Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез (сон. — дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — зоонозная бактериальная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемая Y.pseudotubercufosis, протекающая в локализованной и генерализованной формах и характеризующаяся большим полиморфизмом клинических проявлений с преимущественными признаками поражения желудочно- кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и кожи (лат.

Классификация. До настоящего времени классификация псевдотуберкулеза не упорядочена, что объясняется в значительной мере поли- органностью поражений, большим полиморфизмом клинических проявлений. Предлагают выделять отдельные клинические формы в зависимости от выраженности признаков поражения отдельных органов и систем. C учетом этого выделяют такие клинические формы болезни:

— гастроинтестинальную (протекает по типу гастроэнтерита, энтерита, терминального илеита);

— абдоминальную (на первый план в клинике выступает болевой синдром, дающий клинику острого аппендицита, мезаденита);

— желтушную;

— артралгическую;

— миалгическую;

— экзантематозную (скарлатиноподобную);

— катаральную;

— менингеальную.

Заболевания с выраженной полиорганностью поражений рекомендуют рассматривать как генерализованные. При этом, к сожалению, не учитывают того, что в подавляющем большинстве случаев трудно бывает выделить какой-то ведущий синдром, да и в патогенезе псевдотуберкулеза бактериемия — достаточно частый компонент. Так что часто деление по принципу «ведущий синдром» — весьма субъективно и условно.

По длительности течения псевдотуберкулез условно делят на:

— острый (длительность до 3 мес);

— затяжной (до 6 мес);

— хронический — более 6 мес.

Острый псевдотуберкулез может протекать:

— циклически (без обострений, рецидивов);

— ациклически (с обострениями, с рецидивами).

При затяжном псевдотуберкулезе выделяют:

— непрерывную форму;

— рецидивирующую форму.

Возможность развития и особенности течения хронических форм изучают.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение псевдотуберкулеза.

Заболевание может протекать в стертой и латентной форме.

Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза необходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, тяжесть течения, характер осложнений.

1. Острый псевдотуберкулез, гастроинтестинальная форма, легкое течение.

2. Затяжной псевдотуберкулезный мезаденит, среднетяжелое течение.

Патогенез. Многие стороны патогенеза псевдотуберкулеза остаются

еще мало изученными и спорными. Установлено, однако, что особенности течения болезни в каждом конкретном случае определяются множеством факторов, главным из которых являются доза и свойства возбудителя (прежде всего его вирулентность), состояние иммунной системы, наличие и характер сопутствующих заболеваний у инфицированного человека, а также его генетические особенности.

Заражение происходит главным образом алиментарным путем, хотя не исключается и аэрогенный путь заражения (в этом случае входными воротами является слизистая оболочка дыхательных путей). Однако наиболее изучен патогенез при алиментарном пути заражения — проникновении возбудителя с пищей, водой в пищеварительный тракт. Уже в полости рта и двенадцатиперстной кишке начинается процесс адгезии микрорганизмов на слизистой оболочке, внедрение их в эпителиальные клетки, но особенно активно он происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.

Есть сведения, что уже на самых ранних (через 10—20 мин после заражения) этапах развития патологического процесса бактерии обнаруживают в крови, откуда они быстро удаляются, захватываясь клетками РЭС. Кратковременная бактериемия не имеет никаких клинических проявлений, но уже на этом этапе начинается сенсибилизация организма. Основная масса микроорганизмов проникает в энтероциты, где происходит их размножение, накопление с последующей гибелью клетки.

При заражении маловирулентными штаммами процесс может ограничиться местными изменениями в кишечнике и мезентеральных лимфатических узлах (гиперплазия лимфатических узлов, образование мелких гранулем). При этом гибель микробов происходит в зоне воспаления и генерализация процесса не наступает. Повреждение кишечника и лимфатических узлов сопровождается появлением боли, умеренно выраженной дисфункцией кишечника. Вероятно, в развитии диа- рейного синдрома принимает участие и энтеротоксин (но его энтеро- токсигенность, по-видимому, не велика).

При заражении вирулентными штаммами местные изменения в слизистой оболочке кишки, мезентериальных лимфатических узлах выражены значительнее (отек, гиперемия, очаговые некрозы). Способность микроорганизмов блокировать миграцию лейкоцитов в зону воспаления создает условия для размножения и накопления их в месте внедрения. Благоприятствуют этому различные факторы — цитотоксичность возбудителей, несостоятельность факторов защиты, в которых существенная роль принадлежит генетическим особенностям человека. Так, псевдотуберкулез протекает тяжелее, чаще с генерализацией процесса у лиц с 0 (I) группой крови, что обусловлено родством некоторых антигенов микробных клеток и антигенов системы ABO эритроцитов человека и как следствие -— слабым иммунологическим надзором. Размножение возбудителей сопровождается в этих случаях образованием микроабсцессов (некротических гранулем). Наличие у возбудителей псевдотуберкулеза факторов, угнетающих функциональную активность лейкоцитов, приводит к незавершенному фагоцитозу, барьерные функции лимфатических узлов "не срабатывают", и наступает генерализация процесса. Током крови возбудители и инфицированные макрофаги заносятся в различные органы и ткани, формируя вторичные метастатические очаги (септическая форма псевдотуберкулеза).

Разрушение микроорганизмов сопровождается выходом в кровь эндотоксина, который обладает пирогенными свойствами, повышает проницаемость сосудов, активирует деятельность парасимпатической нервной системы, оказывает токсическое действие на сердце, печень и другие органы.

Повторные выходы возбудителей из очагов, где происходит их размножение и накопление, приводит к возникновению обострений и рецидивов, а длительное нахождение возбудителей псевдотуберкулеза и их токсинов в организме больного способствует сенсибилизации организма. B появлении новых клинических симптомов, связанных с поражением почек, сосудов, суставов, кожи и других органов, важная роль принадлежит ГЗТ, аутоантителам, иммунным комплексам. Антитела против возбудителей псевдотуберкулеза появляются поздно, лишь на 3—4-й неделе, что в значительной мере объясняет продолжительность болезни, частоту обострений и рецидивов. Освобождение OT микроорганизмов наступает в результате совместного действия специфических антител и ГЗТ в очагах воспаления.

Патогенез наиболее типичных симптомов псевдотуберкулеза представлен в табл. 21.

T а б л и ц a 21. Патогенез ведущих симптомов псевдотуберкулеза

Продолжение табл.21

Клиника.

Инкубационный период составляет 7—10 дней, но возможны колебания от 24 ч до 4 нед. Разгар болезни приходится на 2—3-ю неделю.

Начинается заболевание в большинстве случаев остро, внезапно, с озноба и повышения температуры, хотя иногда бывают и продромальные явление (слабость, разбитость, головная боль) в течение 1—3 дней. B дальнейшем развиваются различной выраженности и в разных сочетаниях признаки заинтересованности отдельных органов и систем.

Лихорадка — одно из наиболее постоянных проявлений псевдотуберкулеза. Уже в первый день болезни температура может достигать

38,5 °С — 39 °С, но обычно своего максимума она достигает на 2—3-й день. Длительность лихорадочного периода — от 1 дня до 2—3 нед, иногда (при рецидивирующем течении) — до 1,5—2 мес и более. Лихорадка может быть ремиттирующей, интермиттирующей, при обострениях приобретать волнообразный характер. Обычно вторая волна лихорадки (при обострениях, рецидивах) бывает ниже и короче первой. Если заболевание приобретает рецидивирующий характер, вторая волна лихорадки может возникать через -1 и даже 3 нед после нормализации температуры. Затяжное течение нередко сопровождается длительным субфебрилитетом. Повышением температуры могут сопровождаться и аллергические реакции в период реконвалесценции. Обычно высота и длительность лихорадки коррелируют с тяжестью течения заболевания.

Выраженность общетоксических явлений отражает тяжесть состояния больного. Уже с первых часов заболевания появляются головная боль, нередко интенсивная, чаще разлитая, слабость, ломота в суставах, мышечная боль. Интенсивность боли может быть столь велика, что она становится ведущим симптомом. Сильная боль в мышцах брюшного пресса может симулировать острый аппендицит, холецистит.

B начальный период болезни суставные проявления носят характер артралгий. Суставы (чаще лучезапястные, коленные, голеностопные) не деформированы, кожа над ними не изменена. B более поздние сроки (спустя 2—3 нед) может возникать артрит с отеком и гиперемией, иногда (при аллергии) с кольцевидными высыпаниями в области суставов, местным повышением температуры.

Признаки поражения пищеварительного тракта — самые различные. Рвота, диарея — непостоянные признаки, они наблюдаются лишь у части (10—15%) больных в начальный период болезни. Рвота обычно бывает 1—2 раза, стул — 2—5 раз в сутки, необильный, иногда с примесью слизи. Может определяться спазм сигмовидной кишки и болезненность ее. Ho чаще боль локализуется в правой подвздошной области, она бывает интенсивной, иногда даже сопровождается симптомами раздражения брюшины, защитным напряжением мышц, в результате чего может возникнуть мысль о наличии острого аппендицита (абдоминальная форма псевдотуберкулеза). Причиной развития такого симптома является увеличение мезентериальных лимфатических узлов, нарушение кровообращения в червеобразном отростке. У взрослых в червеобразном отростке при этом практически никогда не развивается деструктивный процесс, а у детей, особенно младтттего возраста, такие осложнения вполне возможны.

Интенсивная боль в животе, которая локализуется в эпигастральной области, в области пупка, правой половине живота, нередко носит перемежающийся характер (2—3-дневный период интенсивной боли сменяется затишьем в течение 1—3 дней, а затем боль снова усиливается). Ha этом фоне могут выявляться симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, задержка стула. Иногда удается пальпировать увеличенные лимфатические узлы.

Кроме мезентериальных, можно обнаружить увеличенные и другие лимфатические узлы — чаще подчелюстные, реже — подмышечные, паховые. Увеличены лимфоузлы умеренно, они эластичны, безболезненны при пальпации.

Печень нередко вовлекается в патологический процесс. У большинства больных можно обнаружить увеличение не только печени, HO и селезенки. Почти у половины больных развивается паренхиматозный гепатит, который может сопровождаться умеренной желтухой, нарушением функции печени. Желтушность может сохраняться до 2—3 нед, но наибольшая интенсивность ее обычно приходится на 6—8-й день болезни.

Нарушение кровообращения, повышение активности протеолитических ферментов приводят к поражению поджелудочной железы: появляется боль в зоне ее проекции, нередко интенсивная, иррадиирующая в поясницу, сопровождающаяся тошнотой, рвотой.

Поражение сердечно-сосудистой системы в разгар болезни проявляется глухостью сердечных тонов, брадикардией, гипотензией. Возможно развитие миокардита.

Поражение почек в начальный период обусловлено токсическим действием (альбуминурия, микрогематурия). B более поздние сроки, особенно при затяжном течении, патологическое действие оказывают ИК. Наиболее отчетливы изменения в конце 2-й недели болезни, выявляются они главным образом с помощью лабораторных тестов, но иногда становится положительным симптом Пастернацкого, в редких случаях даже возможно развитие ОПН.

Заболевание может начинаться с респираторного синдрома, когда уже в первые дни на фоне интоксикации появляются боль в горле, заложенность носа, кашель. При осмотре обнаруживают гиперемию (от незначительной до резко выраженной — «пылающий зев») и отечность слизистой оболочки мягкого и твердого нёба, иногда с энантемой на задней стенке глотки, увеличенные, разрыхленные миндалины. B легких ни при аускультации, ни при рентгеноскопии изменения обычно не выявляют. Однако имеются сообщения о способности Y.pseudotuberculosis вызывать пневмонию и даже абсцессы в легких, особенно при аэрогенном способе заражения. Высказывают даже мнение о пневмотропности отдельных штаммов возбудителя.

Характерен внешний вид больного: лицо одутловатое, гиперемиро- ванное, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы. Иногда появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Язык в первые дни болезни покрыт сероватым налетом, к концу 1-й недели очищается, поверхность его к этому времени имеет характерный вид — «малиновый язык».

Один из наиболее ярких симптомов псевдотуберкулеза — сыпь, она появляется у 90—95% больных, чаще на 1—4-й день болезни, одномоментно или подсыпая. Типичная локализация ее — туловище и конечности, лицо и шея от высыпаний обычно свободны. Чаще всего это мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, но могут быть пятнистые, папулезные и даже геморрагические высыпания. Держится она 1—10 дней в зависимости от характера высыпаний. Ha 2—3-й неделе болезни на месте высыпаний появляется пластинчатое шелушение, особенно заметное на пальцах верхних конечностей и подошвах. Иногда сыпь бывает очень скудной, локализуясь лишь в определенных участках (локтевые сгибы, подмышечные впадины, паховые складки), и ее можно обнаружить только при целенаправленном осмотре. Отечность и гиперемия кистей и стоп, получившие названия «симптом перчаток» и «симптом носков» соответственно, наиболее отчетливы в период высыпаний. Описывают также «симптом капюшона» — одутловатость и гиперемию лица и шеи.

Иногда с первых дней болезни, но чаще в более поздние сроки высыпания имеют характер узловатой эритемы, эритемы Розенберга, Тшамера.

Нервная система закономерно вовлекается в патологический процесс. Поражение ЦНС проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, гиперестезией, изменением поведения (больные возбуждены или заторможены). У некоторых выявляются менингеальные знаки, что может быть проявлением менингоэнцефалита с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости или менингизма. Иногда появляются признаки полирадикулоневрита. Активация тонуса n.vagus проявляется гиперемией кожи, снижением АД, брадикардией, вздутием живота.

При псевдотуберкулезе перечисленные изменения различных органов и систем встречаются в самых различных сочетаниях, частота и сроки появления отдельных симптомов варьируют. Обычно чем тяжелее и длительнее протекает заболевание, тем разнообразнее и богаче клиническая картина. Отдельные симптомы могут появляться только на второй волне лихорадки, некоторые — лишь на первой.

Основные критерии тяжести заболевания — выраженность интоксикационного синдрома, степень нарушения функции отдельных органов, длительность течения, характер и тяжесть осложнений. Длительность заболевания играет немаловажную роль, поскольку в значительной мере определяет степень сенсибилизации, частоту развития аутоиммунных реакций, а именно они лежат в основе большинства осложнений.

Встречается также стертая форма псевдотуберкулеза, при которой полиорганность поражений либо отсутствует, либо выражена настолько незначительно, что на них не фиксирует внимание ни врач, ни сам больной. Чаще отмечаются неопределенные, «смазанные» симптомы поражения отдельных органов на фоне субфебрилитета, небольшой интоксикации. Обычно такие случаи распознаются весьма редко и проходят под другими диагнозами. Тем не менее, они тоже могут давать обострения и генерализацию процесса.

Иногда первыми проявлениями болезни могут быть органные поражения (моно- или полиартрит, нефрит, миокардит, гепатит), и лишь очень скрупулезный сбор анамнеза позволяет у некоторых больных выявить предшествовавший катаральный или диспепсический синдром, лихорадку и даже наличие сыпи. Ho в отдельных случаях возможно субклиническое течение начального периода (энтеральной фазы).

При форме, которую расценивают как генерализованную, выражена интоксикация, а полиорганнще поражения с первых дней болезни подтверждают их инфекционный, а не аллергический характер. Лихорадка при этом носит ремиттирующий или даже гектический характер, сопровождается профузным потом, выраженными явлениями интоксикации, иногда нарушением сознания. Увеличены печень, селезенка, иногда появляется желтуха. Длится лихорадка от 2—3 нед до 2—3 мес и более. Течение болезни сопровождается появлением все новых клинических симптомов, отражающих прогрессирование количества и тяжести органных поражений.

Осложнения. При псевдотуберкулезе осложнения относительно редки, они бывают, как правило, при тяжелом и среднетяжелом течении, при поздней госпитализации и несвоевременно начатом или неполноценном лечении, наличии различных хронических заболеваний, особенно сопровождающихся угнетением иммунной системы.

B период разгара болезни:

— наиболее грозным осложнением является ИТШ, особенностью которого при псевдотуберкулезе является редкое сочетание с ДВС-син- дромом и кровоизлиянием в кору надпочечников;

— в этот же период может наступить отек и набухание головного мозга (чаще у детей);

— местный воспалительный процесс в кишечнике бывает выражен значительно, при этом возникают глубокие язвы, возможны их перфорации с дальнейшим развитием перитонита;

— аппендицит у взрослых бывает редко, несмотря на типичную боль в правой подвздошной области, у детей возможна деструкция червеобразного отростка, требующая оперативного вмешательства;

— при диффузном илеите может развиться кишечная непроходимость;

— возможно на фоне токсикоза развитие токсического миокардита;

— возможно развитие различных аллергических реакций — отек Квинке, крапивница.

Менингит, артрит, пневмония, холецистит, панкреатит — проявления псевдотуберкулеза, а не осложнения, хотя возможно и присоединение вторичной инфекции на этом фоне, что изменяет клинические проявления и ухудшает прогноз.

B период реконвалесценции:

— у больных иногда развивается спаечная непроходимость кишечника, преимущественно у тех, кто перенес тяжелый терминальный илеит, а также у оперированных по поводу острого аппендицита;

— чаще у больных с затяжным течением в период обострений и рецидивов возникают различные осложнения аллергического и аутоиммунного генеза — очаговый гломерулонефрит, узелковый nepuapmepu- um, серозный артрит, синдром Рейтера, хронический увеит.

Исходы. Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе в подавляющем большинстве случаев благоприятен. Летальные исходы бывают очень редко, главным образом при тяжелой генерализованной форме и развитии таких осложнений, как некрозы и перфорации кишок, перитонит. Полагают, что и затяжное течение в конечном результате заканчивается очищением организма и выздоровлением. Однако не исключается и вероятность хронизации.

Особого внимания заслуживает возможная связь таких аутоиммунных заболеваний, как узелковый периартериит, хронический увеит, болезнь Шенлейна — Геноха, тиреоидит, ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, сакроилеит с псевдотуберкулезом. Эту проблему в настоящее время самым детальным образом изучают. Особой группой риска, подверженной аутоиммунным осложнениям после перенесенного псевдотуберкулеза, являются лица, содержащие антиген гистосовместимости HLA B27.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ крови в разгар болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево (иногда до миелоцитов и метамиелоцитов), лимфопенией, моноцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией, иногда — анемией. СОЭ увеличена, иногда значительно. Эти изменения выражены тем значительней, чем тяжелее течение. При легком течении они бывают незначительны. Сохраняющиеся на фоне нормализации температуры лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, медленное снижение СОЭ могут быть предвестниками рецидивов.

B анализе мочи в разгар болезни на фоне интоксикации выявляют изменения, типичные для токсического раздражения почек, — единичные эритроциты, следы белка. При тяжелом течении могут наблюдаться гипоизостенурия, цилиндрурия.

B копроцитограмме можно обнаружить повышенное количество лейкоцитов, иногда — слизь и эритроциты.

B спинномозговой жидкости при псевдотуберкулезном менингите выявляют нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка.

Синовиальная жидкость, полученная при пункции пораженного сустава, редко бывает гнойной (лишь при метастатическом характере поражений).

Биохимические методы исследования. При псевдотуберкулезе часто уже в начальный период болезни повышается содержание аммиака в крови, что обусловлено высокой уреазной активностью возбудителя. Мочевино-аммиачный коэффициент, составляющий в норме 1,0, снижается до 0,3—0,15 и даже значительнее, степень снижения коррелирует с тяжестью течения болезни. Аммиачная интоксикация является весомым компонентом общетоксического синдрома.

При поражении печени может наблюдаться кратковременная, как правило, не очень высокая билирубинемия, при этом в несколько раз повышается активность АлАТ и AcAT1 а иногда и ЩФ (незначительно). Снижение общего количества белка, альбуминов, уровня протромбина, холестерина может выявляться при тяжелом течении псевдотуберкулеза.

Так как дегидратация не характерна, нарушений электролитного баланса обычно не бывает, но иногда в плазме снижается, а в эритроцитах повышается содержание Na + .

Специфическая диагностика. Y.pseudotuberculosis могут быть выделены из фекалий, крови, мочи, желчи, мокроты, ротоглоточной слизи, из удаленного червеобразного отростка. Посевы, сделанные в 1-ю неделю болезни, наиболее часто позволяют получить бактериологическое подтверждение диагноза. Их производят на обычные питательные среды. Медленный рост бактерий позволяет получить окончательный ответ лишь через 2—3 нед (предварительный ответ может быть дан на 2—9-е сутки). Применение жидкой индикаторной среды и плотной дифференциально-диагностической среды Серова позволяет ускорить сроки исследования почти в 2 раза.

Антигены иерсиний в различных средах организма можно обнаружить различными методами — РФА, РТНГА, PKoA.

РТНГА среди этих реакций — наиболее чувствительная, она позволяет обнаруживать антигены возбудителя уже с первого дня болезни и через 16— 18 ч получить ответ (предварительный ответ может быть дан через 2 ч). Этим методом можно выявить антигены иерсиний и в моче, тогда как сам возбудитель в моче обнаруживается редко.

Существенным преимуществом РТНГА перед бактериологическим методом является не только возможность быстрого получения результатов, но и возможность обнаружить антигены возбудителя уже тогда, когда бактериологические методы оказываются несостоятельными (в частности, в период реконвалесценции).

РФА менее чувствительна, чем РТНГА. Методом пользуются не только при исследовании материала, полученного от больного, но и продуктов — предполагаемых факторов передачи инфекции. B отличие от РТНГА, МФА не дает возможности различать типовые и групповые антигены иерсиний.

PKoA (реакция коагглютинации) также позволяет обнаруживать О-антиген даже в составе иммунных комплексов в различных биологических жидкостях человека с первого дня болезни. Особую ценность представляет при рецидивах и затяжном течении. Метод высокочувствителен и специфичен.

Биологический метод. Материалом, взятым у больного человека, заражают морских свинок или белых мышей. Из крови и органов павших животных можно выделить культуру возбудителей. Исследуют также мазки-отпечатки с органов.

B более поздние сроки используют серологические методы, основанные на выявлении специфических антител в сыворотке крови больного. Используют наиболее часто PA и РНГА с псевдотуберкулезными ан

тигенами, а также РБЛ. Исследование проводят в динамике: при поступлении больного в стационар и на 3—4-й неделе (максимальные титры антител). РНГА превосходит PA в чувствительности, позволяет определять антитела уже с 3—4-го дня болезни, но нарастание титров антител улавливает не так отчетливо, как PA. РНГА может давать ложноположительные результаты с сывороткой больных чумой.

PA — более проста в постановке, высокоспецифична, точнее отражает динамику титров антител. Главный ее недостаток — необходимость ставить реакции со всеми типами Y.pseudotuberculoris, так как PA моноспецифична.

Диагностический титр РНГА и PA — 1:100 и 1:200 соответственно, но оценивать их необходимо с учетом динамики нарастания титров антител.

РБЛ — высокочувствительна и специфична, позволяет обнаруживать специфические антитела с 3-го дня болезни, максимальные титры антител выявляются в конце 2-й недели. Ответ можно получить уже через 3—5 ч после начала исследования, поэтому РБЛ можно использовать в качестве экспресс-метода.

Весьма перспективна ПЦР, отличающаяся высокой чувствительностью и специфичностью.

Аллергологический метод. Используют диагностикум псевдотуберкулин для постановки внутрикожной пробы. Реакция считается положительной, если через 48 ч зона отека и гиперемии превышает 20 мм в диаметре. Проба достаточно специфична, позволяет распознать псевдотуберкулез в диагностически сложных случаях, а также при атипичной и стертой формах. Работа над улучшением качества диагностикума продолжается.

Дополнительные методы диагностики. Полиморфизм клинических проявлений, большой спектр дифференциальной диагностики определяют в каждом конкретном случае объем и характер дополнительных методов исследования (ЭКГ, ректороманоскопия, пункция лимфатических узлов, пункционная биопсия печени, УЗИ и т.д.).

Особого внимания заслуживают гистологические исследования пун- ктатов, позволяющие обнаружить типичные для псевдотуберкулеза некротические гранулемы.

Критерии диагноза. Диагностика псевдотуберкулеза сложна, обычно диагноз ставят с опозданием. При обосновании клинического диагноза «псевдотуберкулез» следует учитывать следующие особенности заболевания:

— характерный эпидемиологический анамнез, указывающий на употребление в пищу плохо промытых, не обработанных овощей, фруктов, особенно длительно хранившихся в складских помещениях;

— острое внезапное начало;

— полиморфизм клинических проявлений, иногда в самых необычных сочетаниях (например, боль в горле и расстройство стула, желтуха и менингеальный синдром, генерализованная лимфаденопатия и арт- рит);

— скарлатиноподобная сыпь в сочетании с симптомами «перчаток», «носков», «капюшона»;

— лейкоцитоз с эозинофилией;

— нередко волнообразное течение, с обострениями и рецидивами.

Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя, его антигенов в

биологических жидкостях и выделениях больного, выявлением специфических антител.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений при псевдотуберкулезе является причиной очень большого числа диагностических ошибок.

Острое начало, интоксикацию, головную боль, кашель, насморк, гиперемию лица, инъекцию сосудов склер часто расценивают как грипп (отличают грипп кратковременность течения, характерный трахеит, отсутствие кишечных проявлений).

Лихорадка, интоксикация, увеличение печени, лимфаденопатия, сыпь, боль в горле заставляют думать об инфекционном мононуклеозе (главное отличие — характерные изменения в гемограмме).

Длительное повышение температуры, боль в горле, кашель, конъюнктивит, фарингит, увеличение печени наблюдают при аденовирусном заболевании (отличия — преимущественно односторонний конъюнктивит, отсутствие артрита, сыпи).

Катаральные явления, интоксикация, характерные высыпания бывают при кори и краснухе. Ho эти заболевания отличают сроки появления сыпи, ее локализация и характер (при кори — этапность), кратковременность течения, отсутствие гастроинтестинального синдрома.

Лихорадка, интоксикация, боль в горле, «пылающий зев», «малиновый язык», скарлатинозные высыпания типичны и для скарлатины. Более того, у больных псевдотуберкулезом может быть даже отчетливо заметен, как и у больных скарлатиной, бледный носогубный треугольник. Ho скарлатина не дает рецидивов, гепатолиенальный и гастроинтестинальный синдромы отсутствуют.

Боль в горле, увеличение миндалин и подчелюстных лимфатических узлов служат основанием для постановки диагноза «ангина», но при истинной ангине (лакунарной, фолликулярной) видны характерные изменения на миндалинах, она не сопровождается гепатолиенальным синдромом.

Острое начало, при котором первыми проявлениями болезни служат тошнота, рвота, диарея, наводит на мысль о ПТИ, а при наличии слизи в кале — о шигеллезе. Ho при этих заболеваниях отсутствуют катаральный синдром, высыпания, лимфаденопатия, артриты.

Длительная лихорадка, интоксикация, увеличение печени и селезенки, брадикардия, сыпь, вздутие живота, задержка стула наблюдаются и при тифо-паратифозных заболеваниях, но при них нет генерализованной лимфаденопатии, артритов и артралгии, нарушения функции печени, отличается по характеру сыпь.

Острое начало, интоксикация, выраженная мышечная боль, геморрагии на коже, инъекция сосудов склер, гиперемия кожи, увеличение печени и селезенки, нарушение функции почек типичны для иктеро- геморрагического лептоспироза. Ho лептоспироз сопровождается ОПН, гемолизом, ДВС-синдромом, кишечные расстройства обычно слабо выражены.

Лихорадка, интоксикация, нарушение функции почек, геморрагии могут служить основанием для постановки диагноза ГЛПС, но для ГАПС ведущие синдромы с первых дней — ОПН и ДВС.

Начало с лихорадки, интоксикация, увеличение печени и селезенки, желтуха, нарушение функции печени, брадикардия служат причиной того, что псевдотуберкулез принимают за ВГА, но при ВГА лихорадка кратковременная, сыпь не характерна, повышение активности АлАТ и AcAT значительное, в крови — лейкопения.

Острое начало, лихорадка, сильная головная боль, наличие менингеальных знаков позволяют заподозрить менингит любой этиологии, а в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже — думать о ме- нингококковой инфекции. Ho менингококковая инфекция протекает очень бурно (особенно сепсис), часто с ИТШ и ДВС-синдромом, аллергический компонент не выражен.

Боль в животе в зависимости от ее локализации, напряжение мышц брюшного пресса в сочетании с лейкоцитозом требуют исключения острой хирургической патологии — острого аппендицита, холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости. Как правило, это монопатология, она не сочетается с артритом, катаральным синдромом и т.д., но может быть одним из проявлений псевдотуберкулеза.

Лихорадка, боль в пояснице, положительный симптом Пастернацко- го, нарушение функции почек могут быть приняты за заболевания мочевых органов (пиелонефрит, пиелоцистит и др.). Главное отличие — выраженные изменения в моче с первых дней, отсутствие поли- органной симптоматики.

Острое начало, боль в горле, артрит, глухость сердечных тонов — основания для постановки диагноза «ревматизм», для которого не характерны генерализованная лимфаденопатия, гастроинтестинальный синдром, поражение крупных суставов, рано выявляющаяся патология со стороны сердца.

Как и при сепсисе любой другой этиологии, при псевдотуберкулезе наблюдаются ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, интоксикация, мышечная и суставная боль, увеличение печени и селезенки, могут выявляться отдельные органные поражения. Для сепсиса характерны лихорадка интермиттирующего или даже гектического типа, потливость, отсутствие симптомов «перчаток», «носков», «капюшона».

Перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при псевдотуберкулезе, еще можно продолжать. B каждом конкретном случае указать критерии различий невозможно, потому что вариантов сочетания отдельных клинических симптомов огромное количество. При проведении дифференциальной диагностики врач должен пользоваться такими правилами:

— строго учитывать период болезни, так как цикличность инфекционных болезней определяет очередность появления отдельных симптомов, их выраженность, сочетание, динамику;

— помнить о том, что ни при одном из перечисленных заболеваний не бывает такой богатой клинической симптоматики, такой полиорган- ности поражений, как при псевдотуберкулезе, поэтому выявляемые в начальный период типичные для этих заболеваний симптомы дополняются новыми, им уже не свойственными;

— стараться реже прибегать к синдромальному диагнозу или обосновывать «нетипичные» симптомы наличием микст-патологии. Иначе у больного псевдотуберкулезом может быть, например, диагностирован одновременно ВГ, протекающий в сочетании со скарлатиной и менингитом.

Существенная роль в расшифровке диагноза принадлежит грамотной интерпретации лабораторных исследований (общеклинических, специфических, биохимических).

Пожалуй, наибольшие сложности представляет дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза и иерсиниоза. Основные клинические различия — см. «Кишечный иерсиниоз». Ho иногда только результаты бактериологического исследования позволяют верифицировать диагноз.

Лечение. Учитывая отсутствие существенной роли больного человека в эпидемическом процессе при псевдотуберкулезе, госпитализацию больных осуществляют только по клиническим показаниям. Госпитализации подлежат лица со среднетяжелым и тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза. Наблюдение за больным с терминальным илеитом, псевдотуберкулезным мезаденитом возможно и рационально в условиях хирургического стационара при участии инфекциониста. Госпитализация больных генерализованной формой псевдотуберкулеза в крайне тяжелом состоянии (менингоэнцефалит, септицемия с развитием ИТШ) целесообразна в отделения общей или инфекционной реанимации.

Лица декретированных групп подлежат госпитализации при любой тяжести псевдотуберкулеза, как и при других кишечных инфекциях.

Выраженный полиморфизм клинических признаков при псевдотуберкулезе с частым вовлечением в процесс различных органов и систем, большое число рецидивов определяют индивидуализацию лечения

каждого больного псевдотуберкулезом с учетом патогенетических особенностей заболевания, характера и степени патологических изменений в организме в каждом отдельном случае.

Строгий постельный режим назначают в лихорадочный период и первые дни после нормализации температуры, что имеет большое значение для предупреждения поздних осложнений и рецидивов болезни. Особенно важен покой в конце лихорадочного периода и в первые дни после него, когда у больных прогрессирует гипотензия и может возникнуть коллаптоидное состояние при раннем расширении постельного режима.

Учитывая большую частоту поражения печени даже при отсутствии выраженной желтухи, всем больным следует назначать максимально щадящую диету (№5-а или №5). Диетический режим у таких больных ничем принципиально не отличается от такового при вирусных гепатитах, лишь, учитывая меньшую тяжесть процесса в печени и продолжительность желтухи при псевдотуберкулезе, расширять диету можно активнее. Однако следует учитывать возможность обострений и рецидивов, угроза развития которых определяет иногда необходимость более длительного (иногда до нескольких месяцев) соблюдения диеты.

Этиотропная терапия. При септическом варианте генерализованной формы псевдотуберкулеза, особенно с признаками ИТШ, препаратом выбора является левомицетина сукцинат растворимый. Вводят препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела (в 2—3 приема). Целесообразно назначать препарат в указанной дозе в течение 6—7 сут. Более длительное применение его нежелательно из-за угнетающего действия на лейкопоэз и фагоцитоз. Затем еще 6—7 дней следует продолжать лечение гентамицином или другими аминоглико- зидами. Гентамицина сульфат назначают из расчета до 5 мг/кг массы в сутки (суточную дозу равномерно делят на 3 внутривенных или внутримышечных введения). Могут применяться и другие аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин). Однако их применение нерационально (в отличие от левомицетина) в случаях развития псевдотуберкулезного менингоэнцефалита из-за низкой их концентрации в спинномозговой жидкости, опасно при ИТШ из-за их бактерицидного действия.

Kypc антибиотикотерапии в течение 12—14 дней наиболее рационален, так как он значительно уменьшает число рецидивов. Более длительное лечение антибиотиками приводит к проявлению их нежелательных эффектов (развитие дисбактериоза, торможение иммуногенеза, процессов регенерации).

He менее эффективны полусинтетические тетрациклины: метацик- лин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин). Последний можно применять и внутривенно 1 раз в сутки в течение 5—6 дней при генерализованной форме псевдотуберкулеза, если отсутствуют признаки выраженного поражения печени. Бактериостатический характер действия позволяет применять доксициклин внутривенно при псевдотуберкулезной септицемии с явлениями ИТШ, а затем, через 6—7 дней, переходить на гентамицина сульфат (внутривенно или внутримышечно) через каждые 8 ч в течение еще 6—7 дней.

Существует мнение о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении псевдотуберкулеза. При непереносимости левомицетин'а рекомендуют сочетать гентамицин (по 80—120—160 мг 3 раза в сутки) с метациклином (0,3 г 2—3 раза в сутки) или доксициклином (по 0,2—0,1 г 1 раз в сутки). Эффективно сочетание этих антибиотиков с невиграмоном, бисептолом (сульфатоном), фуразолидоном в обычных дозах. Сочетанное лечение левомицетином и фуразолидоном допустимо при гастроинтестинальной форме, пока этиология заболевания еще не вполне ясна.

Можно сочетать также аминогликозиды и карбенициллин (взаимное потенцирование действия) или аминогликозиды и бета-лактамные антибиотики III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.).

K цефалоспоринам I—II поколений возбудители обычно устойчивы, поэтому применение их даже в комбинации с аминогликозидами нерационально при любой форме псевдотуберкулеза.

Данные в отношении эффективности стрептомицина противоречивы. Имеются сведения о том, что явления интоксикации ликвидируются достаточно быстро, но частота рецидивов выше, чем при лечении левомицетином (наиболее предпочтителен при лечении больных).

Целесообразность антибактериальной терапии при гастроинтестинальной форме признается не всеми. Полагают, что и без применения антибиотиков наступает выздоровление. Однако существует мнение о том, что и при локализованной форме назначение левомице- тина, тетрациклина, фуразолидона, невиграмона или бисептола в обычных терапевтических дозах может уменьшить частоту рецидивов и осложнений. Kypc лечения при этом также не менее 10—12 дней, после 5—6 дней лечения желательна замена антибактериального препарата.

Левомицетину и гентамицину отдают предпочтение, если у больного псевдотуберкулез протекает с нарушением функции печени.

Местное применение 20% раствора димексида в виде аппликаций с антибиотиком повышает эффективность лечения при псевдотуберкулезном артрите, синдроме Рейтера, сакроилеите.

K сожалению, при тяжелой генерализованной форме псевдотуберкулеза, как и кишечного иерсиниоза, от антибактериальной терапии не приходится ожидать выраженного эффекта.

Патогенетическая терапия. При легком и среднетяжелом течении в разгар заболевания для снятия токсикоза рекомендуют обильное питье (чай, фруктовые соки, щелочную минеральную воду). Возможно применение энтеросорбентов, а частности «Энтеросгеля», по 30—50 мл 3 раза в день в течение 5—7 дней. При необходимости курс лечения «Энтеросгелем» можно повторить. Несколько менее эффективно применение с той же целью угольных энтеросорбентов типа CKH-2H, которые назначают по 30 г 3 раза в сутки через 1,5—2 ч после еды в течение 7—10 дней.

Показаниями к внутривенному введению дезинтоксикационных средств является тяжелое течение болезни с выраженным токсикозом, рвотой. Для снятия аммиачной интоксикации рекомендуется включать в комплекс лечения глутаминовую кислоту в сочетании с АТФ в среднетерапевтических дозах.

Регидратационную терапию при псевдотуберкулезе, учитывая редкость развивающегося выраженного обезвоживания, применяют гораздо реже, и объем ее обычно небольшой. Как и при других кишечных инфекциях, предпочтение следует отдавать пероральной регидратации глюкозо-солевыми растворами «Оралит», «Регидрон», «Перораль».

K внутривенному введению солевых растворов «Ацесоль», «Дисоль», «Хлосоль», «Лактосоль» при псевдотуберкулезе прибегают редко и в основном не для регидратации, а в комплексе дезинтоксикационных мер, соблюдая необходимое соотношение вводимых коллоидных и солевых растворов, для коррекции KOC и электролитного баланса.

Десенсибилизирующая терапия должна обязательно применяться в комплексе патогенетических средств с учетом большой частоты развития аллергических и аутоиммунных процессов.

При назначении антигистаминных препаратов следует отдавать предпочтение мало токсичным для печени препаратам (тавегил, диазо- лин, фенкарол, супрастин) в обычных терапевтических дозах. Рациональна замена одного антигистаминного средства другим через 7—10 дней при необходимости длительного лечения.

Перспективно применение и других противоаллергических средств, не обладающих антигистаминным свойством, например, задитена (ке- тотифена) внутрь по 1—0,5 мг 2 раза в сутки во время еды для предупреждения прогрессирования аллергических реакций.

Подобные антиаллергические препараты менее эффективны при рецидивах псевдотуберкулеза и затяжном его течении, когда на передний план выходят аутоиммунные процессы. B таких случаях помимо десенсибилизирующей терапии должны применяться противовоспалительные средства.

Учитывая особенности действия токсинов (активация синтеза про- стагландинов, лейкотриенов), наиболее рационально в качестве противовоспалительных средств применять их антагонисты. Выбор препаратов обусловливается вариантом течения псевдотуберкулеза (преобладание артрита, гепатита или миокардита).

Из таких противовоспалительных средств наиболее эффективен ин- дометацин (метиндол) в дозе 0,05 мг 2—3 раза в сутки после еды. Дли- 16» тельность курса зависит от формы и тяжести течения псевдотуберкулеза (от 3—5 дней для купирования артралгий до 3—4 нед при лечении миокардита, увеита, сакроилеита). Учитывая иммунодепрессивный эффект препарата, лечение индометацином должно проводиться на фоне антибактериальной терапии.

Противопоказаниями к назначению индометацина и других нестероидных противовоспалительных средств являются наличие язвенных процессов в двенадцатиперстной и тонкой кишках, а также терминальный илеит. Показаниями к их назначению являются гастроэнтеритиче- ская форма с симптомами дегидратации (не более трех-четырехднев- ного курса), артрит, миокардит, синдром Рейтера, узловатая эритема, сакроилеит, увеит.

При генерализованной форме заболевания также следует отдавать предпочтение применению препаратов типа индометацина перед глюкокортикостероидами, учитывая важную роль активированного эндотоксинами иерсиний синтеза простагландинов, лейкотриенов в генезе воспалительных реакций, интоксикации, микроциркуляторных нарушений и органных поражений.

Кроме индометацина, можно назначать мефенамовую кислоту по 0,5 г 3—4 раза в сутки после еды, вольтарен, ибупрофен (бруфен) в обычных дозах.

При сочетании желтухи и артрита предпочтение следует отдавать менее гепатотоксичным — ибупрофену и мефенамовой кислоте.

Индометацин, ортофен, ибупрофен, мефенамовая кислота оказывают и дезагрегационное действие, тем самым восстанавливая нарушенную при тяжелой форме псевдотуберкулеза микроциркуляцию.

Глюкокортикостероиды, учитывая их выраженное угнетающее иммуногенез действие, должны иметь в терапии псевдотуберкулеза строго ограниченные показания. Они показаны лишь при развитии ИТШ, отека и набухания головного мозга, выраженных аллергических и аутоиммунных реакций, не купируемых другими средствами. Это препараты ургентности. Назначать их с противовоспалительной и дезинток- сикационной целью не следует.

B период реконвалесценции после перорального применения антибиотиков широкого спектра действия для устранения дисбактериоза можно в зависимости от его характера использовать колибактерин, би- фидумбактерин, бификол, лактобактерин (дозы определяют индивидуально).

При симптомах ферментативной недостаточности с заместительной целью назначают фестал или мезим-форте, оразу, панкреатин.

При метеоризме дают отвар ромашки аптечной, мяты перечной, фенхеля, карболен или энтеросорбенты.

Сильный болевой синдром, сопровождающий псевдотуберкулезный артрит, требует иногда дополнительного назначения анальгетиков

(реопирин, анальгин). Однако их применение противопоказано при боли в животе.

Учитывая выраженную аллергизацию организма и несмотря на полиморфизм клинической картины и полисистемность поражений, во избежание полипрагмазии следует назначать лишь самые необходимые препараты, выделяя главное патогенетическое звено в каждом конкретном случае, заменяя препараты, действующие узконаправленно, на разносторонне действующие, позволяющие при небольшом количестве применяемых средств воздействовать на разные стороны патологического процесса. Всегда следует помнить, что полипрагмазия неблагоприятно влияет на течение и исход псевдотуберкулеза.

Особое место занимает хирургическая тактика в лечении больных псевдотуберкулезом. При появлении перитонеальных или аппендикулярных симптомов требуется наблюдение хирурга, решающего вопрос о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после нее до окончательного выздоровления проводят соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию.

Порядок выписки из стационара. Порядок выписки реконвалесцен- тов из стационара, сроки допуска к работе, учебе, в детский коллектив аналогичны таковым при кишечном иерсиниозе и других острых кишечных инфекциях.

Реконвалесцентов, не относящихся к декретированным категориям, выписывают после клинического выздоровления (но не ранее 10—12-го дня нормальной температуры из-за возможности рецидивов). Обязательное бактериологическое исследование с учетом его длительности не требуется, вопрос решают индивидуально. Перед выпиской желательно исследовать иммунологический статус, помня о возможности рецидивов.

Через 1—2 дня после окончания антибактериальной терапии проводят бактериологическое исследование однократно лишь работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, санатории. Учитывая длительные сроки бактериологических исследований, при клиническом выздоровлении больных выписывают до получения из лаборатории результатов. Вопрос о сроках допуска к работе решают индивидуально.

Из-за возможности рецидивов, предполагаемой связи с аутоиммунными заболеваниями целесообразно совместное наблюдение инфекциониста, ревматолога, иммунолога за лицами, переболевшими псевдотуберкулезом с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением (особенно при поздно начатой антибактериальной терапии), при аутоиммунных проявлениях (стойкий артрит, вялотекущий миокардит, нефрит, сакроилеит, увеит). Так как рецидивы и аутоиммунные заболевания могут возникнуть и у перенесших псевдотуберкулез с легким течением, следует после выписки из стационара в течение ближайших месяцев за всеми реконвалесцентами обеспечить наблюдение участкового врача.

Профилактика. Общая профилактика при псевдотуберкулезе та же, что и при других кишечных инфекциях, но ее проводят с учетом особенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза. Важное значение имеет предупреждение инфицирования грызунами пищевых продуктов, улучшение условий хранения овощей и фруктов в больших овощехранилищах. Необходимо соблюдение технологии приготовления овощных блюд. Исключается употребление без термической обработки овощей и фруктов, имеющих следы контакта с грызунами, а также немытых.

Для предупреждения вспышек заболевания следует ежемесячно проводить бактериологический контроль продуктов, находящихся в овощехранилищах.

B очагах инфекции следует кипятить молоко, особенно при длительном его хранении.

Ha объектах питания и водоснабжения обязательна регулярная дератизация.

Раннее выявление и изоляция больных, наблюдение за контактными с ними лицами и бактериовыделителями, возможно, не имеют при псевдотуберкулезе такого эпидемиологического значения, как при других острых кишечных заболеваниях.

Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не разработана, но есть мнение о ее бесперспективности, что связано со значительным количеством гетерогенных антигенов у иерсиний псевдотуберкулеза и присутствием так называемых блокирующих изоантител у людей некоторых изогеногрупп — тяжелое течение инфекции у лиц O(I) изоанти- генного типа. Избирательный характер иммунитета лишь у части переболевших делает создание вакцины малоцелесообразным.