ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ E

Вирусный гепатит E (англ. — hepatitis E).

Это заболевание, которое до 1990 r., пока не был выделен возбудитель, фигурировало под названием «ВГ ни А, ни B с фекально-оральным механизмом передачи».

Этиология. Возбудитель — HEV1 это РНК-содержащий вирус, напоминающий вирус животных. Его место в классификации еще четко не определено. Полагали, что это Picornavirus, однако в последнее время получены данные, что по своим свойствам он ближе к Calicivirus, но, тем не менее, имеет и существенные отличия. Обнаруживает свойства, общие с альфавирусами.

Размеры вирусной частицы — 32—34 нм, она имеет сферическую форму, шипы и вдавления на своей поверхности. He имеет липидной мембраны. Наряду с полноценными (инфекционными) вирусными частицами имеются дефектные, с неполным вирусным геномом.

Полный вирусный геном содержит 3 отдельных открытых фрагмента. Полагают, что основным иммунодоминантным антигеном HEV является ORF2 (Open reading frame 2), антитела к этому фрагменту способны инактивировать вирус. ORF2 считается наиболее перспективным «материалом» для создания специфической вакцины. B геномах вирусов, выделенных от больных в различных регионах земного шара, выявлены отличия в отдельных фрагментах, в результате чего, вероятно, заболевания, вызываемые ими, имеют некоторые клинические различия. Однако при заражении формируется перекрестный иммунитет за счет общности основных структур.

Особенности репликации вируса еще не изучены, но полагают, что имеются сходства с репликацией альфавирусов.

HEV не очень устойчив в окружающей среде, он чувствителен к перепаду температур. При температуре —70 °С он разрушается в течение 1 мес, плохо переносит чередование замораживания и оттаивания. Чувствителен к высокой концентрации соли, быстро разрушается в фекалиях под действием ферментов, хорошо сохраняется в пресной воде (этим объясняется то, что основной фактор передачи — вода).

Кроме человека, восприимчивы к инфекции, вызываемой HEV1 некоторые приматы, поросята (у них возникает желтушная форма гепатита), они и служат экспериментальной моделью для изучения ВГЕ.

Ha клеточных культурах вирус не размножается.

Эпидемиология. Заболевание регистрируют в регионах с жарким климатом и низким уровнем санитарной культуры — это, прежде всего, страны Азии, Африки, Южной Америки, где на долю ВГЕ приходится около 50 % всех случаев острых ВГ. B наших климатических условиях ВГЕ регистрировали преимущественно в виде завозных спорадических случаев, однако в последние годы возникали вспышки заболеваний и в некоторых регионах Украины.

Источник инфекции — больной человек. B желчи и фекалиях больного вирус начинает обнаруживаться рано, еще в преджелтушный период, когда только начинает повышаться активность аминотрансфераз, однако концентрация его в фекалиях невелика из-за быстрого разрушения кишечными протеазами, поэтому непосредственный контакт с больным существенной эпидемиологической роли не играет. Так как вирусоносительства нет, с момента нормализации активности цитоли- тических ферментов человек может считаться незаразным.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Основной фактор передачи — вода, где HEV может сохраняться длительное время. Спорным остается вопрос о возможности вертикальной передачи инфекции. Кратковременная вирусемия, возникающая в начальный период и не всегда распознающаяся клинически, не исключает теоретически возможности трансфузионной передачи.

B эндемичных по ВГЕ регионах заболевание регистрируется как в виде эпидемий (преимущественно в сезон дождей), повторяющихся каждые 5 лет, так и в виде спорадических случаев.

Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, но чаще болеют люди в возрасте от 15 до 40 лет, то есть те, кто уже успевает в эндемичных по ВГЕ регионах переболеть ВГА. B некоторых географических зонах чаще болеют мужчины, чем женщины (3:1).

Формирование перекрестного иммунитета к различным штаммам вируса у человека, перенесшего острый ВГЕ, защищает его от повторного заражения в течение ближайших нескольких лет. Отсутствие длительного носительства, персистенции вируса создает, тем не менее, впоследствии возможность повторного заражения. B последние годы вероятность персистенции обсуждается.

Патогенез. Полагают, что патогенез ВГЕ сходен с таковым при ВГА. Гистологические находки также соответствуют в основном классическому острому ВГА. Однако холестазы и железистую трансформацию печеночных клеток выявляют чаще (у 30—50 % больных), холестатические изменения сохраняются в течение всей острой фазы. Дегенеративные изменения в гепатоцатах и фокальные некрозы встречаются реже. Ho в отдельных случаях обнаруживают субмассивный или даже массивный некроз. Особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных (преимущественно в III триместре), часто у них развивается ДВС-синдром, а летальность достигает 40—60 %. Причина этого пока неизвестна.

При инфицировании заболевание возникает не всегда. Полагают, что различные болезни (особенно кишечные инфекции) способствуют активации вируса. Вирусемия, возникающая при ВГЕ, не всегда проявляется клинически, нередко она проходит бессимптомно. Репликация вируса, проникшего в клетку, происходит в цитоплазме, следствием этого является гибель клетки (то есть вирус оказывает непосредственное цитопатогенное действие). Ho повреждающее влияние на гепато- цит оказывают также Т-лимфоциты, циркулирующие ИК. Действием последних объясняют возможность возникновения гломерулонефрита при остром ВГЕ, но не исключают и возможности непосредственного действия HEV на почки.

Антитела появляются поздно, обычно после второго подъема активности аминотрансфераз (5—6-я неделя болезни), когда уже идут активные репаративные процессы в печени.

Вопросы формирования иммунитета, особенностей патогенеза и другие проблемы, касающиеся ВГЕ, только начинают, по существу, изучать.

Клиника ВГЕ очень сходна с клиникой ВГА, но имеется ряд существенных отличий:

— инкубационный период несколько длинее, чем при ВГА, — 5—6 нед, но может варьировать от 2 до 8 нед;

— у 70 % больных имеется выраженный болевой синдром, появляющийся еще в преджелтушный период (боль в правом подреберье и эпи- гастрии);

— в преджелтушный период нередко бывает диарея, чаще возникают артралгии; лихорадка — признак непостоянный;

— с момента появления желтухи общее состояние больного не улучшается, как при ВГА, а интоксикация сохраняется или даже нарастает;

— характерно двухфазное повышение активности цитолитических ферментов: первая фаза — высокая активность АлАТ и AcaT на

6— 12-й день болезни с дальнейшим быстрым ее снижением, затем, через 1—2 нед, — очередное повышение активности ферментов (вторая фаза), иногда без клинических признаков обострения. Первую фазу повышения активности цитолитических ферментов связывают с непосредственным цитолитическим действием вируса на печень в результате размножения вируса в гепатоцитах, вторую — с токсическим действием на печень различных метаболитов;

— тимоловая проба повышается нерезко или даже остается нормальной;

— особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных, сопровождаясь высокой летальностью.

Как и ВГА, ВГЕ не дает хронизации, реконвалесценция лишь у отдельных больных может затягиваться до 6 мес. Соотношение желтушных и безжелтушных форм во время эпидемических вспышек 1:5.

Как уже упоминалось, течение ВГЕ в различных регионах имеет свои клинические особенности. Так, например, сибирский вариант ВГЕ, в отличие от вышеописанного среднеазиатского, характеризуется тем, что:

— протекает легче, чем ВГА; даже у беременных редко приобретает тяжелое течение;

— имеет длительность желтушного периода до 1 нед;

— регистрируют его в основном у мужчин.

ВГЕ протекает преимущественно легко, но возможно тяжелое и даже фульминантное течение, особенно при наличии хронической патологии печени.

Специфическая диагностика. Вирусные частицы можно обнаружить в фекалиях и в желчи больных в разгар болезни с помощью электронной микроскопии. Метод сложен, к тому же низкая концентрация вируса в кале затрудняет его выявление.

При ВГЕ вирус может обнаруживаться в крови, поэтому метод диагностики ВГЕ путем выявления вирусной PHK имеет особое значение. Наиболее надежна ПЦР. Кроме того, существуют тест-системы, позволяющие выявлять ORF3 HEV. Однако разная чувствительность применяющихся тест-систем затрудняет интерпретацию и сопоставление данных.

B полученном при пункционной биопсии печени материале можно обнаружить антиген HEV в цитоплазме гепатоцитов в течение всего периода болезни. B биоптатах выявляют инфильтрацию портальной зоны полиморфноядерными лейкоцитами, баллонную дистрофию гепатоцитов, канальцевый холестаз, псевдожелезистые образования.

Антитела против HEV появляются в острую фазу болезни уже на фоне желтухи, для их обнаружения чаще используют РФА. Анти-HEV IgM обнаруживают примерно у 70 % больных в сроки до 4 нед от начала желтухи, в период реконвалесценции выявляют только анти-HEV

IgG, сохраняющиеся у отдельных больных до 15 лет. Различные серологические варианты вируса дают перекрестный иммунитет. B настоящее время разрабатывают и апробируют новые, более чувствительные диагностикумы.

Примерная формулировка диагноза. Острый вирусный гепатит E, желтушная форма, течение средней тяжести.

Диагноз ВГЕ достоверен, если обнаружены анти-HEV IgM или вирусная PHK (указывают в диагнозе). Ho диагноз может быть поставлен и при их отсутствии, если имеется соответствующий эпидемиологический анамнез, клиника и отсутствуют анти-HAV IgM.

Профилактика. Общая профилактика предусматривает те же меры, что и при ВГА. Велика роль мероприятий, направленных на улучшение бытовых условий, повышение санитарной культуры населения, выявление и лечение больных, защиту источников водоснабжения от загрязнения.

Специфическая профилактика еще не разработана. Изучается эффективность рекомбинантной вакцины, которая особенно необходима для вакцинации женщин детородного возраста в эндемичных районах.

Еще сравнительно мало изучены «новые» вирусные гепатиты — BrF и BfG и их возбудители.