Кишечный иерсиниоз

Кишечный иерсиниоз — зоонозная бактериальная инфекция с фекальночзральным механизмом передачи, вызываемая Y.enterocoHtica. Характеризуется преимущественным поражением кишечника с тенденцией к генерализации процесса с поражением различных органов и систем, полиморфизмом клинических симптомов, склонностью к затяжному и хроническому течению (лат.

Свое название — «кишечный иерсиниоз» — болезнь получила по названию возбудителя — Yersinia enterocolitica.

Нечеткость существующей терминологии, с одной стороны, проявляется и в этом названии болезни: далеко не все клинические формы ее сопровождаются гастроинтестинальными проявлениями, поэтому термин «кишечный иерсиниоз» видится не всегда логичным. C другой стороны, пользоваться привычным и широко распространенным термином «иерсиниоз» не совсем правильно с учетом того, что он подразумевает более широкое, родовое название определенной группы болезней. Мы предпочитаем пользоваться термином «кишечный иерсиниоз», поскольку путь заражения, несмотря на различия в клинических проявлениях, одинаков, всегда имеется энтеральная фаза заболевания.

Классификация. Классификация кишечного иерсиниоза, как и псевдотуберкулеза, не упорядочена.

Экспертами ВОЗ (1981 г.) предложена следующая классификация манифестных форм кишечного иерсиниоза:

1. Мезентериальный аденит.

2. Энтерит.

3. Септицемия.

4. Полиартрит.

5. Узловатая эритема.

6. Синдром Рейтера.

7. Экстрамезентериальные формы:

— острый менингит,

— пневмония, плеврит,

— гнойный артрит и остеомиелит,

— абсцессы печени, селезенки.

Ho уже сама эта классификация отражает существующие в ней противоречия: септицемия — также экстрамезентериальная форма, синдром Рейтера может возникнуть при любой из перечисленных форм, кишечные проявления наблюдаются в начальный период заболевания практически всегда.

T а б л и ц а 22. Классификация кишечного иерсиниоза (Н.Д.Ющук и соавт., 1989)

Как видим, классификация Н.Д.Ющука отличается от классификации ВОЗ большей детализацией и более четкой связью с характером процесса (локализованный, генерализованный).

Артрит, узловатая эритема, синдром Рейтера могут быть проявлением ГЗТ, а не реакцией на местное внедрение возбудителя. Тяжесть течения при кишечном иерсиниозе определяют не только выраженность интоксикационного синдрома, но и степень дегидратации.

Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза необходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, вариант, тяжесть течения, характер осложнений. Например:

1. Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, эн- тероколитический вариант, течение среднетяжелое.

2. Затяжной рецидивирующий кишечный иерсиниоз, вторично-оча- говая форма (полиартрит), течение среднетяжелое.

3. Затяжной генерализованный кишечный иерсиниоз, септикопие- мический вариант, иерсиниозный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Осложнение: отек мозга.

Патогенез. B патогенезе псевдотуберкулеза и кишечного иерсинио- за очень много общего. Совпадают механизм и пути внедрения возбудителя в организм, характер местной реакции в лимфатических узлах, механизм генерализации и образования вторичных метастатических очагов, характер иммунологических реакций.

Однако имеется ряд отличий, основные из них следующие.

1. Y.enterocolitica обладает энтеротоксином, механизм действия которого сходен с таковым энтеротоксина других грамотрицательных бактерий, в частности E.coli. Он вызывает активацию аденилатциклазы энтероцитов с последующим повышением проницаемости их мембран для воды и электролитов. Следствием этого является диарея, нередко значительная, которая может привести к тяжелой гиповолемии. Вероятно, повышением активности аденилатциклазы в эпителии дыхательных путей объясняется и частое развитие экссудативного фарингита, не свойственного псевдотуберкулезу. Как полагают, существенная роль в развитии диарейного синдрома принадлежит простагландинам, динамика и соотношение которых различны при различных кишечных инфекциях. При кишечном иерсиниозе во все периоды болезни повышен уровень простагландина E, связанного с аллергическими реакциями, это подтверждает и роль аллергии в патогенезе болезни.

2. Генерализованная форма развивается при заражении иерсиния- ми серовара 03, несущими плазмиды вирулентности. При отсутствии у возбудителей этих плазмид генерализация не наступает, процесс ограничивается незначительно выраженными местными изменениями. При заражении иерсиниями серовара 09 чаще возникают локализованные формы, генерализация наступает редко и преимущественно у лиц с отягощенным анамнезом.

3. Если при псевдотуберкулезе возможность формирования хронической формы признается не всеми, то при кишечном иерсиниозе хроническое течение считается доказанным. При остром течении с 3—4-й недели уменьшается частота обнаружения О-антигена, который полностью исчезает на 10—12-й неделе.

Частое развитие аутоиммунных реакций, как и при псевдотуберкулезе, обусловлено повреждением различных органов и тканей возбудителями и фиксированными ИК, в результате чего обнаруживаются «скрытые» тканевые антигены. Циркуляция их в крови сопровождается появлением специфических противоорганных антител.

Схематично фазы патогенеза кишечного иерсиниоза можно представить следующим образом:

I фаза — заражение (внедрение возбудителя в организм);

II — проникновение иерсиний в кишечник, размножение и накопление их;

III — местная воспалительная реакция (терминальный илеит, аппендицит); действие энтеротоксина (диарея);

IV — проникновение иерсиний за пределы кишечника в регионарные лимфатические узлы с развитием мезентериального лимфаденита (мезаденита);

V — при несостоятельности местных факторов защиты и высокой вирулентности возбудителя наступает генерализация процесса — бактериемия (проявляется она общетоксическим синдромом);

VI — паренхиматозная диффузия (незавершенный фагоцитоз и торможение миграции активных лейкоцитов в зону воспаления способствуют формированию метастатических очагов, где происходит размножение и накопление возбудителя); клинически это проявляется увеличением печени и селезенки, признаками поражения тех органов, в которых формируются очаги воспаления;

VII — повторная генерализация из сформировавшихся очагов воспаления ведет к формированию новых очагов воспаления (вторичноочаговые формы), что проявляется рецидивами и обострениями с реакцией соответствующих (пораженных) органов и систем; уже на этом этапе отчетливым становится аллергический, аутоиммунный компоненты;

VIII — иммунологическая перестройка на фоне циркуляции возбудителя в организме:

а) освобождение от инфекции наступает в результате повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, появления специфических антител против бактериальной клетки и ее компонентов (антигенов) с последующим образованием и выведением ЦИК, стимуляции ГЗТ в месте внедрения иерсиний;

б) наряду с этим возникают дополнительные повреждающие факторы: аутоантитела, повреждение сенсибилизированных тканей Т-лим- фоцитами (ГЗТ), действие фиксированных ИК.

Таким образом, идущие, как видим, по одному типу фазы инфекционного процесса при обоих заболеваниях протекают с некоторыми качественными различиями, связанными с особенностями возбудителей.

Клиника. Клинические проявления при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе сходны настолько, что во многих случаях лишь бактериологическое исследование позволяет уточнить этиологию заболевания. Тем не менее, можно выявить и некоторые различия, имеющие иногда немаловажное дифференциально-диагностическое значение.

1. Инкубационный период при иерсиниозе короче (от нескольких часов до 4—5 дней), чаще, чем при псевдотуберкулезе, бывает продром.

2. Энтерит или гастроэнтерит — один из наиболее постоянных синдромов, он наблюдается у большинства больных. Рвота, диарея часто бывают первыми симптомами болезни. Стул очень частый, до 15 раз в сутки и более. Выраженный диарейный синдром может сопровождаться значительной дегидратацией, приводящей даже к гиповолемическо- му шоку. B стуле обнаруживают иногда не только слизь, но и кровь.

3. При иерсиниозе часто наблюдают тахикардию, особенно в случаях, протекающих с выраженной дегидратацией.

4. Довольно часто, уже в 1—2-ю неделю болезни, возникают признаки поражения почек. ОПН может быть не только следствием поражения почек ИК, но и выраженной гиповолемии.

5. Значительно реже, чем при псевдотуберкулезе, в процесс вовлекается слизистая оболочка ротоглотки. «Пылающий зев» не характерен, хотя энантема и даже эрозии на мягком нёбе могут быть. Более типичным является экссудативный фарингит, а не тонзиллит. Язык обычно сухой, покрыт бурым налетом; «малиновый язык» не характерен.

6. Гиперемия кожи бывает значительно реже, чем бледность. Вероятно, это обусловлено более выраженным диарейным синдромом с потерей жидкости и компенсаторным спазмом сосудов кожи.

7. Высыпания появляются реже, чем при псевдотуберкулезе, они бывают самыми различными — мелкоточечные, розеолоподобные, пятнистые, пустулезные, геморрагические, возникают они в различные сроки. Редко сыпь напоминает скарлатинозную, особенно если появляется на бледном фоне.

8. Четче очерчена органная симптоматика, что и отражает классификация.

Bce остальные признаки, перечисленные в разделе «Псевдотуберкулез», характерны и для кишечного иерсиниоза.

Выделение отдельных клинических форм, перечисленных в классификации, весьма условно, тем более, что заболевание, начинаясь как иерсиниозный энтерит, может переходить в септикопиемическую форму с развитием вторичноочаговой формы (например, иерсиниозный гепатит). Поэтому очень важно детально собрать анамнез: обычно вторичноочаговые формы проявляются в конце 2—3-й недели и даже позже. Однако гастроинтестинальные симптомы бывают столь незначительны, что больные иногда не фиксируют на них свое внимание, поэтому создается впечатление о первичном поражении печени, сердца, почек и других органов. Иногда признаки гастроинтестинальной фазы действительно отсутствуют, заболевание может начинаться остро, внезапно, как острый сепсис, или с органных или полисистемных проявлений.

Клинические проявления таких гастроинтестинальных вариантов течения, как мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит, весьма сходны с симптомами псевдотуберкулеза. Иногда эти варианты объединяют в отдельную «абдоминальную» форму заболевания. Гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит протекают более бурно, чем при псевдотуберкулезе, они могут быть единственными проявлениями кишечного иерсиниоза, напоминать сальмонеллез, эшерихиоз, шигеллез, иногда сопровождаясь значительным обезвоживанием. Ho иногда диспепсические явления сочетаются с различной степени выраженности катаральным, общетоксическим (иногда более значительным, чем диспепсический), дизурическим синдромами и артралгией. Экзантема при гастроинтестинальной форме наблюдается редко, может носить перемежающийся характер.

При генерализованной форме наиболее отчетливо проявляются по- лиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений. Для этой формы характерны острое начало, сочетание общетоксического, диспепсического и катарального синдромов с первых дней заболевания, у большинства больных в разные сроки болезни появляется сыпь самого различного характера и локализации. Артралгия, а позже и полиартрит или моноартрит сочетаются с генерализованной лимфа- денопатией, увеличением печени, изменениями сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами (потливость, парестезии, го- ловокруЖение, похолодание конечностей), дизурическими явлениями. Длительность течения — от нескольких дней до нескольких месяцев. Чем длительнее протекает заболевание, тем красочнее клиническая картина, отчетливее органные поражения. Сроки появления отдельных симптомов, очередность вовлечения в процесс различных органов значительно варьируют.

Септический и септикопиемический варианты протекают тяжело, давая высокую летальность, тем более, уто они, как правило, развиваются у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися иммунодепрессией. Характерны бурное начало, гектическая лихорадка, профузный пот, генерализованная лимфаденопатия, гепа- тоспленомегалия, нередко желтуха. Ha этом фоне выявляют пневмонию, миокардит, менингит, нефрит, артрит. Сыпь носит чаще геморрагический характер. Часто в начальный период наблюдается диспепсический синдром, впоследствии — сильная боль в животе, наводящая на мысль об остром хирургическом заболевании. Септическая форма протекает длительно (иногда в течение многих месяцев), с обострениями и рецидивами, плохо поддается антибактериальной терапии.

При псевдотуберкулезе такая форма развивается значительно реже, чем при кишечном иерсиниозе.

Течение вторичноочаговой формы напоминает таковое при псевдотуберкулезе. Возникает она на фоне или после гастроинтестиналь

ной или генерализованной форм (конец 2-й — 3-я неделя болезни и позже). Эту причинно-следственную связь установить удается не всегда, но при сборе анамнеза следует особое внимание обращать на возможный предшествовавший диспепсический синдром. B патогенезе вторичноочаговой формы существенная роль принадлежит аллергическому компоненту, что объясняет ее длительность, почти закономерное сочетание с кожными высыпаниями.

Частота возникновения отдельных клинических форм различается в отдельных возрастных группах:

— в возрасте от 1 года до 10 лет заболевание протекает преимущественно по типу гастроэнтероколита;

— от 10 до 19 лет — чаще встречается аппендикулярная форма, при этом одновременно с признаками острого аппендицита бывает высокая температура с первых дней болезни, нередко — диарея, иногда сыпь, артралгия, катаральные явления;

— от 20 до 29 лет — преобладает терминальный илеит, при котором боль в животе, вздутие кишечника, признаки раздражения брюшины сочетаются с артралгией, катаральным синдромом, сыпью; начинается заболевание часто с диареи;

— от 30 до 49 лет — характерен моно- или полиартрит, возникающий через 2—3 нед после кратковременной незначительной диареи (появляется припухлость суставов, гиперемия, нередко высыпания в области суставов); часто одновременно возникают генерализованная лимфаденопатия, высыпания на других участках, поражение сердца (миокардит, протекающий доброкачественно);

— в возрасте 50 лет и старше нередко выявляют узловатую эритему преимущественно у женщин.

Осложнения, исходы заболевания такие же, как при псевдотуберкулезе. Течение в большинстве случаев доброкачественное. Исключение составляет септическая форма, дающая высокую летальность.

Методы диагностики кишечного иерсиниоза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе, за исключением аллергологического метода.

Ho если возбудители псевдотуберкулеза дают перекрестные ложноположительные результаты с возбудителем чумы, то и при кишечном иерсиниозе наличие общих антигенов с сальмонеллами, шигеллами, кишечной палочкой дает большой процент перекрестных реакций с этими возбудителями.

Поскольку характер патологического процесса зависит от наличия плазмид вирулентности, обнаружение в выделениях больного иерси- ний без определения у них этих плазмид не может считаться абсолютным доказательством иерсиниозной природы заболевания, так как возможно нахождение иерсиний в кишечнике абсолютно здоровых лю- дей.

Эозинофилия при иерсиниозе наблюдается главным образом в период вторичноочаговых поражений.

Критерии диагноза. B пользу иерсиниозной природы заболевания свидетельствуют следующие признаки:

— эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза);

— сезонность (осенне-зимний период);

—■ острое начало, в большинстве случаев с гастроинтестинальных проявлений;

— сочетание респираторного и диспепсического синдромов с кожными проявлениями уже в первые дни болезни;

— полиорганность поражений (наиболее отчетливая при длительном течении заболевания);

— наклонность к затяжному и хроническому течению.

Подтверждают диагноз обнаружением иерсиний, особенно имеющих плазмиды вирулентности в исследуемом материале. Серологические исследования следует проводить в динамике (3—4 раза), особенно информативны результаты, полученные на 3-й неделе заболевания и позже.

Дифференциальный диагноз. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом. Пожалуй, нет ни одного симптома, который встречался бы только при одном из этих заболеваний и не наблюдался при другом. Безусловно, частота выявления отдельных симптомов различна при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе, но в каждом конкретном случае ориентироваться на «больше-меньше», «чаще-реже» не приходится. Пожалуй, наибольшую ценность при постановке предварительного диагноза имеют эпидемиологический анамнез и почти закономерное развитие диа- рейного синдрома в первые дни болезни при иерсиниозе, скарлатиноподобное течение без диареи — при псевдотуберкулезе.

Дифференциальную диагностику кишечного иерсиниоза проводят с теми же заболеваниями, что и при псевдотуберкулезе. Наиболее важно учитывать при этом период болезни, выявление наиболее характерных для каждого заболевания симптомов.

Лечение. C учетом небольшой роли больных кишечным иерсиниозом в эпидемиологическом процессе их госпитализуют по клиническим показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением кишечного иерсиниоза. Наблюдение за больными с абдоминальной формой кишечного иерсиниоза, особенно с ее аппендикулярным вариантом, рационально проводить в условиях хирургического стационара. Больных с генерализованной формой, осложненной ИТШ, и больных с гастроинтестинальной формой, осложненной гиповолемическим шоком, нужно госпитализировать в отделения инфекционной реанимации.

Постельный режим назначают в лихорадочный период и в первые дни после нормализации температуры, что имеет значение для предупреждения рецидивов и поздних осложнений.

Учитывая большую частоту гастроэнтерита, энтероколита у больных кишечным иерсиниозом, им обычно назначают диету №13. При резко выраженном гастроэнтерите после промывания желудка и кишечника назначают «голодную» водно-солевую паузу на 12—24 ч с последующим назначением диеты №4. C учетом возможных обострений и рецидивов щадящая диета должна соблюдаться не менее чем 3—4 нед после стихания явлений энтероколита, мезаденита, терминального илеита.

B случаях, протекающих с явлениями иерсиниозного гепатита, применяют диету №5-а с переходом на №5.

Этиотропная терапия. При генерализованной форме кишечного иерсиниоза эффективным считается лечение гентамицином в суточной дозе 5 мг/кг массы тела с обязательным введением препарата внутривенно при септикопиемическом и септическом вариантах. Продолжительность курса лечения — не менее 10 дней, даже при условии быстрой (на 2-е—З-и сутки лечения) нормализации температуры. B эквивалентных дозах можно назначать другие аминогликозиды (брулами- цин, тобрамицин). Аевомицетин применяют в суточной дозе 50 мг/кг массы тела в 3—4 приема. По некоторым данным, лечение левомицети- ном менее эффективно, чем аминогликозидами или даже полусинтети- ческими тетрациклинами. Однако при ИТШ, иерсиниозном менинго- энцефалите он пока считается препаратом выбора, длительность курса лечения левомицетином должна составлять не менее 10 дней. Можно применять и доксициклин (вибрамицин) в дозе не менее 2,5 мг/кг массы тела в 1-е сутки лечения с последующим переходом на суточную дозу 1,25 мг/кг массы тела в два приема. Kypc лечения — 7—10 дней. Парентеральное введение доксициклина не имеет преимущества перед его приемом внутрь в случаях, протекающих без неукротимой рвоты. При шоке препарат должен назначаться внутривенно.

Могут применяться и цефалоспориновые антибиотики 3-го и 4-го поколений, однако отсутствует единое мнение об оптимальных суточных дозах и длительности курсов лечения. Имеются сведения O высокой эффективности абактала, возможно применение и других хиноло- нов и оксихинолонов (норфлоксацина, офлоксацина и др.), а также би- септола (бактрим, ориприм, сульфатон). He следует применять «чистые» сульфаниламиды без сочетания их с триметопримом, а также ампициллин (в отличие от псевдотуберкулеза), карбенициллин, амокси- циллин, цефалоспорины 1-го — 2-го поколений.

Существуют данные о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при генерализованной форме. При отсутствии

ИТШ рекомендуют сочетать гентамицин (в суточной дозе до 0,5 г внутривенно или внутримышечно) с доксициклином (в суточной дозе 0,2 г). Можно сочетать каждый из указанных антибиотиков с неграмом (не- виграмоном), таревидом и другими оксихинолонами, бисептолом, нит- рофуранами в обычных терапевтических дозах. Возможны сочетания аминогликозидов (гентамицин, бруламицин, сизомицин) в обычных дозах и цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цеф- триаксон и др.).

Bce больше сторонников находит мнение о нерациональности антибактериальной терапии при легком течении гастроинтестинальной формы, экссудативном фарингите.

При различных вариантах абдоминальной формы (мезаденит, аппендицит, терминальный илеит) показана антибактериальная терапия — левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки) или тетрациклин (0,3 г 4 раза в сутки), особенно при подозрении на аппендицит. Она должна проводиться еще не менее 7 дней после оперативного вмешательства, если таковое производилось, учитывая частоту обострений, рецидивов, осложнений, но в общей сложности до 12 дней. Антибактериальная терапия показана при вторичноочаговых формах. Обычно назначают те же антибиотики, что и при генерализованной форме.

При полиартрите, сакроилеите рекомендуют местное применение в виде компрессов повязок с 20% раствором димексида, антибиотиков, которые больной получает внутрь или парентерально. Применение димексида в сочетании с левомицетином, доксициклином, цефалоспори- нами 3-го поколения может увеличить эффективность лечения абсцессов, вызванных кишечными иерсиниями.

Патогенетическая терапия. B отличие от псевдотуберкулеза при гастроинтестинальной форме кишечного иерсиниоза может наблюдаться выраженная дегидратация вплоть до развития гиповолемического шока. Патогенетическое лечение в таких случаях приобретает решающее значение и заключается в немедленном восполнении потерь воды и электролитов. Как при холере и ПТИ, при отсутствии неукротимой рвоты и явлений гиповолемического шока предпочтение отдают пероральному приему глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон) в количествах, соответствующих степени дегидратации. При развитии гиповолемического шока, неукротимой рвоте производят внутривенную регидратацию солевыми растворами «Лактасоль», «Ацесоль» и другими. Следует подчеркнуть, что в отличие от псевдотуберкулеза регидра- тационная терапия при кишечном иерсиниозе применяется гораздо чаще.

Порядок выписки из стационара реконвалесцентов, допуска их на работу, учебу, в детский коллектив такой же, как и при псевдотуберкулезе. По тем же показаниям проводят диспансеризацию.

Профилактика. Общая профилактика кишечного иерсиниоза отли

чается от профилактики псевдотуберкулеза, так как в ряде случаев больной кишечным иерсиниозом может быть источником инфекции для окружающих. Особую осторожность следует соблюдать детям при общении с такими больными, а также лицам с врожденными и приобретенными иммунодефицитами. Необходимо помнить, что больных кишечным иерсиниозом можно обнаружить среди лиц, находящихся на лечении по поводу вирусного гепатита, сепсиса, а также в ревматологических и хирургических отделениях.

Источником инфекции при кишечном иерсиниозе могут быть сельскохозяйственные животные, больные или бактериовыделители, а также домашние животные (кошки, собаки). B выявлении патологии у них важная роль принадлежит ветеринарной службе.

Обязательным компонентом профилактики является уничтожение грызунов.

Специфическая профилактика не разработана.