кожні 2-3 роки;

• показники впливу - кожні 3-5 років.

Отримані дані моніторингу та оцінки слід використовувати раціонально. Кінцева мета збору даних полягає в тому, щоб використати дані для прийняття рішень. Дані є потужним засобом пропаганди, залучення ресурсів, розробки й поліпшення програм, а також установлення зв’язку змін з конкретними заходами й програмуванням або переорієнтацією програм, якщо це можливо.

Щоб раціонально використовувати дані треба: отримувати якісні дані;

визначити різних кінцевих користувачів, згрупувати дані відповідно до їх потреб;

створити механізми для ефективної системи використання даних, включаючи зворотний зв’язок за допомогою контролю на всіх рівнях, а також забезпечити, щоб дані на певному рівні були відповідними й корисними на цьому рівні.

забезпечити, щоб держава відповідала за всі заходи, зв’язані зі збором даних;

забезпечити створення групи підтримки моніторингу та оцінки при активній участі урядових, донорських і академічних установ для надання сприяння уряду у всьому процесі розробки й здійснення національних стратегій моніторингу та оцінки. Це підвищить довіру до даних.

виділити досить ресурсів для розробки й здійснення плану використання даних.

На прийняття рішень можуть вплинути такі показники щодо туберкульозу:

•• Виявлення випадків туберкульозної інфекції •• Своєчасне виявлення й якісне лікування випадків захворювання •• Боротьба з резистентністю до лікарських препаратів Проміжні результати:

•• Населення, охоплене ДОТС-стратегії (кількість і відсоток)

Кінцеві результат:

•• Нові випадки туберкульозу з позитивною реакцією мазка, виявлені в рамках ДОТС (кількість і відсоток)

•• зареєстровані в рамках ДОТС і успішно вилікувані (кількість і відсоток)

•• Нові випадки захворювання з позитивною реакцією мазка, зареєстровані в рамках ДОТС, лікування яких не завершилося (кількість і відсоток)

На прийняття рішень можуть вплинути такі показники щодо ВІЛ- асоційованого туберкульозу:

Профілактика:

•• Поширеність серопозитивності ВІЛ серед хворих на туберкульозу •• Лікування латентної туберкульозної інфекції у ВІЛ-інфікованих (кількість і відсоток)

Лікування:

•• Інтенсивне виявлення випадків туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих

•• Консультування й тестування хворих на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію •• Забезпечення хворих на туберкульоз профілактичною терапією з використанням котримоксазола

•• Проведення антиретровірусного лікування у хворих туберкульоз під час лікування ВІЛ-асоційованого туберкульозу Сприятливе середовище:

•• Достатні поставки лікарських засобів і лабораторні поставки •• Створення кадрового потенціалу

•• Координаційний орган з ТБ/ВІЛ на національному рівні й на всіх субнациональных рівнях, на яких поширені як ВІЛ, так і туберкульоз

•• Спільне планування роботи служб по боротьбі з ВІЛ і служб по боротьбі з туберкульозом

•• Політика в області ВІЛ, що стосується туберкульозу •• Політика в області туберкульозу, що стосується ВІЛ •• Число медичних установ, що використовують ДОТС з достатніми поставками лікарських засобів і лабораторних поставок

•• Число медичних установ і лабораторій, що займаються ДОТС, з достатнім потенціалом для здійснення цієї методики лікування

•• Число медичних установ, що надають послуги як в області туберкульозу, так і в області ВІЛ

8.6.1.