Туляремия

Туляремия — острое инфекционное природно-очаговое зоонозное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, зависящих от способа заражения, и закономерным развитием регионарного лимфаденита с наклонностью пораженных лимфатических узлов к нагноению.

Синонимы: болезнь заячья, болезнь мышиная, лихорадка оленьей мухи, кроличья чума, малая чума и др.

Лат. — tularemia.

Англ. — tularemia.

Краткие исторические сведения. Заболевания, клинически сходные с туляремией, описывались японскими врачами еще в 1818 r., но более достоверные сообщения относятся к 1837 г.

B СШАв 1911 г. появилась информация R.Pearce об особой болезни, передающейся кровососущими насекомыми, которую он назвал «deer-fly fever» («лихорадка оленьей мухи»), B том же году внимание американского бактериолога G.McCoy привлекла эпидемия «какого-то» заболевания среди земляных белок в графстве Туляре, возле озера Туляре (как полагают, и озеро, и графство получили свое название от мексиканского tule — водный пырей, который в обилии произрастал в этой влажной заболоченной местности. Дальнейшие работы были продолжены им совместно с Ch.Chapin, в результате чего в 1912 г. из органов погибших грызунов был выделен микроорганизм, который они назвали «bacterium tularensis» в честь местности, где был впервые обнаружен возбудитель.

B 1914 г. появилось первое сообщение о туляремии у человека — заболевание протекало преимущественно с поражением глаз (D.Vail). Почти одновременно с D. Vail подобную патологию описали W. Wherry и В. Limb, при этом они обратили внимание на то, что вблизи жилищ заболевших обитает большое количество инфицированных диких кроликов.

Большой вклад в изучение патологии, вызываемой В. tularensis, внес американский бактериолог E. Fransis: он установил, что «лихорадка оленьей мухи», которая встречается у грызунов, и описанная D. Vail патология человека имеет одного возбудителя; он доказал также роль клещей в сохранении и распространении возбудителей и разработал методы культивирования В.

Обращает на себя внимание то, что особенно активно работы по изучению туляремии велись американскими исследователями, от них же поступали все новые сообщения о случаях заболевания у людей и грызунов. He случайно патологию в некоторых сообщениях того времени называли «американская болезнь».

B 1925 г. японский врач Ohara сообщает о случае лихорадочного заболевания, которым заразилась его жена при уходе за заболевшими кроликами. Из лимфатического узла больной был выделен микроорганизм, который получил название «кокк Охари-хаги», а само заболевание — «болезнь Охари». B 1928 г. E. Fransis доказал тождественность В. tularensis и микроорганизма, выделенного Ohara.

B 1947 г. в честь E.Fransis род возбудителей, в который вошла и

В. tularensis, получил новое название — «Franciella», а сам возбудитель — «Franciella tularensis».

Первые случаи туляремии в Советском Союзе были описаны в 1926 г.

Актуальность. Туляремия — патология, широко распространенная среди млекопитающих (преимущественно грызунов) северного полушария. Существуетмножество факторов передачи, способствующих проникновению возбудителя и в человеческую популяцию (см. далее). B большинстве случаев у людей заболевание протекает легко, от человека человеку не передается, но существует североамериканский тип возбудителя, вызывающий более тяжелые формы с летальностью до 6 %. A высокая восприимчивость людей к инфекции, множество путей проникновения возбудителя в организм, возможность длительного сохранения жизнеспособных F. tularensis при соответствующей их обработке делают весьма перспективным и удобным использование этих возбудителей в качестве бактериологического оружия. Кстати, в США в 50-е годы XX в. F. tularensis были включены в программуразработки биологического оружия (D. Frans и соавт., 1997).

Отдельные случаи туляремии регистрируются в Украине.

Этиология. F. tularensis является представителем рода Franciella, который включает в себя несколько биогрупп с учетом зоны их распространения, степени патогенности для человека:

— F. tularensis tularensis (seu F. tularensis nearctica). Эти возбудители встречаются в организме грызунов и насекомых только в Северной Америке, они наиболее патогенны для человека (тип А);

— F tularensis palearctica (seu F. tularensis holarctica) — распространены на территории стран Европы, Азии и Северной Америки, мало патогенны для человека (тип В);

— F. novocida;

— F. philomiragia (патогенность двух последних биогрупп для человека не доказана).

B государствах Цетральной Азии и в Японии выделены местные штаммы F. tularensis, их место в классификации еще четко не определено, поскольку по своим генетическим свойствам они ближе к типу А, а по степени патогенности занимают промежуточное положение между возбудителями типов A и В.

F. tularensis— мелкие— доО,1—0,5 мкм в диаметре, неподвижные коккобациллы, для которых характерен выраженный полиморфизм в зависимости от среды размножения. Вирулентные штаммы имеют капсулу, фрагменты которой являются важными факторами патогенности. Клеточная стенка гладкая, без шипов и выступов. Размножаются почкованием. По Граму не окрашиваются, да и вообще F. tularensis слабо воспринимают любую окраску, поэтому в окрашенных препаратах всегда выглядят бледно. По способу существования эти возбудители являются аэробами, внутриклеточными паразитами, в связи с чем культивировать их сложно. Хорошо размножаются в желточном мешке куриных эмбрионов, а вот к искусственным питательным средам очень требовательны: используемые среды имеют сложный состав, куда должен быть включен цистеин как обязательный компонент, необходимый для их роста. Поскольку F. tularensis плохо переносят соседство других микроорганизмов, для подавления роста последних в среды добавляют пенициллин или полимиксин В.

Ha твердых питательных средах микроорганизмы при росте образуют мелкие блестящие колонии, но их вид и размеры в значительной степени определяются средой роста.

F. tularensis обладают высокой биохимической активностью, ее различия служат основой для лабораторной идентификации представителей отдельный биогрупп.

Возбудитель туляремии существует в виде двух форм: S (вирулентной) и R (маловирулентной). S-форма содержитУі-антигенньш комплекс (один из основных факторов патогенности, он находится в капсуле микроорганизма) и О-антиген (соматический). R-формы лишены Vi-антигена. Капсульные антигены являются и основными факторами иммуногенности.

За счет наличия общих антигенов F. tularensis перекрестно реагируют с возбудителями чумы и бруцеллами. Существуют антигенные различия между типами A и B туляремийных микроорганизмов, но в пределах одной биогруппы таких различий нет.

F. tularensis — внутриклеточный паразит. Он имеет ряд факторов, способствующих проникновению в фагоцит, подавлению его киллерной активности и размножению в инфицированной клетке.

Vi-антигены капсулы нарушают активность фагоцитов. Адгезии и проникновению возбудителя внутрь клетки способствует нейрами- нидаза, образуемая микроорганизмом. Кроме того, антигены клеточной стенки, попадающие в кровь при разрушении возбудителей, обладают свойствами эндотоксинов и аллергенов. Имеются данные о наличии у F. tularensis и экзотоксина, но свойства его пока не изучены.

Туляремийные микрококки достаточно устойчивы во внешней среде, особенно если находятся в биологическом материале и защищены отдействия прямых солнечных лучей. Так, в загрязненном зерне, фураже они могут сохраняться до 4 мес, в воде — до 3 мес. Хорошо переносят низкие температуры — лиофильное высушивание в вакуумных условиях позволяет сохранить жизнеспособность микроорганизмов в течение многих лет при хранении культуры в низкотемпературных условиях; более 1 мес сохраняются они в замороженном состоянии (во льду). При действии прямых солнечных лучей погибают через 30 мин, при кипячении — почти моментально.

Эпидемиология. Основной резервуар инфекции в природе — грызуны и зайцеобразные. Они настолько чувствительны к инфекции, что проникновение в их организм даже одиночных возбудителей может вызвать заболевание, которое будет протекать преимущественно в септической форме с высокой летальностью.

B организме плотоядных животных инфекция может протекать в латентной форме. B то же время возбудители могутдлительно сохраняться на слизистой оболочке ротовой полости и когтях таких животных (в том числе домашних кошек), если они охотились на больных грызунов и поедали их. B этих случаях можно заразиться при укусе, ранении когтями инфицированного животного. Инфекция может сохраняться в организме птиц, рыб и даже пиявок и моллюсков, обитающих в водоемах, загрязненных выделениями больных грызунов.

B популяции чувствительных животных распространение инфекции происходит самыми различными путями — трансмиссивным, алиментарным, воздушно-пылевым и контактным.

Трансмиссивный путь заражения животных реализуют чаще всего иксодовые клещи, способные передавать инфекцию трансовариально. Наличие переносчиков, и прежде всего клещей, обеспечивает формирование стойких природных очагов туляремии. Такие очаги сформировались в странах северного полушария, между 30° и 71° с. ш. Ha Европейском континенте лишь Англия из расположенных на этой широте стран свободна от туляремии.

He осталась «чистой» и Украина: в 1998 г. было зарегистрировано 104 случая туляремии, преимущественно в Одесской и Николаевской областях на фоне эпизоотии среди зайцев и мышевидных грызунов. Стойкие природные очаги выявлены на Керченском полуострове и в Херсонской области. Ha неблагоприятных по туляремии территориях в Украине проживают более 1,6 млн человек.

Заражение человека, как и животных, происходит самыми различными путями, что делает особенно сложной борьбу с этой инфекцией:

— трансмиссивным (в передаче принимают участие главным образом гамазовые клещи, комары рода Culex u Anopheles, слепни, блохи) — при укусе инфицированного насекомого или втирании его фекалий в ранки на коже при расчесах;

— алиментарным — при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов;

— воздушно-пылевым — при работе на полях, в зернохранилищах и в природных очагах туляремии;

— контактным; контакт может быть прямой — при разделке тушек больных животных или непрямой— при пользовании предметами обихода (одеждой, полотенцем) и водой для умывания, инфицированными выделениями больных животных.

Чувствительность всеобщая, но особой группой риска являются охотники (особенно при охоте на кроликов, ондатр, белок, бобров), сельскохозяйственные работники, ветеринары, а также сотрудники бактериологических лабораторий.

Болеют преимущественно мужчины, что связано с особенностями их трудовой деятельности.

Пик заболеваемости приходится на летнее время (наибольшая активность насекомых) и зиму (период охоты).

Обычно росту заболеваемости среди людей предшествуют эпизоотии среди животных.

Инфекция от человека человеку не передается.

Классификация. C учетом локализации и распространенности процесса выделяют следующие клинические формы туляремии, соответствующие и МКБ-10:

— кожно-бубонная (язвенно-бубонная);

— глазобубонная (офтальмическая);

— ангинозно-бубонная (ульцерогландулярная);

— легочная;

— абдоминальная (желудочно-кишечная);

— генерализованная (септическая).

Клиническая форма болезни определяется главным образом путями проникновения возбудителя в организм.

Тяжесть течения может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

Инфекция может протекать в манифестной и субклинической форме.

Хронизации туляремия не дает, хотя возможны рецидивы в ранние сроки болезни.

Примерная формулировка диагноза. 1. Язвенно-бубонная туляремия, течение средней тяжести.

2. Генерализованная туляремия, менингоэнцефалит. Тяжелое течение.

Патогенез. Чаще всего внедрение возбудителей происходит через кожу — при укусе насекомого или попадании на поврежденную кожу даже незначительного количества микроорганизмов — всего 10—50 микрококков достаточно для развития патологического процесса. Такого же количества F. tularensis бывает достаточно и при воздушно-пылевом пути проникновения в организм.

Возбудители обладают тропностью к эпителиальным клеткам, поэтому в местах внедрения возбудителей идет их активное размножение, сопровождающееся развитием местной реакции уже через 1 — Юдней (сроки зависятотдозыивирулентности возбудителя). Гибель клеток в месте внедрения и размножения микрококков сопровождается образованием зоны некроза, на которой затем формируется язва. Из первичного очага F, tularensis лимфогенным путем продвигаются дальше, достигая регионарных лимфатических узлов, а попавшие отсюда же в кровь возбудители частично погибают (результатом действия различных токсических субстанций при этом являются общетоксические реакции), часть их разносится по всему организму (бактериемия), проникая в небольших количествах в удаленные от первичного очага лимфатические узлы, печень, селезенку, легкие, костный мозг. Как выяснилось, бактериемия различной интенсивности при туляремии есть всегда, но не всегда она проявляется клинически.

B лимфатических узлах и различных органах «первый удар» на себя принимают мононуклеары и полиморфноядерные лейкоциты, которые захватывают «пришельцев», а вот справиться с ними не могут, так как вступают в действие факторы, угнетающие киллерный эффект макрофагов. Более того, в этих клетках происходит дальнейшее размножение F. tularensis с последующей гибелью пораженных клеток, формированием новых очагов некроза, куда устремляются лимфоциты и эпителиоидные клетки. Они окружают зону казеозного некроза, в результате образуются гранулемы, напоминающие таковые при туберкулезе. Тромбозы мелких сосудов и вен в зоне некрозов усиливают местное повреждающее действие. При наличии обширных некротических зон возможно формирование местного размягчения тканей, абсцессов.

Освобождение (очищение) организма от возбудителей происходит при участии различных факторов. Уже через несколько дней после заражения в действие вступают Т-лимфоциты-киллеры, которые уничтожают инфицированные клетки; а образующиеся интерферон и ФНО стимулируют киллерную активность макрофагов; в очищении организма от возбудителей значительная роль принадлежит опсонинам. B действие постепенно вовлекаются и В-лимфоци- ты, и через 2—3 нед после заражения в крови уже обнаруживаются специфические антитела (прежде всего агглютинирующие), причем почти одновременно появляются антитела классов M, G, А. Клеточный иммунитет обеспечивает и резистентность к повторному заражению после перенесенного заболевания. Нарастающая резистентность клеток- мишеней в сочетании с активацией T- и В-лимфоцитов приводит к постепенному очищению организма, причем ведущая роль в этом процессе принадлежит клеточному, а не гуморальному иммунитету. Клеточный иммунитет обеспечивает и резистентность к повторному заражению после перенесенного заболевания.

F. tularensis могут более длительно, чем в клетках крови, задерживаться в гепатоцитах, но в дальнейшем нейтрофилы и мононуклеары лизируют и эти пораженные клетки.

Патогенез туляремии при трансмиссивном или контактном способе заражения можно схематически представить следующим образом (рис. 9).

При воздушно-капельном способе заражения проникновение возбудителей в легкие и их размножение сопровождаются появлением множественных гранулем в легочной ткани, разрушением в результате некротических процессов альвеолярных стенок и возникновением зон поражения (пневмонических фокусов) различных размеров или диффузных изменений. B процесс вовлекаются бронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы, где также возникают некротические участки. Ho первым барьером для F. tularensis на пути в дыхательную систему нередко становятся миндалины, принимающие на себя «основной удар». B этом случае язвенно-некроти- ческие изменения могут появиться сначала на миндалинах. Иногда миндалинам «удается не пропустить инфекцию» дальше (в легкие и пищеварительный тракт), при этом характерные язвы появляются только на них (ангинозно-бубонная форма).

Ангинозно-бубонная форма развивается и при алиментарном способе инфицирования. При таком способе заражающая доза должна быть значительно больше — IO8 микробных тел, учитывая то, что возбудителям придется преодолевать различные защитные барьеры, наиболее мощный — кислотность желудочного сока. Если возбудителям все же удается преодолеть эти барьеры, развивается кишечная форма, для которой характерно поражение

Рис. 9

Схема патогенеза туляремии (трансмиссивный или контактный способ заражения)

слизистой оболочки кишечника и регионарных лимфатических узлов (мезентериальных).

Септическая (генерализованная) форма развивается при любом способе заражения, но в этом случае локальная реакция в месте внедрения возбудителя отсутствует, как и реакция в лимфатических узлах различной локализации, хотя в органах гранулематозные изменения развиваются. A низкая реактивность, для которой преимущественно характерна эта форма, объясняет длительную лихорадку и медленное очищение организма.

Перенесенное заболевание оставляет длительный стойкий иммунитет. Тем не менее, повторные случаи заболевания в результате повторного заражения возможны.

Клиника. Инкубационный период — 1 — 14дней (чаще 2—5). Дли-

тельность инкубационного периода зависит от множества факторов — дозы и вирулентности возбудителя, способа его проникновения в организм, реактивности организма человека, подвергшегося инфицированию.

Существует комплекс симптомов, особенно отчетливо проявляющихся в начальный период болезни (первые дни), которые характерны для любой клинической формы туляремии.

Начало острое, внезапное, с озноба и повышения температуры тела до 39—40°С. Больного беспокоят головная и мышечная боль, ломота во всем теле, резкая слабость, головокружение, снижение (а иногда и полное исчезновение) аппетита. Дополнительные симптомы, характерные для отдельных клинических форм, появляются уже на этом фоне или запаздывают на 1—2 дня (о них подробнее — см. далее).

Характерна гиперемия кожных покровов, инъекция (умеренная) сосудов склер. Язык обложен сероватым налетом. Ha слизистой оболочке мягкого и твердого нёба могут появляться мелкоточечные кровоизлияния. B первые дни болезни у большинства больных регистрируют относительную брадикардию и снижение АД.

Нередко уже на 1-й неделе болезни, а иногда и позже (даже на 3-й или 4-й) на коже могут появляться высыпания различной локализации и характера — эритемы, папулы, петехии и даже везикулы; особенностью является симметричность высыпаний. Часто высыпания сопровождаются кожным зудом. Элементы сыпи сохраняются 1 — 2 нед, а затем исчезают, оставляя после себя небольшую пигментацию, а в дальнейшем — пластинчатое или отрубевидное шелушение. Сыпь может появляться при любой клинической форме туляремии, но все же чаще она бывает при септической (почти у 50 % больных).

Даже на высоте лихорадки и других проявлений интоксикации такие признаки токсического поражения ЦНС, как галлюцинации и бред, не характерны. Зато больные нередко бывают эйфоричны, часто страдают бессонницей.

Длительность лихорадочного периода и характер температурной кривой определяются клинической формой заболевания, проводимыми лечебными мероприятиями, их эффективностью. Перепады температуры сопровождаются потливостью.

Увеличение лимфатических узлов — один из наиболее характерных и постоянных признаков туляремии, лишь при септической форме можно не обнаружить его. Размеры пораженных лимфатических узлов — от величины грецкого ореха до гусиного яйца, они умеренно болезненны, с кожей не спаяны, поэтому кожа над ними не изменена. Эти лимфоузлы (туляремийные бубоны) часто нагнаиваются (примерно на 10—14-й день), дренирование нагноившегося бубона происходит через фистулу, откуда выделяется густой слив-

кообразный гной. Так как бубон образуют несколько нагноившихся узлов, их дренирование может происходить не одномоментно; в таких случаях формируется несколько фистул. Бубоны могут рассасываться, не давая нагноения, а могут склерозироваться.

При различных формах туляремии на фоне бактериемии возможно появление увеличенных лимфатических узлов вдали от первичных (вторичные бубоны) и даже генерализованной лимфаденопа- тии. Эти лимфатические узлы обычно имеют меньшие размеры и не склонны к нагноению.

Кроме общих, существуют признаки, характеризующие отдельные клинические формы туляремии и зависящие главным образом от способа проникновения F. tularensis в организм.

Кожно-бубонная форма встречается наиболее часто, она возникает в результате укуса инфицированного насекомого, при попадании на кожу возбудителей при прямом контакте с инфицированным животным или при контакте с предметами обихода, инфицированными выделениями больных животных.

B месте внедрения возбудителя появляется сначала слегка болезненное зудящее пятно, которое в дальнейшем проходит последовательно стадии: пятно -^ папула ^> везикула ^> пустула ^> язва. Этот процесс занимает 2—3 дня. Образовавшаяся язва умеренно болезненна, имеет четко очерченные контуры, размеры до 0,5—2 см, приподнятые края; окружающие ее ткани отечны и гиперемированы. Дно язвы плотное, покрыто желтоватым экссудатом, который постепенно темнеет. Процесс заживления язвы (первичного аффекта) продолжается 10—14 дней, но может и затягиваться на более длительное время. Ha месте язвы, особенно крупной, часто образуется поверхностный рубец.

Нередко (особенно при прямом контакте с больными животными, уходе за ними) может образовываться несколько язв. Локализация язв часто позволяет определить, каким именно способом произошло заражение: при укусах клещей это чаще всего нижние конечности, при работе с инфицированным материалом — руки (кисти рук).

Увеличение регионарных лимфатических узлов выявляется уже на фоне формирующейся язвы (2—3-й день болезни), в течение последующих 3—4 дней происходит увеличение их и формирование бубона, а затем и нагноение его. B том случае, если бубон расположен поблизости от места внедрения инфекции, бывает заметен лимфангит. Чаще всего при укусах насекомых бубоны локализуются в паховой области или на шее, при контактном способе заражения — в подмышечной области и в области локтевого сгиба. Созревание бубона продолжается 10—14дней.

Лихорадка обычно сохраняется в течение всего периода формирования бубонадо егодренирования, постепенно снижаясь (рис. 10).

Рис. 10

Кожно-бубонная форма туляремии, течение средней тяжести

Так как рассасывание бубона происходит медленно, на этом фоне возможны периоды обострения, что сопровождается очередными волнами лихорадки, общая длительность которой может достигать

2— 4 мес. Ho она может быть и более кратковременной, особенно если бубон подвергается обратному развитию без нагноения.

B отдельных случаях обнаруживается увеличение бубонов, но без кожных проявлений (в таких случаях иногда ставят диагноз «бубонная форма»). Однако при тщательном осмотре в большинстве случаев все же удается выявлять первичный аффект, хотя он может быть едва заметен.

Глазобубонная форма развивается, если заражение происходит через конъюнктиву. Это достаточно редкая форма, она регистрируется в 1—3 % всех случаев туляремии. Процесс преимущественно бывает односторонним, но примерно у каждого десятого поражаются оба глаза. У больного на фоне лихорадочной реакции и интоксикации уже в первые дни выявляются такие симптомы, как слезото-

"ТГ— 2-3077

чивость, фотофобия. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек конъюнктивы, а отек век бывает иногда настолько выражен, что больной не может открыть глаз. Характерно появление желтоватых блестящих папул на конъюнктиве, размеры их не превышают просяного зерна, но могут быть и мельче. Эти папулы иногда превращаются в поверхностные язвочки, вследствие чего появляется слизисто-гнойное отделяемое из глаз. Иногда на поверхности конъюнктивы бывает заметна нежная фибринозная пленка.

Одновременно увеличиваются регионарные лимфатические узлы — околоушные, подчелюстные, шейные. При наличии двустороннего конъюнктивита и лимфаденит бываетдвусторонний.

Разрешение чаще наступает в течение 1—2 нед. Однако без лечения процесс может затягиваться и даже приводить к таким неприятным осложнениям, как дакриоцистит, язва роговицы; может происходить нагноение регионарных лимфатических узлов.

Ангинозно-бубонная форма может развиться, если возбудитель внедряется через слизистую оболочку миндалин. Это бывает при алиментарном и воздушно-капельном способах заражения. Форма достаточно редкая, на ее долю приходится не более 1% всех клинически выраженных форм туляремии.

У больных при этой форме интоксикационный синдром сочетается с жалобами на боль в горле при глотании. Эта боль может стать ведущим клиническим проявлением туляремии. При осмотре видны гипертрофированные миндалины, которые могут быть покрыты пленками, не спаянными с подлежащими тканями; иногда обнаруживаются небольшие, но достаточно глубокие язвочки на миндалинах. Заживление язв может сопровождаться местным рубцеванием ткани миндалин. Процесс бывает одно- илидвусторонним.

Иногда язвы обнаруживаются лишь на задней стенке глотки без поражения миндалин (это позволяет некоторым авторам выделять как самостоятельную фарингеальную форму). A в отдельных случаях язвы могут появляться на слизистой оболочке десен, давая картину афтозного стоматита.

Увеличение регионарных лимфатических узлов (шейных, подчелюстных) наблюдается при этой форме закономерно, в отдельных случаях именно они заставляют больного обратиться к врачу, поскольку воспалительные изменения в ротоглотке бывают весьма умеренными. И эти лимфатические узлы могут нагнаиваться.

Легочная форма развивается при воздушно-пылевом способе заражения, на ее долю в отдельных регионах приходится до 10—15 % всех случаев туляремии. Для этой формы характерны тяжелое течение и быстрое прогрессирование болезни. При воздушно-пылевом способе заражения речь идет о первичной туляремийной пневмонии в отличие от вторичной, которая возникает в результате лимфоген-

иого или гематогенного заноса возбудителей из сформировавшегося вне легких первичного очага. Есть данные, что вторичные легочные поражения нередко (в '/з случаев) развиваются на фоне ангинознобубонной формы, они могут возникать также при кожно-бубонной и кишечной формах, а еще чаще (почти в 80 % случаев) — при септической форме.

Первичное поражение легких уже с первых дней проявляется, помимо общетоксических симптомов, кашлем (сначала непродуктивным или с небольшим количеством мокроты), болью за грудиной, а позже — и в боковых отделах грудной клетки при дыхании (по типу плевритической). B первые дни физикальные данные бывают весьма скудными, не позволяющими диагностировать пневмонию клинически, а при рентгенографии легких обнаруживается лишь увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. Ho уже в ближайшие дни появляются и физикальные признаки пневмонии, мокрота приобретает слизисто-гнойный характер, а в отдельных случаях (преимущественно при тяжелом течении) в мокроте может появляться кровь. B разгар болезни рентгенография позволяет выявить воспалительные инфильтраты в легких (субсегментарные или лобарные) или очаговые уплотнения овоид- ной формы различной локализации. Поражение легких бывает при первичной пневмонии дву- или (чаще) односторонним.

При вторичной пневмонии процесс локализуется преимущественно в нижних отделах и обычно бывает двусторонним.

Ha фоне пневмонии возможно развитие плеврита с появлением серозно-фибрииозной или гнойной жидкости в плевральных полостях.

Пораженные лимфатические узлы обычно постепенно рассасываются, но могут подвергаться фиброзу или кальцификации. B отдельных случаях они нагнаиваются с последующим образованием фистулы (чаще вскрываются в просвет трахеи или бронхов).

Течение этой формы длительное, процесс обратного развития продолжается 5—8 нед и даже дольше.

При воздушно-пылевом способе заражения могут возникать и клинические формы, при которых поражения легких бывают незначительны или даже не выявляются, а ведущим проявлением туляремии является трахеобронхит, сочетающийся с увеличением паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов. Такие формы протекают легче и менее длительно (1—3 нед).

Поражение легких может сочетаться с явлениями фарингита или даже ангины.

Абдоминальная форма возникает при алиментарном способе заражения. Для нее характерны образование язв на слизистой оболочке кишечника, увеличение мезентериальных лимфатических узлов. 12*

Следствием этого бывают боль в животе (она появляется на фоне интоксикации уже в первые дни) — в надчревной или илеоцекальной области, нередко она не имеет четкой локализации. Часто возникают рвота, диарея (реже — задержка стула), в кале может появиться примесь крови на фоне кровотечений из язв.

Течение длительное, упорное, заболевание может протекать с рецидивами и обострениями.

Процесс в пораженных лимфатических узлах чаще подвергается обратному развитию, не оставляя следа. Ho иногда такие узлы нагнаиваются, через образовавшиеся фистулы гной попадает в брюшную полость, следствием чего бывает перитонит.

При абдоминальной форме, как и при легочной, может наблюдаться поражение миндалин и слизистой оболочки полости рта, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Генерализованная форма характеризуется выраженной интоксикацией, длительным течением с ремиттирующей или даже гектичес- кой лихорадкой, полиорганными поражениями. Ee отличительной особенностью является отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита даже в тех случаях, если путь и место проникновения возбудителя в организм установлены совершенно точно. Чаще всего такое течение бывает у людей с иммунодефицитом различной природы.

Неспособность локализовать инфекцию и уничтожить ее приводит к массивной диссеминации возбудителей — очаги поражения возникают в печени, селезенке, легких, костном мозге, сердце, обусловливая соответствующие характерные клинические проявления. Именно на фоне этой формы обычно возникают специфические ту- ляремийные менингоэнцефалит, эндокардит, перикардит, орхит. Ha фоне диссеминации может формироваться в последующем и генерализованная лимфаденопатия, но отдаленные лимфатические узлы обычно меньше, чем регионарные, они не склонны к нагноению.

Течение длительное (до 2—4 мес), с рецидивами и обострениями. Ha фоне каждого очередного рецидива могут преобладать признаки поражения какого-либо нового органа. И если увеличение печени и селезенки при других формах, несмотря на свойственную им тран- зиторную бактериемию, в большинстве случаев выявить не удается, то при генерализованной форме наличие гепатолиенального синдрома закономерно.

Осложнения. При всех клинических формах возможно нагноение бубонов; на месте локализации язв, особенно нелеченых, часто образуются рубцы.

Глазобубонные формы, хотя и редко, могут сопровождаться появлением язвы на роговице, что может стать причиной потери зрения.

Осложнением легочных форм в разгар болезни бывает дистресс-

синдром взрослых, в ходе болезни возможно развитие абсцессов легких, а в отдаленные сроки — формирование бронхоэктазов.

При абдоминальных формах течение болезни может осложниться кишечным кровотечением, а также перитонитом при вскрытии нагноившихся бубонов в брюшную полость. Рубцевание многочисленных язв в кишечнике может стать причиной возникновения стриктур и даже кишечной непроходимости.

Bce эти осложнения могут возникать и при генерализованной форме. При этом возможны более значительное поражение печени с развитием желтухи, поражение костного мозга с аплазией его, тромбофлебит, перикардит.

Исходы. Несмотря на тяжесть течения и длительную потерю трудоспособности, в подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением, не давая хронизации. Летальные случаи возможны почти исключительно при поражении представителями североамериканских биогрупп возбудителей, главным образом при септических и легочных формах. Общая летальность не превышает 6 %, хотя в период до применения с лечебной целью стрептомицина умирал каждый третий больной.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. B первые дни болезни количество лейкоцитов может оставаться нормальным, хотя возможны как умеренный лейкоцитоз, так и лейкопения. B последующем количество лейкоцитов увеличивается, особенно значительно в разгар болезни, выявляется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов с токсической зернистостью, увеличивается и количество моноцитов. Красная кровь — без особенностей. СОЭ нерезко увеличена уже в первые дни, в последущем достигает значительных величин. При рвоте и диарее обязательно определение гематокрита, его увеличение — показатель дегидратации.

При исследовании мочи выявляются альбуминурия на фоне лихорадки (лихорадочная), цилиндрурия и на фоне токсикоза нередко микрогематурия. Возможна пиурия.

B плевральной жидкости при плеврите выявляются лейкоциты (преимущественно лимфоциты, хотя возможно преобладание нейтрофилов) в количестведо 1000/мм3.

Объем дополнительных исследований, в том числе биохимических, определяется клинической формой болезни. Желательно при любой форме производить рентгенографию легких, что позволит даже при отсутствии физикальных данных своевременно выявить характерные для туляремии изменения в них. При глазобубонной форме целесообразно к ежедневному наблюдению привлечь окулиста. При абдоминальной форме для уточнения тяжести и характе- pa процесса в кишечнике могут понадобиться колоноскопия; ректо- романоскопия, последняя поможет в дифференциации с амебиазом и шигеллезом.

Специфическая диагностика. Микроскопия окрашенных мазков из исследуемого материала (кровь, моча, гной из бубонов, содержимое язв и т.д.) очень редко позволяет обнаружить F. tularensis. Малую помощь оказывает и РИФ при исследовании материала от больных людей; этот метод значительно информативнее при изучении материала, полученного от больных животных.

Возбудитель удается обнаружить пугем заражения инфицированным матералом подопытных животных — белых мышей или морских свинок (биологический метод). Через 10 дней животные погибают, а их органы исследуют и идентифицируют возбудитель. Однако следует учитывать, что возбудители из культур, выделенных этим методом, становятся очень вирулентными для человека и работа с ними чрезвычайно опасна. Поэтомутакими исследованиями (выделение культур путем заражения животных и идентификация выделенных возбудителей) разрешено заниматься только специальным лабораториям.

Для выявления F. tularensis может быть использована ПЦР.

Серологические методы применяют главным образом для ретроспективной диагностики, учитывая позднее появление антител (иногда лишь спустя несколько недель). Так как специфические антитела классов IgM и IgG появляются почти одновременно, на основании раздельного определения иммуноглобулинов этого класса судить об остроте процесса трудно. Поэтому исследование сывороток больных в динамике с интервалом 7—14 дней позволяет более надежно верифицировать диагноз лишь при четырехкратном нарастании титров антител.

Чаще всего определяют агглютинирующие антитела, с этой целью применяют различные их варианты (PA в микро- и макромодификации, РПГА и др.). При оценке результатов следует обязательно учитывать возможность ложноположительных реакций с антигенами бруцелл, иерсиний и proteus OX19. B этом случае нужно обращать внимание на титры антител — при туляремии они будут выше.

Предложена также аллергическая проба, позволяющая определять наличие специфической сенсибилизации к антигенам F. tularensis. Эта проба становится положительной раньше, чем серологические реакции, — уже в конце 1-й — начале 2-й недели. Ограничивает ее применение отсутствие единой коммерческой тест-системы.

Критерии диагноза. O наличии у больного туляремии дают основание думать следующие признаки:

— соответствующий эпидемиологический анамнез, свидетельс-

твующий о возможности контакта с больными животными или инфицированными их выделениями предметами;

— отсутствие контагиозности (инфекция не передается непосредственно от человека человеку);

— острое, внезапное начало заболевания с выраженных общетоксических симптомов, но без признаков тяжелой токсической энцефалопатии;

— формирование характерных бубонов (они болезненны, увеличены до размеров гусиного яйца, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена); нагноившийся бубон очищается при помощи нескольких фистул (не одной!);

— возможность формирования на фоне активного процесса вторичных бубонов — меньших размеров и не склонных к нагноению;

— течение может быть длительным (при отсутствии лечения некоторые формы длятся до 3—4 мес), но хронизации нет;

— при легочной форме скудные физикальные данные первых дней сочетаются с увеличением перибронхиальных и паратра- хеальных лимфатических узлов;

— при биопсии в пораженных органах выявляют характерные гранулемы;

— постепенно нарастает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и моноцитозом, увеличивается СОЭ.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя (биологическая проба) или путем выявления специфических антител в серологических реакциях.

Дифференциальный диагноз. Различные клинические формы туляремии имеют свои особенности проведения дифференциальной диагностики с учетом их клинических особенностей.

/. При язвенно-бубонной форме туляремии дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, для которых, как и для туляремии, характерно наличие регионарного лимфаденита и интоксикации.

Прежде всего это касается бубонной чумы, которая имеет такие отличия:

— отсутствие первичного аффекта;

— отсутствие лимфангита;

— спаянность лимфатических узлов, образующих бубон, измененная кожа над бубоном;

— дренирование нагноившегося бубона происходит обычно через единый дренаж;

— выраженные явления токсической энцефалопатии с первых дней болезни, проявляющиеся соответствующим поведением больного;

— «меловой» язык;

— «глаза разъяренного быка».

При кожной форме сибирскойязвьг.

— в области язвы резко снижена или даже полностью отсутствует чувствительность;

— размеры язвы могут быть значительно больше, чем при туляремии;

— вокруг язвы формируется «ожерелье» из дочерних пустул, вскрытие которых приводит к увеличению размеров язвы;

— характерен обширный безболезненный отек желеобразной консистенции;

— выражен кожный зуд в зоне поражения;

— регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, почти безболезненны, не склонны к нагноению.

При содоку в месте укуса крысы тоже возникает первичный аффект, быстро проходящий стадии от болезненного инфильтрата до язвы. Ho от туляремии содоку отличают:

— длительное рецидивирующее течение; рецидивы проявляются в виде многочисленных приступов лихорадки и выраженных общетоксических явлений;

— регионарные лимфатические узлы увеличены умеренно, без наклонности к нагноению;

— на фоне приступов ведущие жалобы — суставная боль, возможны парестезии;

— в крови — лимфоцитоз с эозинофилией.

При фелинозе (болезни кошачьих царапин), как и при туляремии, возникают первичный аффект в месте повреждения кожи, регионарный лимфаденит со значительным увеличением болезненных лимфатических узлов и склонностью их к нагноению. Отличия фе- линоза:

— эпидемиологический анамнез (указания на повреждения, нанесенные кошкой);

— умеренная интоксикация; температура тела редко бывает высокой, а иногда может даже быть нормальной (степень общей интоксикации коррелирует главным образом с высотой лихорадки);

— длительный интервал между появлением первичного аффекта и лимфаденита (2 нед и более);

— возможностьдлительного и даже хронического течения.

При регионарном лимфадените, обусловленном наличием воспалительного очага бактериальной природы (чаще стафилококковой), так же, как и при туляремии, может формироваться даже конгломерат лимфатических узлов с явлениями периаденита; может происходить их нагноение. Отличие таких бактериальных повреждений:

— поражение лимфатических узлов всегда бывает вторичным; неподалекудолжен располагаться первичный очаг (гнойная рана, фурункул);

— по срокам возникновения они обычно значительно (на несколько дней и даже недель) могут отставать от появления и развития изменений в первичном очаге;

— с санацией первичного очага обычно наступает и процесс санации в регионарных лимфатических узлах;

— часто обнаруживаются явления лимфангита в виде дорожки от первичного очага к лимфатическому узлу;

— лихорадка может принимать характер интермиттирующей или даже гектической;

— не характерен моноцитоз.

Венерическая гранулема (донованоз) характеризуется сочетанием первичного аффекта и регионарного лимфаденита со склонностью лимфатических узлов к нагноению, основные ее отличия:

— контагиозность, основной путь передачи — половой;

— первичный аффект локализуется на половых органах, его появление не сопровождается интоксикацией;

— имеется длительный период между моментом появления первичного аффекта и регионарным лимфаденитом;

— лихорадочной реакцией и интоксикацией сопровождается лишь период нагноения узлов;

— в результате формирования местного лимфостаза может развиться слоновость половых органов.

При туберкулезе лимфатических узлов:

— отсутствует первичный аффект на коже;

— часто выявляется туберкулез легких;

— нередко поражаются группы лимфатических узлов различной локализации; они могут быть спаяны между собой на фоне явлений периаденита;

— размеры лимфатических узлов редко бывают больше грецкого ореха.

II. Глазобубонную форму необходимо дифференцировать от заболеваний, при которых поражение глаз сочетается с реакцией регионарных лимфатических узлов.

Аденовирусное заболевание отличают:

— сезонность (преимущественно заболевают в осенне-зимний период);

— контагиозность;

— отсутствие папул на слизистой оболочке конъюнктив;

— кратковременность течения;

— нередко — сочетание с фарингитом (фаринго-конъюнктиваль- ная лихорадка);

— небольшое увеличение шейных, реже — подчелюстных лимфатических узлов без их нагноения.

Гнойный конъюнктивит, причиной которого чаще всего бывает стафилококк, отличают:

— отсутствие общеинтоксикационного синдрома; температура тела остается обычно нормальной даже на фоне выраженного местного воспалительного процесса;

— отечность и гиперемия конъюнктив, иногда с нежными фибринозными пленками, но без блестящих папул, столь характерных для туляремии;

— густое гнойное отделяемое из пораженного глаза, застывающее на веках в виде корочек;

— умеренное увеличение околоушных и шейных лимфатических узлов (непостоянный признак) без наклонности к нагноению.

Герпетическое поражение глаз характеризуют проявления, не типичные для туляремии, а именно:

— общетоксический синдром слабо выражен и даже может отсутствовать;

— конъюнктивит часто сочетается с кератитом; возможно поражение глубоких структур глаза;

— в крови — лейкопения;

— регионарный лимфаденит незначительный, лимфатические узлы не нагнаиваются.

III. Ангинозно-бубонная— довольно редкая форма туляремии, имеющая сходство с рядом весьма распространенных заболеваний.

Бактериальную ангину (стрепто- или стафилококковую) отличают:

— умеренные интоксикация и лихорадка;

— кратковременное течение (редко более одной недели);

— отсутствие резкого увеличения подчелюстных лимфатических узлов и их нагноения;

— тахикардия с первых дней;

— быстрая санация при применении пенициллина, эритромицина (не стрептомицина!).

При ангине Симановского—Венсана обнаруживается обширная язва (кратерообразная) на миндалине в сочетании с увеличением подчелюстных лимфатических узлов на стороне поражения. Однако при этом:

— интоксикация практически отсутствует, боль в горле весьма умеренная;

— температура тела чаще остается нормальной;

— увеличенные лимфатические узлы не нагнаиваются;

— при применении антибиотиков наступает быстрая санация очага.

Паратонзиллярный абсцесс характеризуется:

— постепенным началом;

— резкой болезненностью, отечностью и гиперемией в области поражения;

— увеличением подчелюстных лимфатических узлов без наклонности их к нагноению;

— пребладанием местных симптомов над общетоксическими;

— кратковременным течением;

— быстрой санацией после вскрытия гнойника.

При дифтерии, как и при туляремии, могут обнаруживаться налеты на миндалинах, а отек в подчелюстной области и на шее может создавать впечатление о резком увеличении лимфатических узлов. Отличают дифтерию:

— преимущественно постепенное начало;

— умеренная боль в горле, часто не коррелирующая с характером местных изменений;

— выраженный отек слизистой оболочки и миндалин;

— плотные налеты, спаянные с подлежащими тканями, при снятии их обнажается сплошная кровоточащая поверхность;

—часто весьма умеренная лихорадка, не соответствующая степени токсикоза;

— нерезко выраженное увеличение подчелюстных лимфатических узлов, припухлость в подчелюстной области бывает обусловлена отеком тканей и не связана с лимфатическими узлами;

— нагноение лимфатических узлов не характерно;

— рано выявляющееся поражение сердечной мышцы;

— болезнь быстротечна; на фоне введения специфической сыворотки наступает быстрое улучшение.

IV. Легочная форма туляремии может быть сложна для диагностики из-за отсутствия строго специфических симптомов и в ряде случаев несоответствия между физикальными и рентгенологическими данными.

Внезапное начало, выраженные явления общей интоксикации, кашель, боль в груди — таковы сходные проявления при гриппе и туляремии, но в отличие от легочной формы туляремии грипп:

— характеризуется высокой контагиозностью;

— возникает в холодное (зимнее) время года;

— протекает кратковременно;

— сопровождается не только трахеитом, но и ринитом;

— не вызывает явлений лимфаденопатии;

— протекает с лейкопенией, лимфоцитозом, нормальной или замедленной СОЭ.

Очень сходны начальные проявления туляремии и орнитоза, который все же отличают:

— наличие гепатолиенального синдрома;

— отсутствие признаков регионарного лимфаденита;

— лейкопения в сочетании со значительно увеличенной СОЭ.

При значительном сходстве клинических проявлений (острое начало, кашель, слизисто-гнойная, иногда с примесью крови мокрота, возможность абсцедирования, длительное течение, характер гематологических изменений), легионеллезот туляремии все же отличают:

— эпидемиологический анамнез;

— рано проявляющаяся полисистемность поражений и отсюда — необычное сочетание клинических проявлений (например, кашель в сочетании с диареей);

— отсутствие увеличения паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

Co скудными физикальными данными, увеличением лимфатических узлов средостения, кровью в мокроте протекает очаговый туберкулез легких. И при туберкулезе стрептомицин является основным средством лечения. От туляремии туберкулез отличают:

— постепенное начало;

— относительно удовлетворительное состояние больных:

— невысокая (чаще субфебрильная) лихорадка;

— локализация очагов поражения преимущественно в верхних отделах легких.

Бактериальная пневмония (пневмококковая, стафилококковая и др.) от туляремии отличается такими признаками:

— прежде всего — эпидемиологическим анамнезом, исключающим возможность инфицирования F. tularensis;

— рано выявляющимися данными, позволяющими определить распространенность и локализацию процесса;

— преимущественно диффузным поражением легочной ткани, а не в виде отдельных, овальных очагов (исключение составляют метастатические очаги на фоне сепсиса);

— корреляцией степени формирующейся дыхательной недостаточности с характером процесса в легких и физикальными данными;

— выраженной тахикардией с первых дней болезни;

— часто наличием herpes labialis.

Легочную форму чумы отличают острейшее начало, очень бурное течение с быстро прогрессирующими явлениями дыхательной недостаточности на фоне тяжелой токсической энцефалопатии и характерных для чумы отдельных симптомов («меловой» язык, «глаза разъяренного быка»). Финал в большинстве случаев наступает уже в первые дни болезни.

При легочной форме сибирской язвы уже с первых дней определяются отчетливые физикальные данные, свидетельствующие о поражении легких; к тому же у больных выявляют склерит, конъюнктивит, охриплость голоса, насморк (эти признаки отсутствуют при легочной форме туляремии). Чрезвычайно бурно прогрессирующий патологический процесс приводит к смерти в ближайшие 2—3 дня.

Поражение легких часто наблюдается при лихорадке Ky к тому же источником этой инфекции тоже являются преимущественно мелкие грызуны. Как и притуляремии, при лихорадке Ky на рентгенограммах легких часто выявляют не сплошную зону поражения, а очаговые округлые тени, увеличение паратрахеальных и периброн- хиальныхлимфатическихузлов. Процесс выздоровлениятакже идет медленно. Основные клинические отличия лихорадки Ky:

— появляющаяся с первых дней болезни боль в глазных яблоках, усиливающаяся при надавливании;

— инъекция сосудов склер;

— гепатолиенальный синдром;

— часто возникающие изменения в легких по типу интерстициальной пневмонии;

— мучительный кашель.

V. Абдоминальную форму туляремии чаще всего приходится дифференцировать от инфекционных заболеваний, длительно протекающих и сопровождающихся общетоксическими и диспептическими явлениями.

Длительное течение, боль в животе, задержка стула, увеличение мезентериальных лимфатических узлов, брадикардия характерны как для брюшного тифа, так и для туляремии. При обоих заболеваниях возможны кишечные кровотечения, развитие перитонита примерно в одни и те же сроки. Ho при брюшном тифе;

— начало преимущественно постепенное;

— рано развивается тифозный статус;

— кожные покровы бледные;

— закономерно появление на 2-й неделе болезни розеолезной сыпи;

— закономерно наличие гепатолиенального синдрома;

— пораженные мезентериальные лимфатические узлы не склонны к нагноению;

— характерны лейкопения с лимфоцитозом, возможна анемия.

Боль в правой подвздошной области в сочетании с острым началом и лейкоцитозом может быть причиной ошибочной постановки диагноза «острый аппендицит». Ho выраженность болевого синдрома, невысокая лихорадка, отсутствие или незначительные общетоксические проявления в сочетании с отсутствием типичного для туляремии эпиданамнеза могут помочь в диагностике на начальном этапе. Дальнейшее наблюдение за больным хотя бы в течение нескольких часов, динамика боли и гематологических показателей помогут уточнить диагноз.

C болью в животе, частым стулом с примесью крови протекает обострение неспецифического язвенного колита. Ho это хроническая инфекция, которая может длиться годами, обострение не сопровождается выраженной интоксикацией и лихорадкой, а колоноско- пия позволит уточнить характер поражений кишки.

Боль в животе, преимущественно в правой подвздошной области, расстройство стула, примесь крови в кале характерны для кишечного амебиаза, который отличают:

— соответствующий эпиданамнез (амебиаз — антропоноз);

— постепенное начало;

— весьма умеренные явления общей интоксикации;

— характерный стул (стекловидная слизь, окрашенная кровью, что придает ему вид «малинового желе»);

— характерные изменения на слизистой оболочке толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии (язвы на неизмененной слизистой оболочке).

VL Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септической) формы чумы.

Для дифференциации у врача времени практически нет, поскольку эта форма чумы протекает чрезвычайно бурно и уже на 2—3-й день, а иногда и в 1-е сутки может закончиться летально. Уже само бурное течение с быстрым вовлечением в процесс различных органов и систем, развитием ИТШ, ОПН является одним из важнейших компонентов дифференциального диагноза (для генерализованной формы туляремии более характерно длительное упорное течение с полиорганными поражениями).

C бактериальным сепсисом (стафилококковым, протейным) дифференциальный диагноз бывает очень сложен, поскольку течение его может весьма напоминать туляремию. Тем большее значение в этих случаях приобретают:

— эпидемиологический анамнез;

— выявление первичного воспалительного очага;

— данные, свидетельствующие об иммунодефиците;

— положительный эффект от действия различных антибиотиков (не стрептомицина!);

— возможность выделить возбудитель, вызвавший заболевание, при посеве на обычные питательные среды.

При проведении дифференциального диагноза мы не затрагивали специфические методы диагностики, которыми пользоваться абсолютно необходимо с учетом в каждом случае клинической формы и периода болезни. Сведения об этих методах приведены при описании отдельных нозологических форм.

Лечение нужно проводить в стационаре, учитывая выраженный интоксикационный синдром, необходимость осуществления контроля за больным в процессе лечения; в строгой изоляции больные не нуждаются.

Этиотропная терапия. Основным препаратом для лечения всех форм туляремии был и остается стрептомицин. Его назначают по 7,5—10 мг/кг 2 раза в сутки внутримышечно. Kypc лечения — 7—14 дней. При тяжелом течении в первые 3 дня можно увеличить разовую дозу до 15 мг/кг. Стрептомицин обеспечивает наиболее быстрый эффект и наименьшую вероятность рецидивов.

При необходимости (прежде всего при индивидуальной непереносимости) стрептомицин можно заменить гентамицином (1,7 мг/кг 3 раза в сутки). Однако, обладая не меньшей токсичностью, гентамицин все же менее надежно, чем стрептомицин, защищает от рецидивов.

Для лечения легких неосложненных форм туляремии можно использовать также тетрациклин (до 2 г в сутки) или доксициклин (суточная дозаО,2—0,4 г). Препараты удобны для применения (per os), однако их бактериостатическое действие не исключает возможности возникновения довольно частых рецидивов.

Эффективен хлорамфеникол (50—100 мг/кг в сутки), но токсичность препарата значительно ограничивает его применение. Пожалуй, основным показанием для назначения хлорамфеникола считается менингит, вызванный F. tularensis. B этом случае его применяют вместе со стрептомицином, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. K возможности введения антибиотиков ин- тратекально отношение более чем сдержанное.

Патогенетическая терапия определяется клинической формой заболевания. Солевые растворы назначают для дезинтоксикации и восполнения потерь жидкости и электролитов (при рвоте, диарее). Показаний для применения кортикостероидов нет.

При наличии флюктуации в бубоне можно производить его вскрытие, не дожидаясь самопроизвольного дренирования.

Порядок выписки из стационара. Поскольку больные туляремией опасности для окружающих не представляют, основной критерий выписки — клиническое выздоровление, удовлетворительное общее состояние реконвалесцента.

Профилактика. Общая профилактика заключается в контроле за существующими природными очагами туляремии, соблюдении правил личной защиты от заражения при работе и охоте в такой местности. Необходима активная борьба с помощью репеллентов с кровососущими насекомыми. Особую осторожность должны соблюдать

сотрудники лабораторий, работающих с больными животными и культурами F. tularensis.

При инфицировании может быть осуществлена экстренная медикаментозная профилактика доксициклином (по 0,1 г 2 раза в сутки), ципрофлоксацином или даже стрептомицином (профилактический курс — до 10—14 дней). Однако такая профилактика эффективна лишь в том случае, если с момента заражения прошло не более 24 ч. Тем не менее, о возможности такого способа профилактики следует помнить в случаях одномоментного массового заражения в каких-то экстремальных условиях.

Специфическая профилактика осуществляется по показаниям живой ослабленной вакциной (вводится однократно, обеспечивая защиту на срок до 5 лет). Ho абсолютной гарантии защищенности вакцинация не дает.

Неэффективной оказалась убитая вакцина, поскольку она обеспечивает лишь гуморальный иммунитет, а при туляремии основная защитная роль принадлежит клеточно-индуцированным защитным механизмам.