Сибирская язва

Сибирская язва — острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое спорообразующей бактерией В. anthracis, наиболее типичным проявлением которого является поражение кожи с образованием характерной язвы и безболезненного отека, хотя возможны и тяжелые, часто смертельные висцеральные формы болезни с поражениемлегких, кишечника, а также генерализация по типу сепсиса.

Синонимы: антракс, сибиреязвенный карбункул, злокачественный карбункул.

Лат. — anthrax.

Англ. — anthrax.

Краткие исторические сведения. Уже в древних летописях встречаются упоминания о «священном огне», «персидском огне», поражавшем человека, о «черной отраве», «злокачественной пустуле», вызывающей массовую гибель животных, а часто — и людей.

Характерный вид язвы, образующейся при этой патологии на коже больного, дал основание еще Гиппократу назвать и саму язву, и болезнь — «anthrax» (уголь). Особенно интересно то, что обычно ее возникновение связывали с так называемыми проклятыми пастбищами, получившими свое название за то, что пасшийся на них скот почти поголовно заболевал и погибал. Эти пастбища обрастали легендами, их обходили стороной, но если кто-то все-таки рисковал и после большого перерыва выгонял животных на сочную нетронутую траву, это приводило к их гибели. Даже земля и глина, взятые из «проклятых пастбищ» для строительства и благоустройства ферм, приводили к мору животных, заболеванию людей. Bo многих регионах регулярно возникали опустошительные эпизоотии — в северных регионах — среди оленей, в центральных — среди лошадей, в южных — среди овец и коз. B одной из летописей XII в. встречается такое описание повальной болезни в Новгородском княжестве: «По- гибоша вси кони и скот, пройти ради смрада невозможно было».

Уже тогда обращали внимание на возможную связь патологии у животных и человека и пытались применять различные меры защиты. Так, в XVI в.

Доказать связь заболеваемости у животных и человека удалось лишь русскому врачу C.C. Андриевскому во время разразившейся в конце XVIII в. эпизоотии в Сибири, когда пало около 100 тыс. лошадей. B 1788 r., заразив себя содержимым язвы больного животно- 13-2-3077 го, C.C Андриевский заболевает, при этом он обращает внимание на идентичность кожных поражений у больного животного и у себя. Он дает и свое название болезни— «сибирская язва». B 1836 г. немецкий исследователь Eilert доказал заразность крови больных животных, заразив ею здоровых.

Однако ни исследования C.C. Андриевского, ни Eilert не привлекли внимания современников, более того, данные Eilert были оценены как «странное явление». A болезнь продолжала косить животных и людей.

B 50-е годы XIX в. появилась целая серия сообщений об обнаружении в крови погибших животных «каких-то инфузорий», имеющих вид палочек. Тем не менее, связь их с эпизоотиями животных и болезнью людей еще долго не признавалась.

Окончательно разрешить затянувшийся спор сумел немецкий бактериолог R. Koch, которому в 1876 г. удалось не только выделить культуру возбудителей из материала, взятого от больного животного, но и доказать способность их к спорообразованию в неблагоприятных условиях. Он дал название новому возбудителю «Bacillus anthracis». Кстати, возбудитель сибирской язвы, или антракса (именно под этим названием болезнь фигурирует в зарубежных научных публикациях), был первым из известных науке возбудителей бактериальных инфекций, выделенный в чистой культуре. Дальнейшие работы по изучению сибирской язвы тесно связаны с именем Л. Пастера («человека, проливавшего свет на все, к чему он прикасался») и его учеников. Они сумели доказать, что «проклятые пастбища» располагаются в зоне скотомогильников — мест захоронения животных, погибших от различных болезней, в том числе и от сибирской язвы, в них возбудители в споровой форме сохраняются много десятилетий, а на поверхность выносятся дождевыми червями.

Тем не менее, еще долгие годы сибирская язва оставалась одной из самых распространенных и губительных болезней животных, поражающей и человека. По данным официальной статистики, в начале XX в. в среднем ежегодно от сибирской язвы погибали до 50 тыс. сельскохозяйственных животных, а в отдельные годы заболевали до 20 тыс. людей (П.Н. Бургасов, Г.И. Рожков, 1984). H.K. Розенберг (1934) сообщает: «...в 1904г. на постройке Уссурийской железной дороги в 2 недели пало до 2000 лошадей, погибло 30 человек от сибирской язвы, а остальные рабочие в панике разбежались». C 1905 по 1914 г. в России заболели сибирской язвой более 150 тыс. человек, до 4/s всех случаев заболеваний приходилось на жителей сельской местности. Регистрировались случаи заболевания и в других странах Европы, Азии, ЮжнойАмерики.

Резко снизить заболеваемость сельскохозяйственных животных удалось лишь в результате введения обязательной плановой вакцинации их. B республиках CCCP она была введена в послевоенные годы. Это привело к резкому снижению заболеваемости и людей.

Актуальность. Заболевания людей сибирской язвой, преимущественно в виде спорадических случаев, регистрируются на всех континентах. Описываются периодические эпизоотии среди животных с реальной возможностью распространения инфекции и среди людей, учитывая легкость и множество способов проникновения возбудителей в организм.

И в 90-е годы XX в. регулярно появлялись сообщения о случаях заболевания людей и животных в различных регионах земного шара. B Украине также существуют «проклятые пастбища», где жизнеспособные возбудители в споровой форме сохраняются десятилетия. K сожалению, о местах захоронения погибших от сибирской язвы животных информация имеется не всегда, а поэтому сохраняется опасность инфицирования при распахивании или застройке пустующих земель.

Сибирская язва — тяжелая инфекция, дающая высокую летальность. Возможность длительного сохранения жизнеспособности возбудителями, попавшими в почву, очень короткий инкубационный период и быстротечность некоторых форм болезни C высокой летальностью делают возбудителей сибирской язвы одними из наиболее реальных и опасных «кандидатов» для создания бактериологического оружия. O возможностях создания такого оружия, тяжести, вызываемых сибиреязвенными бактериями поражений, человечество получило информацию после вспышки сибирской язвы в 1979 г. в Свердловске (ныне Екатеринбург). Тогда в результате аварии на секретном предприятии, где проводились исследования, связанные с В. anthracis, произошел выброс смертоносного облака возбудителей в окружающую среду. Следствием этого было заражение населения расположенных поблизости районов города; только умерли тогда более 60 человек.

Биологическая война остается, к сожалению, вполне реальной в наше время, несмотря на меры, принимаемые ВОЗ для ее предотвращения. И сейчас, в 2001 r., человечество еще раз получило убедительное доказательство того, что возбудители сибирской язвы могут быть

13*

использованы как контролируемое биологическое оружие, сеящее не только смерть в определенных кругах населения, но и массовую панику во всей стране. Достаточно вспомнить сентябрьские события в США, где смертельные случаи среди людей и как следствие — паника возникли в результате террористических актов с применением спор возбудителей сибирской язвы.

Этиология. Возбудитель сибирской язвы Bacillus anthracis относится к семейству Bacillaceae рода Bacillus.

Это крупные неподвижные палочки, имеющие длину до 5—8 мкм, диаметр — до 1—1,5 мкм.

В. anthracis неприхотливы к условиям культивирования и хорошо растут на всех обычных питательных средах, нуждаются лишь в создании таких оптимальных условий, как pH 7,2—7,6, температуре 37—38 °С и достаточном доступе кислорода (они аэробы).

Ha плотных питательных средах вирулентные штаммы образуют R-колонии: крупные (до 2—3 мм в диаметре), волокнистые, с неровными краями (их описывают как «голова медузы», «львиная грива»), Ha среде, содержащей свернувшуюся (при температуре 80 °С в течение 30 мин) сыворотку, растут авирулентные S-колонии (круглые, гладкие, с ровными краями). При росте на бульоне R-формы образуют рыхлый осадок («комок ваты») на дне, при этом бульон остается прозрачным; рост S-форм сопровождается равномерным помутнением бульона.

Возбудитель сибирской язвы имеет 3 основные группы антигенов:

— капсульный (белковый) — единого серотипа для всех В. anthracis;

— соматический (полисахаридный) — входящий в состав клеточной стенки, формирующий перекрестную реакцию к капсульному антигену пневмококков;

— экзотоксин — представляющий собой комплекс белков и углеводов. Основные компоненты экзотоксина:

• протективный антиген (ПА); он способствует проникновению в клетку ОФ и ЛФ;

• отечный фактор (ОФ), вызывающий повышение проницаемости сосудов и возникновение отеков;

• летальный фактор (ЛФ).

Свое действие все эти компоненты оказывают лишь при совместном действии: так, ПА способствует проникновению в клетку-ми- шень двух других факторов, а содружественное действие ОФ и ЛФ в пораженной клетке проявляется уже в форме мощного летального токсина — главного фактора патогенности В. anthracis. Дополнительным повреждающим фактором В. anthracis являются продуцируемые ими экзопротеазы, расщепляющие белки макроорганизма.

Особым свойством, обеспечивающим длительное сохранение возбудителя во внешней среде, является способность к спорообразованию. При достаточном доступе кислорода и влажности попавшие в неблагоприятные для жизни условия вегетативные формы уже через 32—48 ч превращаются в покоящиеся формы — споры, надежно защищенные от всех неблагоприятных воздействий плотной оболочкой. B таком состоянии возбудители сибирской язвы могут сохраняться в почве десятилетия. Спорообразование прекращается при температуре ниже + 12 °С и выше + 42 °С . B гниющих трупах животных споры практически не образуются (мало кислорода), зато в почве создаются идеальные условия для спорообразования. Для прорастания спор, попавших в благоприятные условия (в частности, в восприимчивый организм), бывает достаточно 1—2 ч (дольше прорастают старые споры — до 10 ч). Сейчас доказано, что споры могут образовываться и созревать, не только попав в почву, но даже еще в кишечнике больного животного (E.B. Пименов и соавт., 2000).

Устойчивость во внешней среде спор и вегетативных форм существенно отличаются. Так, вегетативные формы быстро погибают при действии прямых солнечных лучей и стандартных дезрастворов, не более 5—10 мин переносят нагревание до 75°С ; в трупах погибших животных сохраняются лишь несколько дней. Споры же сохраняют жизнеспособность даже под прямыми солнечными лучами в течение 20 дней и более, в почве — десятки лет, в воде — годы; даже кипячение убивает их лишь через 10—20 мин.

Высокая чувствительность к сибиреязвенной инфекции свойственна всем лабораторным животным; в качестве лабораторных моделей чаще всего используют белых мышей и морских свинок (погибают через 24—26 ч после заражения) и кроликов (смерть наступает через 36—72 ч).

Высокочуствительны к заражению В. anthracis травоядные дикие и домашние животные, человек.

Эпидемиология. В. anthracis — типичный сапробионт (организм, приспособленный к обитанию и сохранению в почве), куда он попадает с выделениями больных животных или при их гибели (трупы). Раньше животных, погибших от различных болезней, в том числе от сибирской язвы, закапывали в землю в специальных местах — скотомогильниках. K сожалению, далеко не всегда их метили, поэтому нет полных сведений о таких скотомогильниках и в Украине.

Попавшие в почву микроорганизмы могут даже размножаться при благоприятных условиях (оптимальные температура и pH), но для эпидпроцесса это существенной роли не играет. A вот способность В. anthracis к спорообразованию и длительному (десятилетия) благодаря этому сохранению жизнеспособности приводит к созданию стойких очагов заражения.

Из глубины на поверхность споры могут попадать при длительных дождях, размывающих почву, при перепахивании и вскапывании зараженной земли. Ha пастбищах, где пасут скот, чаще всего споры выносятся на поверхность дождевыми червями, такие споры длительно остаются жизнеспособными на траве.

Заражение животных (крупный рогатый скот, козы, овцы, лошади, олени) происходит главным образом алиментарным путем при выпасе на зараженных пастбищах, где вместе с травой в их кишечник попадают споры В. anthracis. Чувствительность этих животных к инфекции столь высока, что даже одиночные споры В. anthracis способны вызвать заболевание, которое у них протекаеттяжело, часто в виде септических форм, что приводит к быстрой гибели животного. Больные животные выделяют возбудителей в почву, где В. anthracis быстро превращаются в споры.

Красочное описание сибирской язвы у животных приводит в своем руководстве B.A. Постовит (1997): «Заболевание начинается остро, реже подостро или молниеносно. Молниеносные формы длятся минуты, час или несколько часов. Животные внезапно падают, изо рта, носа и других естественных отверстий капает или стекает кровь или серозно-кровянистая жидкость (пена). Пульс и дыхание резко ускоряются, смерть наступает при затруднении дыхания, судорогах, резком падении сердечно-сосудистой деятельности. При остром течении болезни у животных повышается температура до 40—42,5 °С, возникают озноб, мышечная дрожь, учащаются пульс и дыхание, появляется резкая угнетенность, взгляд животного становится неподвижным, бессмысленным, животное стоит «как вкопанное». Развивается понос с кровью, моча приобретает темно-красный цвет. Смерть наступает через 1—2 дня при острой и через 2—5 дней при подострой форме болезни. При переходе в хроническую форму животное может выздороветь. Летальность у животных от сибирской язвы равна 94—96 %».

Болеть сибирской язвой, хотя и значительно реже, могут и плотоядные животные, поедающие инфицированное мясо, а также свиньи, зайцы, кролики. У заразившихся свиней болезнь протекает подостро, преимущественно в виде ангины с лимфаденитом. Трупы животных, погибших от сибирской язвы, особенно опасны, поскольку перед гибелью обычно наступает генерализация инфекции и возбудители в огромном количестве содержатся во всех органах и тканях.

B организм человека В. anthracis могут проникать различными путями, что и определяет в значительной мере прогноз и особенности клиники. Заболевание носит преимущественно профессиональный характер (заболевают лица, связанные с животноводством, охотники, рабочие кожевенных и меховых фабрик идр.), но возможно заражение людей, не входящих в эти группы риска.

Возбудители могут попадать в организм контактным путем через кожу при наличии на ней трещин, царапин, ссадин; это бывает возможно при прямом контакте с больными животными (разделка туш больных животных, уход за больными животными и т.д.), так и при работе с продуктами животноводства, загрязненными спорами В. anthracis (на меховых и кожевенных предприятиях при работе с мехом, кожей, шкурами). B этих случаях развивается кожная форма сибирской язвы. Уникальный случай бытового заражения сибирской язвой приводитГ.И. Руднев (1966): во время русско-японской войны 1904—1905 гг. заболели 976 человек из русской армии, получившие новые полушубки и шапки; у большинства язвы локализовались на коже затылочной части шеи и на лбу. Заразиться можно при попадании на травмированную кожу частичек почвы, содержащей споры.

При алиментарномспособе заражения возбудители проникают в кишечник с инфицированными продуктами (прежде всего с мясом зараженных животных, содержащим вегетативные формы) или с водой. Споры могут оставаться на плохо промытых овощах, выращенных на зараженной почве. Bo всех этих случаях развивается ки- шечнаяформа сибирской язвы.

При вдыхании пыли, содержащей споры В. anthracis (воздушно

пылевой путь заражения), развивается легочная форма сибирской язвы. Такое заражение возможно на полях во время пылевых бурь, на предприятиях, где производится разделка шкур, шерсти. A во Франции такая форма болезни получила даже название «болезнь старьевщиков». Известна она и под названием «болезнь сортировщиков шерсти». При воздушно-пылевом способе заражения часто, практически закономерно, формируется и наиболее тяжелая форма болезни — септическая.

Имеются сведения о том, что инфекцию могут переносить и некоторые кровососущие насекомые (мухи-жигалки, клещи, слепни), реализуя трансмиссивный путь передачи. Однако сообщения о такой возможности инфицирования людей имеются лишь в некоторых регионах Африки.

От человека человеку инфекция не передается, что пока не получило убедительного объяснения.

Среди людей заболевания регистрируются преимущественно в виде спорадических случаев, хотя, как видно из приведенного выше примера, возможны групповые вспышки. Чаше заболевают сельские жители. Обычно случаи заболевания людей возникают на фоне вспышки заболеваний среди животных.

Классификация. Основные клинические формы сибирской язвы четко отражают путь проникновения возбудителей в организм и преимущественную локализацию процесса. Соответственно выделяют формы:

— кожную;

— легочную;

— кишечную (желудочно-кишечную).

При любом способе заражения может развиться еще одна, наиболее тяжелая форма — септическая (сибиреязвенная септицемия).

По степени тяжести выделяют течение болезни:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое;

— фульминантное.

Примерная формулировка диагноза. 1. Кожная форма сибирской язвы (сибиреязвенный карбункул), течение средней тяжести.

2. Сибиреязвенная септицемия, фульминантная форма, токсический шок.

Патогенез. Основным фактором вирулентности В. anthracis является капсула, патогенности — продуцируемый капсульными штаммами экзотоксин. Авирулентные штаммы не образуют капсулу, а следовательно — экзотоксин и не способны вызвать заболевание.

При инфицировании человека спорами В. anthracis скорость их прорастания зависит от вирулентности микроорганизма: чем он ви- рулентнее, тем быстрее идет процесс, и уже через несколько часов появляются вегетативные формы, способные образовывать капсулу, которая не только синтезирует токсические субстанции, но и защищает микробную клетку от различных факторов, способных повредить и уничтожить ее.

Уже на самом раннем этапе заражения блокируется одна из первых, наиболее мощных систем неспецифической защиты — фагоцитоз в результате угнетения функциональной активности клеток проникающей в них капсульной субстанцией, а затем и летальным токсином (совместное действие ОФ и ЛФ). Это и определяет особенности местного патологического процесса (расплавление тканей, а не нагноение) и способность возбудителей беспрепятственно распространяться по организму.

Наиболее частый путь проникновения В. anthracis в организм человека — через кожу. B месте внедрения и размножения возбудителей возникает первичная реакция, а в дальнейшем активное размножение бактерий в эпидермисе сопровождается формированием характерной язвы. При этом в результате местного цитопатогенного действия токсина происходит гибель клеток эпидермиса, а действие ОФ на капилляры приводит к повышению их проницаемости и образованию отека тканей, окружающих язву. По мере накопления повреждающих факторов процесс распространяется вглубь и вширь. Вторичные пузырьки вокруг язвы («жемчужное ожерелье») формируются в результате более активного размножения возбудителей на периферии зоны поражения.

Обращает на себя внимание тот факт, что при кожной форме сибирской язвы (сибиреязвенном карбункуле) реже, чем при других формах, возникает сибиреязвенный сепсис с летальными исходами. Это объясняют тем, что тромбирование мелких кровеносных капилляров в коже в зоне формирования язвы или образование кровяного сгустка в свежей ране ограничивает возможность проникновения возбудителей в кровь. Такое явление может объяснить и наблюдающееся нередко несоответствие тяжести местных проявлений степени токсикоза. Имеются данные, что повреждение сибиреязвенного карбункула (например, при его хирургической обработке) может приводить к генерализации возбудителей и развитию сибиреязвенного сепсиса. Кстати, название «карбункул» применительно к кожному проявлению сибирской язвы неверно, скорее это дань традиции, так как карбункул в классическом понимании — гнойнонекротическое воспаление расположенных рядом сальных желез и волосяных фолликулов, тогда как при сибиреязвенном поражении нагноение отсутствует, а сам процесс локализуется в дерме.

B большинстве случаев часть возбудителей из первичного очага лимфогенным путем достигает регионарных лимфатических узлов, в ткани которых продолжается размножение и накопление их. Это сопровождается увеличением лимфатических узлов, появлением очагов некроза в зоне гибели клеток, отеком окружающих тканей. Однако этим процесс не ограничивается. Есть данные, что при всех способах проникновения возбудителей в организм возникает бактериемия (септицемия), сопровождающаяся появлением в крови летального токсина и развитием токсикоза, степень выраженности которого будет коррелировать с интенсивностью бактериемии и токсемии. Ha этом фоне возможно развитие и тяжелого сепсиса с формированием вторичных очагов в различных органах и тканях (селезенка, печень, костный мозг, ЦНС и др.). Ho при кожной форме сибирской язвы все-таки бактериемия часто не достигает степени тяжелой септицемии, что свойственно в значительно большей степени клинической форме, возникающей при аэрогенном способе заражения (легочной).

Для легочной формы сибирской язвы характерно отсутствие на начальном этапе поражений слизистой оболочки трахеи и бронхов. Более того, значительная часть проникших с пылью бактерий может удаляться из дыхательных путей с мокротой. B том случае, если возбудителям все же удается «закрепиться» в дыхательных путях, процесс протекает в виде двух последовательных фаз, отличающихся как патогенетически, так и клинически.

Особенностью развития болезни при воздушно-пылевом заражении является неспособность спор прорастать и, следовательно, вызвать заболевание непосредственно в месте внедрения, т.е. на слизистой оболочке трахеи и бронхов и в ткани легких. Лишь те споры, которые проникли в регионарные лимфатические узлы (медиастинальные, перибронхиальные) прорастают, начинают активно размножаться и образовывать токсин, что сопровождается и первичной местной реакцией — увеличением регионарных лимфатических узлов, а также появлением ряда неспецифических клинических симптомов (чувство давления и боль за грудиной, кашель и др.). Первая фаза патогенеза при воздушно-пылевом способе заражения соответствует периоду локальных изменений, когда процесс ограничивается регионарными лимфатическими узлами, в которых постепенно формируются очаги геморрагического некроза.

C момента выхода возбудителей из лимфатических узлов в кровяное русло начинается вторая фаза болезни, протекающая с тяжелой токсемией, диссеминацией возбудителей, в том числе поражением легких, плевры, слизистых оболочек дыхательных путей, а нередко также кишечника и ЦНС. Таким образом, как и другие органы, легкие при воздушно-пылевом способе заражения поражаются вторично, уже на фоне септицемии.

Резкое повышение проницаемости сосудов легочной ткани приводит к понижению ее воздухоносности, отеку, резкому снижению дыхательной поверхности и как следствие — к аноксемии и гипоксии, нарушению ритма дыхания и сердечной деятельности. Высказывается мнение, что в патогенезе развития дыхательной недостаточности при тяжелых формах сибирской язвы существенная роль принадлежит также центральным механизмам, в частности угнетающему действию токсина на дыхательный центр. Имеет значение и уменьшение содержания кислорода в крови, значительную часть которого поглощают размножающиеся В. anthracis.

Множественные кровоизлияния возникают не только в ткани легких, но и в плевре, куда распространяется процесс. Это сопровождается появлением серозно-геморрагического экссудата в плевральной полости, который содержит в огромном количестве В. anthracis, в перикарде.

Легочная форма сибирской язвы почти закономерно сопровождается развитием сибиреязвенной септицемии с тяжелой интоксикацией (ИТШ), множественными метастазами в различные органы (рис. 11).

Ha фоне генерализации процесса при легочной форме сибирской язвы очень часто, почти закономерно, происходит и поражение кишечника, куда возбудители проникают гематогенным путем. Это сопровождается возникновением и развитием патологических изменений, характерныхдля кишечнойформы сибирскойязвы. Таким образом, кишечная форма сибирской язвы может развиваться как вторичная на фоне сибиреязвенного сепсиса или как первичная при алиментарном способе заражения.

Существовало мнение, что кишечная форма сибирской язвы возможна лишь при наличии повреждений на слизистой оболочке кишечника. Однако сейчас доказано, что это не обязательное условие. Проросшие из спор вегетативные формы проникают в подслизистый слой, а затем и в мезентериальные лимфатические узлы. Размножение возбудителей в стенке кишечника сопровождается отеком, геморрагиями, образованием эрозий и язв, а в мезентериальных лимфатических узлах — их увеличением, очаговыми некрозами; нередко появляется асцит с геморрагическим содержимым.

Как уже отмечалось, септическая форма может развиться на фоне любой формы сибирской язвы, тяжелая септицемия закономерна при легочной и кишечной формах. Ha первый план при септической форме выступает тяжелейшая токсемия, приводящая к быстрому развитию шока — больные погибают обычно в 1—2-й дни болезни, а иногда и в первые часы. У проживших более длительное время закономерно развиваются характерные поражения легких, кишечника, ЦНС (сибиреязвенный менингит). Ha секции выявляется полнокро-

Рис. 11

Патогенез легочной формы сибирской язвы

вие внутренних органов, пропитывание окружающих тканей серозной или серозно-геморрагической жидкостью; нередко жидкость обнаруживается в плевральной и брюшной полостях.

Селезенка — наиболее бурно реагирующий на бактериемию орган; ее увеличение, а при тяжелом течении — явления спленита возникают почти закономерно у больных сибирской язвой.

Табл, бдает представление о некоторых причинах, формирующих ведущие клинические проявления при различных формах сибирской язвы. При этом следует помнить, что многие вопросы, связанные с особенностями патогенеза сибирской язвы, остаются спорными и недостаточно изученными.

T а б л и ц а 6. Генез некоторых клинических проявлений сибирской язвы

Продолжение табл. 6

Тяжелые формы сибирской язвы очень быстротечны, смерть обычно наступает уже на 1-й неделе болезни, иногда— в первые дни, т.е. еще до того, как в действие успевают вступить специфические защитные механизмы.

Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет. Ho повторные случаи заболевания возможны (после легких форм болезни — даже в ближайшие годы).

Клиника. I. Кожная форма сибирской язвы является наиболее частой (до 95 % всей регистрируемой заболеваемости).

Так как возбудитель при этом проникает через поврежденную кожу, особенно уязвимой оказывается кожа рук (кисти, предплечья), шеи, лица, головы. У мужчин значительно чаще, чем у женщин, поражается кожа лица, легко травмирующаяся при бритье. Язвы могут быть одиночными (чаще) или множественными, но в последнем случае они обычно расположены близко одна от другой и их появление и трансформация происходят практически одномоментно.

Инкубационный период длится от нескольких часов до недели (чаще — 3—4 дня).

Первым проявлением болезни является мелкое зудящее пятнышко в месте внедрения В. anthracis, напоминающее укус насекомого, которое очень быстро, в течение нескольких часов, последовательно трансформируется в слегка приподнятую над поверхностью кожи папулу размером с зерно риса, затем — в пузырек с полупрозрачным, а иногда и красноватым содержимым, а вокруг начинает появляться отек. Пузырек разрывается (чаще при расчесывании), обнажая раневую темнеющую поверхность, на которой быстро образуется темная корочка — струп. Уже к концу 1 -x суток формируется язва, расположенная на плотном основании, округлая, с четко очерченными возвышающимися краями, окруженная отеком. И язва, и отек безболезненны — эта особенность является одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков сибирской язвы.

Очень быстро местные явления нарастают. Уже к концу 2-х суток, а нередко и 1-х, вокруг язвы появляются множественные мелкие пузырьки с желтоватым содержимым — вторичные пустулы, формирующие своеобразный ободок— «жемчужное ожерелье». Разрыв пустул в последующем приводит к распространению язвы в ширину— она может достигать 1—3 см в диаметре. Корка становится плотнее, формируя черный струп, из-под которого выделяется небольшое количество серозно-геморрагического содержимого. Г.П. Руднев (1966) так описывает сибиреязвенный карбункул: «...для кожной формы сибирской язвы характерен трехцветный переход, считая от центра к периферии: в середине черный струп, затем узенькая обрамляющая желтовато-гнойная каемка и наконец широкий пояс багрового вала». Одновременно происходит и увеличение размеров окружающего отека, имеющего желеобразную консистенцию (кстати, где бы ни локализовался сибиреязвенный отек — в средостении при легочной форме, в стенке кишки при кишечной — он всегда будет иметь такую консистенцию). Величина отека может варьировать — от незначительного до очень обширного. Так, описываются случаи, когда при локализации язвы, например, на плече отек распространялся на шею, грудную клетку, спину, достигая крестца. Такой обширный отек имеет и свое название — «злокачественный отек», поскольку образование обширных отеков сопровождается депонированием в нем жидкости и электролитов, что приводит к гипо- волемии, нарушению электролитного баланса и усугублению возникающих на фоне токсемии нарушений. Кожа над отеком может быть нерезко гиперемирована лишь вблизи от язвы, а затем постепенно приобретает бледную или даже цианотичную окраску. B здоровую

кожу отек переходит постепенно, без видимой границы. Размер отека может не соответствовать размеру и глубине язвы.

У части больных появляются регионарный лимфаденит и лимфангит, но это непостоянный признак — он может быть нерезко выражен или даже отсутствует. Существует мнение, что появление выраженного лимфаденита и лимфангита в большей степени связано с действием вторичной бактериальной инфекции, а не В. anthracis.

Полностью формирование струпа заканчивается к 5—6-му дню болезни, затем начинается обратное развитие: струп подсыхает, интоксикация уменьшается, а к концу 2-й недели отторгается, обнажая гранулирующуюся поверхность. Восстановление целостности поврежденной ткани происходит медленно— еще в течение 1—Знед (длительность этого процесса зависит от размеров и глубины язвы). Если язва поверхностная, она обычно заживает без следа, если глубокая — может остаться рубец.

Таковы местные изменения и их динамика при наиболее типичном течении кожной формы сибирской язвы. Однако возможны различия, позволяющие в отдельных случаях говорить об особых вариантах кожной формы:

— буллезная—в зоне внедрения возбудителя образуются крупные пузыри с геморрагической жидкостью;

— эдематозная— отек появляется раньше, чем некроз кожи;

— эризипелоидная—в месте внедрения B.anthracis возникают множественные мелкие пузырьки, а затем и язвочки, которые, сливаясь, образуют все же единую язву с типичной динамикой. Пузырьки могут подсыхать, не сливаясь. Гиперемирована бывает не только кожа в зоне локализации пузырьков, но и в области отека.

При формулировке диагноза нет необходимости пользоваться этими терминами, а вот прогнозировать течение они помогают: эдематозная и буллезная формы протекают обычно тяжело, с выраженной интоксикацией, а рожистоподобная требует исключения вторичной инфекции.

Выраженность общеинтоксикационного синдрома, в том числе и лихорадки, может очень значительно варьировать, именно он в первую очередь и определяет тяжесть течения болезни, тем более, что интоксикация не всегда коррелирует с размером язвы.

При легком течении лихорадка может быть субфебрильной или даже температура тела остается нормальной, интоксикация незначительная (небольшая слабость, головная боль); обратный процесс развития язвы начинается уже на 3—4-й день.

При среднетяжелом течении вскоре после появления первичных кожных поражений (но не позднее чем через 24—48 ч), обычно уже на фоне формирующейся язвы, возникает внезапно озноб, резко

(в течение нескольких часов) повышается температура тела до 39— 40 °С и выше, появляются слабость, тошнота, мышечная и головная боль. Высокая лихорадка постоянного типа сохраняется в течение 5—7 дней, т.е. до полного формирования струпа, затем постепенно снижается. Ha высоте лихорадки выявляют тахикардию, снижение АД (особенно при наличии обширного отека).

При тяжелом течении явления интоксикации по срокам возникновения почти совпадают с появлением кожных поражений. Температура тела резко с ознобом поднимается до 40 °С и выше, выражены общеинтоксикационный синдром, тахикардия, может значительно падать АД, вплоть до коллапса. По существу такое течение при кожных формах свидетельствует о возможности или даже уже о развитии сепсиса с тяжелой токсемией и угрозой развития ИТШ.

При оценке степени тяжести и прогнозировании исходов существенное значение имеетлокализация язвы. Прилокализации ее на веках возможно развитие сибиреязвенного менингита, так как возбудители по кровеносным и лимфатическим сосудам могут проникать в полость черепа. Локализация на губах опасна развитием обширного отека в ротовой полости, затрудняющем дыхание и глотание.

Безусловно, раннее применение антибиотиков может значительно изменить клинические проявления кожной формы сибирской язвы и привести к быстрому обратному развитию процесса. Может, именно этим объясняется тот факт, что в современных руководствах почти не упоминаются формы, протекающие легко, без лихорадки; скорее всего, такие больные обычно не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно. A вот в старых учебниках, особенно «доантибио- тикового периода (H.K. Розенберг, 1934, и др.), о таких вариантах течения сведения приводятся.

Ha рис. 12 представлена динамика лихорадки и местных проявлений при среднетяжелом течении кожной формы сибирской язвы.

II. Легочная форма сибирской язвы встречается значительно реже — менее чем в 5% случаев.

B клиническом течении болезни выделяют две фазы, соответствующие фазам патогенетическим.

Начало болезни обычно острое, с умеренного повышения температуры тела до 38—38,5°С, неприятных ощущений за грудиной, сухого кашля. Bce эти явления, напоминающие обычные ОРЗ, могут сохраняться 1—3 дня. При аускультации особых изменений в легких обычно выявить не удается, хотя при рентгеноскопии уже в этот период обнаруживается расширение тени средостения. Ho клинические проявления на начальном этапе (начальная фаза) настолько неспецифичны, что больной нередко не фиксирует внимание на них и истинным днем болезни считает появление симптомов, характерных

14-2-3077

Рис. 12

Кожная форма сибирской язвы, течение средней тяжести

уже для второй фазы болезни (септической), при которой на первый план выступают интоксикация и дыхательная недостаточность.

При этом состояние внезапно ухудшается, резко, с ознобом температура тела поднимается еще выше— до 39—40°С, а иногда и больше. Одновременно усиливается кашель, часто приобретающий стридорозный характер, в мокроте появляется примесь крови, при нарастании отека легких мокрота становится пенистой. Явления дыхательной недостаточности быстро прогрессируют: нарастают выраженная одышка, цианоз, тахикардия (до 150 в 1 мин и более), больные беспокойны, мечутся в постели. Иногда на этом фоне выявляется обширный отек верхней части грудной клетки и шеи, что может быть причиной диагностических ошибок (отек при гипертоксической форме дифтерии).

При осмотре больного врач может обратить внимание на гиперемию конъюнктив, слезотечение. Сам больной жалуется на светобоязнь, затрудненное носовое дыхание из-за заложенности носа, но

эти признаки болезни обычно можно обнаружить лишь при целенаправленном расспросе пациента, поскольку на первый план выступают общетоксические явления и прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Длительность второго периода составляет 1—3 дня. Больные погибают либо от тяжелой дыхательной недостаточности, либо от септического шока. Чем дольше удается прожить больному, тем отчетливее бывают изменения в легких и других органах.

Так, в легких уже к концу 1-х суток этого периода и тем более в дальнейшем определяется укорочение перкуторного звука в нижних отделах за счет воспалительных инфильтратов, локализующихся преимущественно в этих отделах, и плеврального экссудата. При рентгенографии пятнистые тени, соответствующие очагам повреждения, обнаруживаются и в других отделах легких. При плевральной пункции можно получить геморрагическую жидкость с огромным количеством В. anthracis. Ha вскрытии у умерших обнаруживают явления геморрагической пневмонии, инфаркты, кровоизлияния в плевру, перикард, резкое увеличение медиастинальных лимфатических узлов с очагами некроза.

Ha 2-е—З-и сутки у большинства больных появляются признаки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс и пищеварительного тракта (гематогенный путь проникновения В. anthracis): рвота, нередко с примесью крови, мелена и свежая кровь в кале, боль в животе. Поражение ЦНС проявляется наличием менингеальных знаков, нарушением сознания, кровянистой спинномозговой жидкостью. При менингоэнцефалите может развиться кома, которая будетнепосредственной причиной смерти. Ho обычно заболевание столь быстротечно, что больные погибают еще до развития тяжелых поражений ЦНС.

III. Кишечная форма встречается еще реже, чем легочная — лишь около 1 % всех регистрируемых случаев болезни приходится на ее долю. При этом обращают внимание на то, что регистрируется такая форма почти исключительно у жителей развивающихся стран, что, возможно, связано с менее строгим контролем за продуктами питания.

Пищеварительный тракт может поражаться как первично (в результате реализации алиментарного способа заражения), так и вторично (на фоне гематогенной диссеминации при другой клинической форме, преимущественно легочной). При первом способе проникновения возбудителей в пищеварительный тракт язвы образуются в основном в дистальных отделах толстой кишки, в слепой кишке, при втором — на всем протяжении пищеварительного тракта.

Кишечная форма сибирской язвы может начинаться остро, внезапно, с высокой температуры тела, боли в животе, кровянистой

14*

диареи (чаще при гематогенном проникновении В. anthracis) или с кратковременного продрома в течение 1—2 дней, что бывает при алиментарном заражении (субфебрильная температура, умеренно выраженные диспептические явления), и лишь затем — резкое ухудшение с высокой температурой, кровь в кале, боль в животе. При этом на слизистых оболочках появляются язвы, кровоизлияния, увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы, возникают кровоизлияния на слизистой оболочке брюшины, в брюшной полости рано появляется геморрагическая жидкость. B разгар болезни живот вздут, стул может быть задержан из-за замедленной перистальтики или же появляется диарея. Характерна разлитая боль в животе, особенно сильная при перфорации язв и развитии перитонита. Возможно развитие острого спленита. B некоторых случаях появляется подкожный отек в области живота и нижней части грудной клетки.

При осмотре больных отмечают их беспокойное поведение, бледность кожи; язык сухой, обложен белым налетом. Пульс резко учащен, АД падает. Основной причиной смерти является внезапно развивающийся и быстро прогрессирующий токсический шок. Общая длительность болезни не превышает 3—5 дней.

Иногда как вариант сибирской язвы, возникающей при алиментарном заражении, описывают орофарингеальную форму При этом варианте входными воротами служит слизистая оболочка ротовой полости, миндалин, где могут появляться участки некроза тканей, нередко сочетающиеся с отеком в области шеи. Заболевание проте- каеттяжело, можетприобретатьхарактер сепсиса; смертьнаступает чаще всего от токсемии.

IV. Септическаяформа — является по существутерминальной стадией болезни при любой клинической форме, поэтомуне все клиницисты согласны с выделением ее как отдельной. Для этой формы характерны полисистемность поражений, быстрое прогрессирование болезни. Смерть может наступить уже в первые часы, иногда — на 2—3-й день.

B септическую может перейти любая форма сибирской язвы как в первые дни, так и на фоне начавшегося улучшения. Ho очень важно для прогноза уточнить, обусловлено ли ухудшение состояния активацией инфекции с развитием сибиреязвенного сепсиса или речь идет о присоединении вторичной инфекции (стрепто- или стафилококковый сепсис).

Ha фоне генерализации инфекции при любой форме возможно возникновение вторичных пустулезных и/или геморрагических высыпаний на коже.

Осложнения. Наиболее частым осложнением и основной причиной смерти является инфекционно-токсический шок на фоне сепсиса. Ho возможно развитие тяжелого токсикоза, вплоть до токсического шока, и при локальном процессе (например, при кожной форме сибирской язвы), когда в крови появляется огромное количество токсина. Вероятность возникновения такого шока подтверждается тем, что В. anthracis из крови даже при тяжелом течении удается выделить редко, тогда как в очагах поражения (в содержимом язв, плевральном экссудате идр.) они обнаруживаются закономерно и в большом количестве, при этом в кровь всасывается продуцируемый ими экзотоксин.

Возможны тяжелые нарушения водно-электролитного баланса на фоне обширных отеков. При легочной форме одним из первых проявлений может быть дистресс-синдром взрослых, а затем отек легких. Перфорация язв кишечника может привести к перитониту. Течение болезни может осложнить вторичная инфекция.

Исходы. При отсутствии лечения летальность при кожной форме достигает 20 %, при своевременно начатом лечении она значительно ниже (1—5 %). Септическая форма в 100 % случаев заканчивается летально. Летальность при легочной и кишечной формах даже при своевременно начатом лечении достигает 90 %.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Сибирская язва протекает с нейтрофильным лейкоцитозом, достигающим при тяжелых формах 40—70х109/л, палочкоядерным сдвигом. При обширных отеках следует обязательно определять гематокрит, позволяющий уточнить степень гемоконцентрации. Ha количество эритроцитов влияние могут оказывать особенности течения болезни (гемоконцентрация, кровотечение). СОЭ увеличена.

При исследовании мочи на фоне лихорадки выявляется небольшая альбуминурия (лихорадочная), возможна микрогематурия.

При развитии менингита ликвор приобретает геморрагический характер, обнаруживаются свежие и измененные эритроциты. Количество лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) может достигать 1000/мл и более. B большом количестве обнаруживаются В. anthracis.

Степень и особенности изменения различных биохимических показателей не имеют четких закономерностей; комплекс исследований определяется клинической формой болезни и характером возникших нарушений.

Дополнительныеметодыисследования. Обязателен ЭКГ-контроль в динамике; при наличии респираторных проявлений — рентгенография легких. УЗИ позволит выявить увеличенную селезенку почти при всех формах сибирской язвы, протекающих с интоксикацией и лихорадкой, особенно отчетливо селезенка увеличивается при сепсисе. Реакция печени менее заметна и значительна, увеличение ее может быть обусловлено повышенным кровенаполнением.

Специфическая диагностика. В. anthracis могут быть обнаружены в окрашенных по Граму мазках, приготовленных из содержимого везикул, отделяемого из-под струпа, мокроты, ликвора, фекалий, крови, плеврального выпота, асцитической жидкости (клинической формой болезни определяется вероятность обнаружения возбудителей в каждом из перечисленных субстратов).

Этот же материал может быть использован для выделения культуры В. anthracis, причем наименее реально выделение гемокультуры. Посев производят на обычные жидкие и плотные питательные среды (мясопептонный бульон с кровью, желатиновые среды и др.). Обращают внимание на характерный вид колоний при росте на разных средах; идентификацию выделенных возбудителей осуществляют с помощью биохимических методов. Обязательна проверка выделенной культуры на патогенность для лабораторных животных (мышей, морских свинок, кроликов). Ho следует помнить, что с живыми сибиреязвенными культурами разрешено работать лишь специальным лабораториям. При транспортировке материала в лабораторию необходимо соблюдать правила, разработанные для ООИ.

Резко уменьшает вероятность выделения культуры В. anthracis раннее применение антибиотиков, а также наличие в исследуемом материале гнилостной флоры. B последнем случае можно использовать биологическую пробу: введение исследуемого материала, содержащего В. anthracis, подкожно морским свинкам или белым мышам приводит к их гибели уже через 24—26 ч, в мазках из органов погибших животных обнаруживают капсульные палочки.

При исследовании животноводческого сырья, которое может быть загрязнено спорами В. anthracis (шкуры, шерсть, щетина), используют реакцию термопреципитации Асколи, основанную на обнаружении стойких термостабильных антигенов сибиреязвенных палочек в инфицированном материале.

Серологические методы применяют главным образом для верификации кожной формы сибирской язвы, поскольку при других формах смерть больного наступает раньше, чем в крови появляются специфические антитела. Применяют РСК, РНГА, ИФА, обязательно исследование парных сывороток.

Методом ELISA можно определить антитела к отдельным фрагментам токсина. При однократном исследовании достоверными считаются титры выше 1:32; если они ниже, необходимо проводить исследование в динамике с интервалом не менее 4 нед; учитывается четырехкратное нарастание титров антител по сравнению с исходным.

Хорошо себя зарекомендовала кожно-аллергическая проба с ан- траксином, которая может быть использована как для ранней диагностики сибирской язвы (она становится положительной уже на 1-й неделе болезни почти у 80 % больных), так и для ретроспективной,

так как остается положительной у лиц, перенесших сибирскую язву, в течение десятилетий. Неприменим этот тест при обследовании лиц, иммунизированных против сибирской язвы.

Критерии диагноза. Оценка эпидемиологической ситуации — важнейший компонент обоснования диагноза. Кроме того, каждая клиническая форма имеет ряд характерных признаков.

При кожной форме это:

— появление зудящего пятнышка в месте внедрения возбудителей с быстрой, иногда в течение нескольких часов, его трансформацией в типичную язву;

— характерный вид язвы (темный струп, белесоватый ободок, отечный валик), отсутствие боли в месте ее локализации;

— наличие дочерних пузырьков вокруг язвы;

— желеобразный безболезненный, нередко очень обширный отек тканей, окружающих язву;

— положительный эффект на фоне лечения пенициллином;

— нейтрофильный лейкоцитоз.

Степень интоксикации и выраженность лихорадочной реакции варьируют.

Легочная форма сибирской язвы на ранней стадии, когда клинические признаки неспецифичны, практически не распознается. Лишь симметричное расширение средостения в сочетании с убедительным эпидемиологическим анамнезом дадут основание подумать об этой патологии. Более характерны проявления второй (септической) фазы:

— резкое, внезапное повышение температуры тела, выраженный токсикоз;

— конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, насморк;

— спастический кашель, быстро нарастающие явления дыхательной недостаточности;

— одышка, цианоз, тахикардия;

— раннее (уже со 2-х суток) появление крови в мокроте;

— влажные хрипы в легких, рентгенологически выявляемые тени;

— раннее появление плеврального выпота, геморрагический его характер;

— отек в области шеи и грудной клетки (непостоянный признак, но достаточно убедительный);

— нередко — признаки поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта с образованием язв и как следствие — характерный стул;

— увеличение селезенки;

— лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз;

— быстрое прогрессирование процесса.

При кишечной форме:

— внезапное начало, выраженный токсикоз;

— метеоризм, боль в животе без четкой локализации;

— наличие крови в кале (мелена или алая кровь);

— возможна примесь крови в рвотных массах;

— возможно появление отека на животе и в нижней части грудной клетки;

— очень быстрое прогрессирование болезни;

— частое сочетание с легочными проявлениями;

— увеличение селезенки; возможны явления спленита;

— лейкоцитоз.

Септическая форма может развиться на фоне любой из вышеперечисленных форм; при этом заболевание приобретает фульминантное течение с признаками поражения легких, кишечника, ЦНС.

Дифференциальный диагноз. Каждая клиническая форма сибирской язвы имеет свои особенности, а поэтому дифференциальный диагноз будет определяться комплексом ведущих клинических проявлений каждой из них.

I. Кожную форму необхо д имо дифференцировать прежде всего OT заболеваний, наиболее ярким проявлением которых являются кожные поражения (наличие язв).

Кожно-бубонная форма чумы, как и кожная форма сибирской язвы, характеризуется наличием кожной язвы с кровянистым содержимым, расположенной на плотном основании, но ее отличают:

— закономерный интоксикационный синдром с первых дней болезни;

— характерный вид и поведение больного («кроличьи», глаза, «меловой» язык, шаткость походки, невнятность речи);

— резкая болезненность в зоне поражения;

— отсутствие венчика из дочерних везикул («жемчужное ожерелье»); .

— более светлый струп;

— отсутствие обширного желеобразного отека;

— резкое увеличение регионарныхлимфатическихузлов, формирующих болезненные бубоны, имеющие тенденцию к нагноению;

— яркая гиперемия кожи над бубонами;

— возможность появления кожных петехий.

При кожно-бубонной форме туляремии местный процесс также начинается с зудящего пятна, папулы с последующей трансформацией ее в везикулу и язву. Эту форму туляремии отличают:

— гнойное отделяемое из язвы;

— гиперемия окружающей язву кожи в сочетании с небольшой отечностью;

— отсутствие «жемчужного ожерелья» вокруг язвы;

— меньшие размеры язвы;

— умеренная болезненность в зоне расположения язвы;

— увеличение регионарных лимфатических узлов с образованием бубонов, имеющих тенденцию к нагноению.

Фурункул отличают;

— медленное созревание;

— резкая местная болезненность;

— яркая гиперемия в сочетании с весьма небольшим отеком в зоне поражения, постепенно переходящие в здоровую кожу;

— увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов;

— при созревании фурункула выделяется густой гной, язва не формируется, нет и струпа.

Стафилококковый карбункул отличают;

— резкая локальная болезненность на стадии созревания карбункула;

— язва с черным струпом не формируется;

— яркая гиперемия в зоне поражения;

— отек необширный, плотный, резко болезненный, постепенно переходящий в здоровую ткань;

— при вскрытии карбункула густой гной выделяется из нескольких отверстий;

При тяжелых формах рожи могут возникать зоны некроза на отдельных пораженных участках, однако при этом:

— развитие болезни более постепенное;

— зона поражения имеет неровные края («языки пламени») с валиком по периферии;

— выражена локальная болезненность (особенно по периферии);

— течение благоприятное.

Язва на коже может образовываться при содоку. Безусловно, эпидемиологический анамнез (укус крысы) — важный компонент дифференциальной диагностики, но об этом пациент может забыть, учитывая вероятность длительной инкубации при содоку. Помогают отличить содоку:

— наличие болезненности в зоне формирующегося инфильтрата, а затем и язвы;

— отсутствие черного струпа в язве, «жемчужного ожерелья»;

— отсутствие выраженного отека;

— повторные приступы лихорадки (рецидивы);

— частое появление сыпи на коже на фоне повторных приступов;

— лимфоцитоз, эозинофилия.

Кожную форму сибирской язвы может напоминать сап, который

тоже относится к группе зоонозов. Он напоминает сибирскую язву прежде всего наличием язвы в зоне внедрения возбудителя, интоксикацией, быстрой динамикой местного процесса. Основные его отличия:

— выраженный регионарный лимфангит в виде красноватых тяжей;

— язва имеет форму кратера, «сальное» дно (нет черного струпа);

— отек плотный, кожа над ним гиперемирована, нередко с везикулами и пустулами;

— часто бывает ринит;

— появление на 2—4-йдень на коже папуло-пустулезных высыпаний, склонных к изъязвлению;

— возможность формирования абсцессов в коже и различных органах (при тяжелом течении);

— заболевание может приобретать хроническое течение.

IL При легочной форме сибирской язвы в первую очередь приходится проводить дифференциальную диагностику с ОРЗ бактериальной и вирусной природы. K сожалению, в начальной фазе болезни сходство с ними столь велико, а динамика столь быстротечна, что заподозрить сибирскую язву в первые 1—2 дня болезни можно лишь при наличии четкого эпидемиологического анамнеза.

C началом второй фазы болезни уже четче проявляются признаки поражения легких, что позволяет сузить объем дифференциальной диагностики.

B первую очередь необходимо исключить легочную форму чумы, для которой, как и для сибирской язвы, характерны бурное кратковременное течение, тяжелая интоксикация, несоответствие тяжести токсикоза скудости физикальных данных, кашель, наличие крови в мокроте, быстро нарастающие явления дыхательной недостаточности, лейкоцитоз или даже гиперлейкоцитоз. Основные отличия легочной формы чумы:

— начало всегда острое, внезапное, без признаков предшествующего ОРЗ;

— склерит выражен отчетливее, чем конъюнктивит («глаза разъяренного быка»);

— с первых часов болезни отчетливы проявления токсической энцефалопатии с галлюцинациями, бредом;

— «меловой» язык;

— в мокроте — алая несворачивающаяся кровь;

— отсутствие геморрагического плеврита;

— отсутствие признаков язвенного поражения пищеварительного тракта;

— заболевание высококонтагиозно.

Легочная форма туляремии также сопровождается интоксика-

цией, увеличением паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов; возможно появление крови в мокроте. Отличают эту форму туляремии от легочной формы сибирской язвы такие ее особенности:

— менее выраженный токсикоз, вялое течение;

— летальные случаи редки;

— заболевание может протекать длительно, но прогноз благоприятный;

— мокрота имеет слизисто-гнойный характер;

— при развитии плеврита обнаруживают жидкость серозно-фибринозного или гнойного характера;

— нередко бывает брадикардия;

— возможно нагноение прикорневых лимфатических узлов с последующим их вскрытием в просвет трахеи или бронхов;

— не характерно поражение пищеварительного тракта на фоне легочной формы туляремии.

Тяжелая пневмония (плевропневмония) может протекать с выраженной интоксикацией, болью в груди, одышкой; в мокроте может появляться кровь. Отличия ее:

— более медленная динамика;

— отсутствие кишечных проявлений;

— в легких рано выявляются изменения, характерные для распространенного воспалительного процесса (перкуторные, аускультативные, рентгенологические);

— часто появляется herpes Iabialis;

— «ржавая» мокрота;

— селезенка не увеличена;

— если появляется экссудат в плевральной полости, то он имеет слизисто-гнойный характер.

III. Кишечная форма сибирской язвы протекает очень тяжело, почти в 100 % случаев заканчивается летально уже в первые дни болезни.

Шигеллез от нее отличают:

— умеренный токсикоз, благоприятное течение;

— четкая локализация боли в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная сигмовидная кишка;

— тенезмы;

— стул типа «ректального плевка»;

— наличие на диффузно гиперемированной слизистой оболочке язв в прямой кищке (выявляют при ректороманоскопии);

— отсутствие мелены, примеси в рвотных массах крови;

— отсутствие асцитической жидкости в брюшной полости.

При кишечнойнепроходимостиАокализация боли и характер стула в значительной мере будут определяться локализацией процесса.

Ho отличают ее более медленное развитие и нарастание симптоматики, преобладание болевого синдрома над общеинтоксикационным; лихорадка вначале может отсутствовать, а при рентгеноскопии органов брюшной полости выявляются уровни жидкости в кишках, позволяющие уточнить локализацию непроходимости.

При локализации процесса на миндалинах, наличии отека на шее необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтерией, для которой характерны:

— наличие пленок, плотно спаянных с окружающими тканями;

— плотный отек;

— нередко весьма умеренно выраженные общетоксические явления в первые сутки;

— более длительное течение (при отсутствии обтурации дыхательных путей);

— раннее вовлечение в процесс миокарда (при тяжелом течении);

— отстутствие признаков поражения кишечника;

IV. Септическая фоума сибирской язвы очень сложна для диагностики, поскольку протекает стремительно, приводя больного к смерти иногда уже в 1-е сутки болезни. Так же стремительно протекает септическая форма чумы, но ее отличают:

— характерный вид больного («кроличьи» глаза, «меловой» язык, одутловатое лицо);

— раннее, с первых часов, появление признаков токсической энцефалопатии;

— обильные темные геморрагии и кровоподтеки, носовые кровотечения как проявление выраженного геморрагического синдрома;

— при вторично-септических формах — наличие бубонов в зоне внедрения возбудителя.

Для генерализованной формы туляремии в отличие от септической формы сибирской язвы характерны:

— длительное (иногда в течение нескольких месяцев), но относительно благоприятное течение;

— нарастающая по мере прогрессирования заболевания полиор- ганность поражений.

Тяжело, с явлениями ИТШ, может протекать стафилококковый сепсис, но его характеризуют:

— более благоприятное и длительное течение (хотя фульминантные формы тоже возможны);

— более позднее формирование вторичных органных поражений;

— часто — гектическая лихорадка, потливость;

— бледность кожи, отсутствие конъюнктивита;

— если на фоне сепсиса возникают поражения легких, то они развиваются постепенно, не имеют столь тяжелых клинических проявлений в первые часы и даже дни;

— часто у больных бывает herpes labialis.

При проведении дифференциального диагноза между септической формой сибирской язвы и септическими состояниями другой этиологии всегда следует помнить, что при сибирской язве септическая форма по сути является терминальной стадией любой клинической формы, в связи с чем наряду с типичными для септицемии признаками будут обнаруживаться и клинические проявления первичной формы. Отсутствие таковых— чрезвычайно редкое явление, которое может свидетельствовать и о недостаточно полном обследовании больного.

Лечение. Bce больные сибирской язвой независимо от клинической формы и даже с малейшим подозрением на наличие у них сибирской язвы должны быть немедленно госпитализированы в инфекционные стационары. Больные, учитывая их безопасность для окружающих, могут быть помещены и в общеклинические стационары, но обязательно в отдельную палату, где организуют индивидуальный пост. Ho и при том, что сибирская язва у человека считается неконтагиозным заболеванием, все же в отношении этой патологии предусмотрены повышенные меры безопасности: двукратное орошение помещения, где находился больной, дезинфицирующими растворами, кипячение посуды и белья больного в течение 60 мин, камерная дезинфекция носильных вещей и другие меры, предусмотренные инструкциями. Выделения больного (кал, мокрота, моча, рвотные массы) смешивают с сухой хлорной известью в соотношении 1:2 и лишь после двухчасовой экспозиции выливают в канализацию. Специальными инструкциями предусмотрен и порядок захоронения погибших от сибирской язвы.

Этиотропная терапия. Препаратом выбора для лечения больных сибирской язвой является пенициллин. При кожной форме его назначают по 4 млн ЕД в сутки в течение 7—10 дней. Быстрое исчезновение возбудителей из очага (иногда уже к концу 1-х суток лечения) ни в коем случае не является основанием для уменьшения дозы и сокращения курсалечения. Прилегочной, септической формах сибирской язвы, при сибиреязвенном менингите суточную дозу пенициллина увеличивают до 20 млн ЕД, вводить его следует внутривенно. Однако эти формы столь быстротечны, что даже большие дозы антибиотиков оказываются в большинстве случаев неэффективны.

Существует мнение, что для лечения даже кожных форм сибирской язвы все же предпочтительнее большие дозы пенициллина, т.е. такие же, как и для септической, тем более, что прогнозировать тече-

ние болезни, вероятность перехода кожной формы в септическую, особенно при несвоевременно начатом лечении, невозможно.

При непереносимости пенициллина его можно заменить ципро- флоксацином (по 400 мг внутривенно 2—3 раза в сутки) или докси- циклином (по 100 мг внутривенно 2—3 раза в сутки, первую дозу можно увеличить до 200 мг). Эффективны также левомицетин, гентамицин. Кстати, есть данные (пока, правда, экспериментальные), что комбинация пенициллина с гентамицином или стрептомицином повышает эффективностьлечения (D.P.Lew, 2000).

Для лечения больных сибирской язвой (среднетяжелые и тяжелые формы) можно использовать специфический противосибиреяз- венный иммуноглобулин, полученный путем иммунизации лошадей (гетерогенный). C соблюдением всех правил no применению препаратов, содержащих чужеродный белок, его вводят внутримышечно в дозе 20—80 мл (доза зависит от тяжести течения болезни). Однако в последние годы во многих зарубежных руководствах о сыворотке как обязательном компоненте терапии больных сибирской язвой ничего не говорится (D. Kaye, R.G. Petersdorf, 1993; D.P. Lew, 2000).

Патогенетическое лечение. Его характер определяется клинической формой болезни.

При обширных отеках с гиповолемией может потребоваться восполнение жидкости и электролитов.

Неоднозначно отношение к стероидам. Их рекомендуют применять при менингите и выраженном отеке (дозы индивидуальны). Ho вместе с тем есть наблюдения, свидетельствующие об отсутствии убедительного лечебного эффекта от применения стероидов.

При наличии обширного отека в области шеи, резком увеличении паратрахеальных лимфатических узлов может наступить даже асфиксия. Это потребует наложения трахеостомы.

He следует проводить хирургическую обработку сибиреязвенного карбункула, так как это может способствовать генерализации инфекции.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты, перенесшие кожную форму сибирской язвы, выписываются из стационара после эпителизации и рубцевания язв, обнаружившихся на месте отпавшего струпа. Основанием для выписки лиц, перенесших другие формы болезни, является полное клиническое выздоровление.

Профилактика. Профилактические мероприятия при сибирской язве делятся на ветеринарные, осуществляемые ветеринарной службой (учет неблагополучных по сибирской язве территорий и выявление больных животных, плановая иммунизация животных, контроль за заготовкой сырья животного происхождения идр.) и медико-санитарные, главной задачей которых является недопущение распространения сибирскойязвы средилюдей. Следовательно, эти службы

осуществляют контроль за проведением общесанитарных мероприятий в неблагополучных пунктах, своевременное выявление и госпитализацию больных, эпидемиологическое обследование очага, при необходимости — экстренную и плановую вакцинацию и др.

Плановая вакцинация проводится лицам, входящим в группы риска (работники животноводческих ферм в неблагополучных регионах, зооветеринарные работники, люди, работающие с живыми культурами возбудителей сибирской язвы, идр.). Живую сибиреязвенную вакцину СТИ вводят накожно в строгом соответствии с прилагаемой инструкцией двукратно с интервалом 21 день. Для поддержания иммунитета на уровне, обеспечивающем защиту, ежегодно до сезонного подъема заболеваемости среди животных проводят ревакцинацию.

Стоит обратить внимание на то, что в настоящее время появляются новые вакцины, в том числе рекомбинантные, для которых разработаны свои схемы вакцинации. Поэтомупередпроведением вакцинации следует внимательно ознакомиться с характеристикой и методикой применения вакцины, а для ревакцинации использовать ту же вакцину, что и для первичной вакцинации.

Учитывая вероятность использования сибиреязвенных возбудителей в качестве бактериологического оружия, в США еще в 1998 г. было принято решение об обязательной вакцинации военнослужащих и резервистов против этой инфекции.

Экстренную профилактику осуществляют лицам, у которых был велик риск заражения (контакт с больным животным или инфицированными продуктами животноводства). Эффективными оказались тетрациклин (по 0,5 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 1 г 3 раза в сутки), рифампицин (по 0,3 г 2 раза в сутки), ципрофлоксацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), доксициклин (по 0,1 г 2 раза в сутки). Bce эти препараты назначаются перорально на срок не менее 5 дней. Ho они будут эффективными лишь в том случае, если лечение начато не позднее 3—5 дней после вероятного заражения.

Разрабатываются и схемы профилактики в условиях ведения биологической войны с применением в качестве оружия спор сибирской язвы. B этом случае рекомендуется немедленно начать лечение ципрофлоксацином или доксициклином, на фоне лечения проводить вакцинацию против сибирской язвы и затем продолжить антибактериальную терапию еще в течение 2 нед после введения последней дозы вакцины (таким образом, прием антибиотиков прекращается после формирования противосибиреязвенного иммунитета). O том, что иммунная перестройка произошла, судить можно либо по положительной пробе с антраксином у вакцинированного, либо по наличию специфических антител.