Кампилобактериоз

Кампилобактериоз — зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое возбудителями рода Campylobacter, характеризующееся преимущественным поражением кишечника (по дизентериеподобному или холероподобному варианту), а также способностью вызывать генерализованные формы (септическую и септикопиемичес- кую) (лат.

Краткие исторические сведения. Возбудитель абортов домашних животных, выделенный впервые из плаценты абортировавших овец в 1909 r., получил сначала название «Vibrio fetus» (fetus — аборт). Однако дальнейшие исследования показали его существенные отличия от других представителей рода Vibrio, что послужило основанием для выделения их в отдельный новый род Campylobacter. Долгое время представители этого рода считались патогенными лишь для животных, но связь их с патологией человека была доказана работами R.Vinzent (1947), выделившего из крови беременной женщины микроорганизм, получивший впоследствии название Campylobacter fetus. B 1972 г. удалось выделить аналогичный возбудитель из фекалий больных диареей. B настоящее время проводится активное изучение заболеваний, вызванных возбудителями рода Campylobacter.

Актуальность. Острые кишечные инфекции остаются одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стран. Численность микроорганизмов, способных вызывать диарею у человека, с каждым годом растет. Кампилобактерии принадлежат к числу «новых» возбудителей диарейных заболеваний и привлекают к себе особое внимание клиницистов, что связано с такими особенностями этой инфекции:

— широкое повсеместное распространение;

— к возбудителям рода Campylobacter чувствительны теплокровные животные, в том числе птицы, а также человек;

— как оказалось, во многих регионах, даже в развитых странах, эти возбудители являются причиной диареи даже чаще, чем сальмонеллы и шигеллы;

— создание крупных животноводческих комплексов повышает вероятность распространения инфекции среди животных и заражения людей;

— число представителей рода Campylobacter постоянно пополняется, причем патогенез, клинические проявления и исходы вызываемых ими заболеваний могут весьма существенно различаться;

— кампилобактерии являются одной из основных причин развития «диареи путешественников»;

— многие вопросы патогенеза кампилобактериозов и систематики возбудителей остаются еще нерешенными.

Этиология. B настоящее время род Campylobacter насчитывает 13 видов, но наибольшая роль в патологии человека принадлежит Campylobacter jejuni, Campylobacter coli и Campylobacter fetus.

По своим свойствам C.jejuni и C.coli очень сходны, C.fetus имеет некоторые отличия, проявляющиеся в отношении к температуре, чувствительности к антибактериальным препаратам, биохимической активности.

Кампилобактерии — грамотрицательные палочки изогнутой или спиралевидной формы, ширина их 0,2—0,5 мкм, длина — 0,5—0,8 мкм. Подвижны благодаря наличию двух биполярно расположенных жгутиков. Характерные движения кампилобактерий (стремительные штопорообразные) являются одним из отличительных признаков, позволяющих идентифицировать их уже при микроскопии. Cnop и капсул не образуют. Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями.

Оптимальные условия роста для всего рода кампилобактерий — pH 4,8—7,8, температура +37 °С, но C.jejuni хорошо растут и при температуре + 42 °С, которая .непригодна для роста других кампилобактерий. Bce представители этого рода — микроаэрофилы, требующие для своего роста специального газового состава с пониженным содержанием кислорода (оптимальный состав — 5% кислорода, 10% углекислого газа, 85% азота). Для выращивания микроорганизмов этим газовым составом заполняют пластиковые мешки, куда помещают питательные среды (мясные, печеночные, кровяные с добавлением к ним антибиотиков, угнетающих рост других микроорганизмов, но не оказывающих действия на кампилобактерии, — триметоприм, бацитрацин, новобио- цин). Для выделения культуры микроорганизмов необходимо около 4 дней. C.jejuni чувствительны к налидиксовой кислоте, C.fetus к ней резистентны.

Кампилобактерии длительно, в течение нескольких недель, сохраняются при температуре +4 °С, но быстро погибают при температуре выше 45 °С, низких и высоких pH, при высушивании и действии прямых солнечных лучей.

B молоке при температуре +25 °С кампилобактерии выживают 3—4 дня, + 4 °С — до 3 нед. Могут долго сохраняться в речной и даже водопроводной воде.

Кампилобактерии имеют сложную антигенную структуру. Иммуногенное действие оказывают липополисахарид, белки наружной мембраны и жгутиков. Многообразием антигенов объясняется наличие большого количества серологических групп (так, у C.jejuni их по О-ан- тигену более 60, по Н-антигену более 50). Различные сочетания термолабильных и термостабильных антигенов определяют штамм. Термолабильные и термостабильные антигены выявляют в РНГА и PA соответственно.

Кампилобактерии обладают способностью к адгезии, связанной с наличием жгутиков и адгезинов на поверхности клетки, благодаря чему они легко проникают в эпителиальный слой. Они способны к внутриклеточному размножению.

Токсические субстанции кампилобактерий изучаются. Наиболее изучены энтеротоксин и цитотоксин. Как оказалось, кампилобактерии, выделенные от бактерионосителей, токсинов не содержали. Энтеротоксин, имеющий некоторое антигенное сходство с холерным токсином и термолабильным токсином E.coli, продуцируют штаммы, вызывающие у человека секреторную диарею. Он быстро разрушается в кислой и щелочной среде. Цитотоксины обнаруживают у штаммов, выделенных от больных с дизентериеподобным синдромом. Некоторые штаммы продуцируют фактор проницаемости, повышающий проницаемость сосудов.

Эпидемиология. Кампилобактериоз — зооноз. Основной источник инфекции — сельскохозяйственные и дикие животные, птицы, в меньшей степени — домашние животные. B кишечнике зараженных животных кампилобактерии могут обнаруживаться как комменсалы. C.jejuni, C.coli чаще изолируют от свиней, C.fetus — от коз и овец. Тяжело заболевание протекает у цыплят: у недельных оно сопровождается бактериемией, диссеминацией во внутренние органы, у более старших — диареей. Источником инфекции может стать больной человек (1 г фекалий больного содержит 1010 возбудителей), а также бактерионоситель. Они имеют меньшее значение в распространении инфекции, однако еще остается малоизученным вопрос, как долго возбудитель может оставаться в организме человека.

Место и значение больных и носителей в эпидемическом процессе, частота инфицирования населения кампилобактериями неодинаковы в развитых и развивающихся странах, основные эпидемиологические различия кампилобактериоза в этих регионах представлены в табл. 23.

До настоящего времени еще нет ответа на вопрос, являются ли клинические различия у больных кампилобактериозом, проживающих в развитых и развивающихся странах, следствием инфицирования различающимися по свойствам штаммами кампилобактерий или обусловлены широким распространением кампилобактерий в развивающихся странах и высоким уровнем там коллективного иммунитета. He исключено, что роль играют и другие, в том числе и генетические, факторы.

Кампилобактериоз — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, поэтому социальными условиями

T аблица 23. Некоторые особенности кампилобактериоза в развитых и развивающихся странах

в значительной мере объясняется разница в распространенности заболеваний в развитых и развивающихся странах.

Основные факторы передачи возбудителя — загрязненная пища (преимущественно мясные и молочные продукты) и вода. Можно заразиться при прямом контакте с больными или бактерионосителями (животными и людьми).

Восприимчивы к кампилобактериозу все люди, не имеющие иммунитета против кампилобактерий. Ha восприимчивость влияют возраст и реактивность организма. Так, тяжелое септикопиемическое течение при инфицировании C.fetus возникает исключительно у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет, лейкоз, ВИЧ-инфекция).

Заболевания, вызываемые C.jejuni, возникают в виде спорадических случаев и групповых вспышек, вызываемые C.fetus — преимущественно в виде спорадических случаев. Кампилобактерии — ведущий этиологический фактор «диареи путешественников».

Для кампилобактериоза, как и для других кишечных инфекций, ха

рактерна сезонность — пик заболеваемости приходится на лето и осень.

После перенесенного заболевания развивается иммунитет: нарастает уровень специфических IgA в секрете кишечника, появляются специфические IgM и IgG в сыворотке крови. Повторные заражения лиц, проживающих в странах, где распространена эта инфекция, поддерживают иммунитет на высоком уровне, что способствует более легкому течению инфекционного процесса при повторных заражениях и постепенному освобождению организма от возбудителя. Более того, при попадании вирулентных кампилобактерий в иммунный организм возможна утрата ими факторов вирулентности.

Классификация. Общепринятой классификации кампилобактерио- за нет. Наиболее приемлемой в настоящее время можно считать попытку выделить отдельные клинические формы с учетом характера, локализации, тяжести, длительности процесса.

По выраженности клинических проявлений выделяют формы:

— манифестную,

— субклиническую,

— бактерионосительство.

По локализации процесса различают:

а) кишечную форму (вызываемую преимущественно C.jejuni и C.fe- tus), которая может протекать:

— по дизентериеподобному варианту;

— по холероподобному варианту (холероподобный энтерит);

б) генерализованную форму:

— септическую (вызываемую C.fetus, реже — C.jejuni, C.coli),

— септикопиемическуто (вызываемую C.fetus).

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

По длительности течения кампилобактериоз бывает острым, затяжным и хроническим.

Примерная формулировка диагноза. B диагнозе указывают клиническую форму, тяжесть и длительность течения, серотип возбудителя, вызвавшего заболевание. Например:

1. Острый кампилобактериоз (C.jejuni), кишечная форма, дизентериеподобное течение, средняя степень тяжести.

2. Острый кампилобактериоз (C.fetus), септикопиемическая форма, тяжелое течение.

Патогенез. Многие вопросы патогенеза кампилобактериозов остаются неизученными.

Характер течения патологического процесса в значительной мере обусловлен тем, каким штаммом произошло инфицирование — энте- роинвазивным (обладающим цитотоксичностью) или энтеротоксиген- ным (имеющим энтеротоксин). Корреляция между энтеротоксичностью и инвазивностью отсутствует.

Тяжесть течения заболевания определяется наличием местного и общего иммунитета против кампилобактерий, кислотностью желудочного сока. Нормальная микрофлора является антагонистом кампилобактерий, поэтому назначение антибиотиков, угнетающих микрофлору кишечника, но не влияющих на кампилобактерии, отягощает течение болезни. Материнские антитела не предупреждают заболевание, так как не препятствуют колонизации кишечника кампилобактериями.

Кампилобактерии, проникшие в кишечник, благодаря наличию жгутиков и адгезинов фиксируются на слизистой оболочке, колонизируя кишечник на всем протяжении — от двенадцатиперстной до прямой кишки, особенно много их в слепой кишке. Наличие жгутиков дает возможность активно перфорировать клеточную мембрану энтероци- тов, проникать внутрь клетки, где кампилобактерии обнаруживают уже через 12 ч после заражения, а через 24 ч они достигают lamina propria.

B результате размножения в них кампилобактерий энтероциты погибают, в зоне такого местного повреждения возникают инфильтраты из лимфоцитов, полинуклеаров, плазматических клеток, формируются микроабсцессы с последующим их вскрытием и образованием эрозий и язв. Такое повреждение в зоне расположения кровеносных сосудов приводит к возникновению кровотечений, проявлением чего является кровь в кале. Кампилобактерии проникают также в лимфатические фолликулы и мезентериальные лимфатические узлы, где могут размножаться и накапливаться. B большинстве случаев процесс ограничивается слизистой оболочкой и лимфоидным аппаратом кишечника, но в отдельных случаях может возникать бактериемия. Способствуют этому низкий уровень местного иммунитета (IgA), несостоятельность макрофагов. Однако попавшие в кровь бактерии высоко чувствительны к бактерицидным свойствам ее, а также к циркулирующим специфическим антителам (вот почему в регионах с высоким уровнем заболеваемости септические формы кампилобактериоза даже у младенцев — большая редкость).

Попавшие в кровь кампилобактерии могут заноситься в различные органы и ткани, где возникают гнойные очаги. Низкая чувствительность кампилобактерий к желчи приводит к тому, что они, попадая в желчный пузырь, могут вызывать местный воспалительный процесс (холецистит). Способность проникать через плаценту приводит к инфицированию плода и выкидышам или (если заражение происходит в III триместре беременности) рождению ребенка с врожденным кампи- лобактериозом (колит, сепсис). Повторные поступления возбудителей из сформировавшихся очагов в кровь сопровождаются обострениями и рецидивами болезни, а длительная циркуляция кампилобактерий и их антигенов приводит к развитию аллергических реакций различного характера (ГЗТ, аутоиммунные реакции, действие ИК). Выздоровление наступает благодаря активации защитных функций макрофагов, повышению уровня секреторных и сывороточных антител, развитию ГЗТ. Особое значение при кампилобактериозе приобретает содержание Т-лимфоцитов: снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры создает условия для хронизации даже при достаточно высоком уровне циркулирующих антител.

При заражении энтеротоксигенными штаммами процесс носит преимущественно местный характер, при этом инвазия бактерий в стенку кишечника не наступает. Энтеротоксин, повышая уровень цАМФ в эн- тероцитах, в конечном результате приводит к значительной секреции жидкости и электролитов в просвет тонкой кишки с нарушением обратного всасывания в толстой кишке. Следствием этого является водянистая диарея с возможным значительным обезвоживанием. Лимфатический аппарат при этом остается интактным.

Для кампилобактериоза, вызываемого C.jejuni и C.coli, характерны главным образом дизентериеподобное течение и секреторная диарея, т.е. кишечная форма, а генерализация наступает редко.

Кампилобактериоз, возникающий при заражении C.fetus, чаще протекает с преобладанием септического (септикопиемического) компонента.

Клиника, Клиника кампилобактериоза, вызываемого C.jejuni и

C.coli. Инкубационный период — от нескольких часов до 10 дней (чаще 2—5 дней).

Заболевание может начинаться остро, внезапно с рвоты, боли в животе, диареи, повышения температуры тела. Ho нередко первыми признаками заболевания, еще до развития диареи, являются общеинтоксикационные проявления — повышение температуры, головная боль, слабость, миалгия, что расценивается как продром. Интоксикация может быть весьма значительной, особенно у маленьких детей, сопровождаясь судорогами, спутанностью сознания, бредом. Температура бывает различной —от субфебрильной до высокой (39—40 0C). B отдельных случаях лихорадка может быть единственным проявлением болезни. Длительность ее — от нескольких часов до 4—5 дней, а иногда и более.

Боль в животе (преимущественно в надчревной области, но иногда и по всему животу) возникает почти одновременно с рвотой (которая бывает как однократной, так и многократной, а у некоторых больных может даже отсутствовать) и диареей. Боль приступообразная, она временно стихает после акта дефекации. Нередко боль в животе сохраняется и после прекращения диареи. У отдельных больных боль бывает единственным признаком заболевания, ее интенсивность иногда такова, что заставляет думать об остром аппендиците и часто таких больных госпитализируют в хирургическое отделение. Ho во время операции редко обнаруживают деструкцию червеобразного отростка, чаще цыявляют увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Стул в первые часы, а иногда и в первые 1—3 дня заболевания — жидкий, слегка окрашенный желчью, с неприятным запахом, но может быть и водянистым. Ha 2—3-й день болезни в кале появляется примесь крови, нередко настолько значительная, что возникает мысль о кишечном кровотечении, а в сочетании с сильной болью в животе — о перфорации кишечника. Частота стула — от 2—3 до 10 раз и более в сутки, у отдельных больных диарея может сопровождаться дегидратацией. При гемоколите ректороманоскопия позволяет выявить отек, гиперемию, кровоизлияния, поверхностные эрозии и даже глубокие язвы на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок, а колоноско- пия — аналогичные изменения на всем видимом протяжении кишечника.

Дегидратация хотя и возможна при дизентериеподобном течении, но не очень характерна. Значительно чаще она развивается при холероподобном энтерите, при котором рвота бывает относительно редко, а обильный частый стул является основным проявлением заболевания. Выявляемые при ректороманоскопии изменения минимальны (возможны лишь отек и гиперемия слизистой оболочки).

Длительность диарейного синдрома обычно не превышает 2—3 дня, общая длительность болезни — до 1 нед, иногда несколько больше. У большинства больных излечение наступает самопроизвольно.

Генерализация процесса, сопровождающаяся лихорадкой гектичес- кого типа, выраженной интоксикацией, признаками поражения различных органов и систем (менингоэнцефалит, артрит и др.), возникает редко, не более чем у 1% больных. Как полагают, холецистит, панкреатит, цистит кампилобактериозной природы — не всегда проявление гематогенной диссеминации, а могут быть следствием местного (лимфогенного) распространения инфекции. Полиморфные высыпания на коже, а иногда и узловатая эритема, реактивный артрит могут возникать на 2—3-й неделе болезни, то есть уже после исчезновения диарейного синдрома, и быть проявлением сенсибилизации. Группой риска генерализации процесса являются лица с антигеном гистосовместимости HLA B27.

Критериями тяжести при кишечной форме являются степень интоксикации и (или) дегидратации. Генерализация всегда является показателем тяжелого течения заболевания. Затяжное течение бывает редко.

Клиника кампилобактериоза, вызываемого C.fetus. C.fetus вызывает манифестную форму болезни главным образом у лиц с иммунодефицитом. Заболевание протекает преимущественно в форме септицемии или септикопиемии. Несмотря на то что возбудитель проникает в организм через пищеварительный тракт, признаки его поражения в

большинстве случаев слабо выражены или даже могут отсутствовать. Боль в животе различной интенсивности нередко сочетается с общетоксическим синдромом, но диарея развивается менее чем у половины больных, выражена она в этих случаях весьма умеренно, стул жидкий без крови и слизи.

Заболевание может начинаться бурно — с озноба, головной боли, повышения температуры тела до 39 °С и выше, впоследствии лихорадка приобретает интермиттирующий или даже гектический характер. Больных беспокоят слабость, потливость, мышечная боль, у некоторых появляется заторможенность, спутанность сознания. Пульс частый, АД снижено. Уже в конце 1-й недели у многих больных можно обнаружить увеличение печени и селезенки, иногда — небольшую иктерич- ность склер и даже кожи. Таким образом, клинические проявления не отличаются от сепсиса, вызванного другими грамотрицательными бактериями. Иногда такая септицемия может разрешаться спонтанно, гнойные очаги в других органах не возникают. Протекать она может бурно, с быстрым наступлением смерти или может приобретать затяжное (в течение нескольких недель) волнообразное течение. Лихорадка может затягиваться, формируя синдром длительной лихорадки неясного генеза.

У некоторых больных уже с первых дней четко прослеживают симптомы, свидетельствующие об избирательном поражении отдельных органов и систем. Иногда такие органные поражения проявляются позже, спустя несколько дней или даже 1—2 нед. Описаны менингит, перикардит, пневмония, артрит, сальпингит, эмпиема плевры, абсцессы мозга и легких, инфекция мочевыводящих путей, холецистит, гнойное поражение кожи (пустулы, абсцессы, флегмоны). Обычно формирование гнойных очагов значительно отягощает течение и ухудшает прогноз. C.fetus проявляет тропизм к сосудистой стенке, что приводит к некрозу сосудов, создает условия для образования тромбов и развития тромфофлебита любой локализации. Иногда тромбофлебит является основным и даже единственным клиническим проявлением генерализованной формы кампилобактериоза, вызванного C.fetus. Поражение сосудистой стенки может проявляться также в форме субарахноидального кровоизлияния, субдурального и плеврального выпота.

Тяжело протекает кампилобактериозный сепсис у беременных, часто вызывая помимо выраженного токсикоза и органных поражений гибель плода и выкидыши. Тяжело болеют дети первого года жизни, давая высокую летальность.

Критериями тяжести при кампилобактериозе, вызванном C.fetus, служат длительность и высота лихорадки, наличие и характер органных поражений, степень компенсации нарушенных функций, осложнения.

Осложнения. Диссеминация кампилобактерий по всему организму и образование гнойных очагов в различных органах, формирование в них кампилобактериозных флегмон, абсцессов и развитие перикардита, менингита, холецистита, панкреатита и другого не расцениваются как осложнения. Это проявление различных вариантов течения заболевания.

Кампилобактериоз, вызванный C.jejuni и C.coli, в ранних стадиях болезни (обычно 1-я неделя) может сопровождаться такими осложнениями:

— кишечное кровотечение,

— перфорация кишечника, перитонит;

— деструкция червеобразного отростка (редко);

— в отдельных случаях развивается выраженная дегидратация;

— при выраженной интоксикации могут появиться симптомы ме- нингизма, отек-набухание головного мозга.

B более поздние (2-я неделя и позже) сроки возникают нарушения, характерные для аутоиммунных и аллергических реакций:

— реактивный артрит (моно- и полиартрит);

— различная сыпь, в том числе узловатая эритема;

— синдром Гийена—Барре (острый полирадикулоневрит).

При кампилобактериозе, вызванном C.fetus, кишечные осложнения и дегидратация возникают крайне редко.

Ho при этом могут развиваться:

— ИТШ;

— токсическое поражение ЦНС с судорогами, потерей сознания, ме- нингизмом и даже отеком мозга;

— токсическое поражение печени (может сопровождаться нарушением ее функций, умеренной желтухой);

— поражение сосудов (с возникновением тромбофлебитов различной локализации);

— у беременных — гибель плода, самопроизвольные аборты.

Ha 2—3-й неделе заболевания и позже могут возникать осложнения аллергического и аутоиммунного характера, каК и при кампилобактериозе, вызванном C.jejuni.

Исходы. Прогноз зависит от клинической формы заболевания и состояния макроорганизма (прежде всего его иммунной системы).

Заболевание, вызываемое C.jejuni и C.coli, протекает обычно благоприятно, самопроизвольное излечение без антибактериальной терапии наступает у большинства больных. При наличии таких осложнений, как кровотечение и перфорация, прогноз зависит от своевременного распознавания их и лечения. Хронизация наступает редко, хотя и возможна у больных с иммунодефицитом.

Более серьезный прогноз при кампилобактериозе, вызванном C.fetus, обусловлен частой генерализацией процесса, который может приобретать к тому же затяжное и хроническое течение. Часты летальные исходы у беременных женщин и маленьких детей.

Особой группой риска тяжелого течения и неблагоприятных исходов являются больные с антигеном гистосовместимости HLA B27.

Методы диагностики. Общеклинйческие методы. B общем анализе крови в разгар болезни выявлают обычно умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенную СОЭ. Выраженность этих изменений коррелирует с тяжестью течения, но гиперлейкоцитоз обычно не характерен даже для тяжелой генерализованной формы. Возможен и нормоцитоз. СОЭ быстро нормализуется в период реконвалесценции при отсутствии гнойных очагов.

Анализ мочи — без особенностей. При тяжелом течении могут появляться единичные эритроциты, следы белка. При кампилобактериоз- ном цистите возникает лейкоцитурия, обнаруживаются эритроциты в значительном количестве.

B копроцитограмме при кишечной форме выявляют эритроциты (при дизентериеподобном течении кровь заметна и без микроскопии), слизь. При секреторном энтерите эритроциты не обнаруживают.

При исследовании спинномозговой жидкости больного с кампилоба- ктериозным менингоэнцефалитом обнаруживают нейтрофильный ци- тоз и незначительно повышенное содержание белка.

Биохимические методы. Электролитные нарушения и дисбаланс KOC при кишечном кампилобактериозе бывают редко, главным образом при дегидратации. При тяжелой генерализованной форме могут развиваться декомпенсированный ацидоз, гипокалиемия.

При токсическом поражении печени бывает умеренное повышение уровня билирубина и небольшое — активности АлАТ и AcAT.

Специфическая диагностика. Кампилобактерии, имеющие весьма характерную форму и движение, могут быть идентифицированы при помощи фазовоконтрастной микроскопии в суспензии фекалий или биопсийного материала. Можно с использованием обычной микроскопии исследовать мазки фекалий, окрашенные 1 % водным раствором фуксина в течение 10—20 с (не более!). При этом хорошо окрашиваются только кампилобактерии, быстро воспринимающие краску. B нативном мазке они видны в виде S-образных или С-образных цепочек. Ho микроскопический метод является лишь вспомогательным, так как эффективен только при большом количестве возбудителей в исследуемом материале.

Бактериологический метод исследования — основной при кампилобактериозе. Кампилобактерии могут быть выделены из фекалий, а при генерализованной форме — из мочи, крови, спинномозговой жидкости, гнойников, флегмон. Культивирование их требует определенных условий: атмосферы с пониженным содержанием кислорода и повышенным — углекислого газа, а также наличия антибиотиков, которые подавляют рост другой микрофлоры. Наиболее часто используют содержащие кровь среды Скирроу, Бутцлера и др. Наличие колоний выявляют уже через 24—48 ч, но еще до 5—10-го дня продолжают наблюдение за ростом колоний и ежедневное изучение выделенных микроорганизмов (микроскопия, серотипирование и другие исследования).

Допустимо исследуемый материал хранить в холодильнике при температуре + 4 °С не более 2 дней.

Серологические методы диагностики применяют широко, но они еще нуждаются в совершенствовании. Возможны ошибки при постановке реакций за счет наличия общих антигенов с другими микроорганизмами (например, с нейссериями, листериями, возбудителями псевдотуберкулеза), за счет часто встречающейся микст-патологии (с сальмонеллезом, шигеллезом и т.д.). Возможно получение ложноположительных результатов, но обычно в невысоких титрах и при обследова- нии здоровых людей. Наиболее часто пользуются PA, РСК, РИФ, РНГА.

Агглютинины появляются в конце 1-й недели болезни, но нарастание их титров идет очень медленно (на 2-й неделе титры часто не превышают 1:8, лишь через 1,5—3 мес они достигают разведений 1:64 и более). Диагностическим титром PA считают 1:32. Ho, как и все серологические реакции, PA должна оцениваться в динамике, тем более, что возможны неспецифические реакции. Это — штаммоспецифическая реакция, поэтому постановка ее одновременно с несколькими штаммами кампилобактерий позволяет четче оценить полученные результаты.

PCK — видоспецифическая реакция, она становится положительной с конца 1-й — начала 2-й недели. Диагностический титр — 1:32. Однако возможны ложноположительные реакции с листериями, нейссериями, возбудителями псевдотуберкулеза за счет наличия общих антигенов. При исследовании в динамике титры антител к кампилобакте- риям нарастают значительно быстрее.

Высокой чувствительностью обладает РНГА (видоспецифическая реакция), с помощью которой антитела у многих больных выявляются уже с 4—7-го дня болезни. Диагностический титр — 1:200. У некоторых больных к 4—б-й неделе болезни титры достигают 1:1600 — 1:3200. Сыворотки крови здоровых людей также могут давать положительные реакции, но титры антител при этом не превышают 1:100.

РИФ (непрямая модификация) уступает по чувствительности РНГА, но превосходит PA. B титрах 1:4 — 1:8 она бывает положительной и у здоровых людей. Диагностический титр — не менее 1:64. Для повышения достоверности результатов рекомендуют ставить одновременно несколько серологических реакций, например, PA и РСК, РИФ и РНГА.

Наиболее чувствительна и специфична — РИСАФ. C ее помощью можно не только обнаруживать антитела к кампилобактериям, но и раздельно определять наличие антител классов IgM и IgG. Реакция отличается хорошей воспроизводимостью результатов, позволяет исследовать большое число проб одновременно. Чаще применяется иммуно- диффузионная модификация РИСАФ. Ограничивает пока широкое применение этих методов в практике их довольно высокая стоимость.

Высокой специфичностью и чувствительностью отличается и РИА.

При кишечной форме кампилобактериоза серологические методы имеют нередко лишь ретроспективное значение, так как диагностические титры антител выявляют иногда лишь на 2—4-й неделе болезни. Тем не менее, серологические исследования, проведенные в динамике, позволяют более чем в 90% случаев подтвердить кампилобактериозную природу болезни, тогда как бактериологические методы дают более низкие результаты.

Значительно большую роль эти методы играют при распознавании генерализованной формы, при клинических формах, протекающих с рецидивами, обострениями и хронизацией.

Дополнительные методы диагностики. При кампилобактериозе нередко прибегают к ректороманоскопии. При этом выявляют характерные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. При необходимости исследуют биоптат, взятый при ректороманоскопии.

Критерии диагноза. Кишечную форму кампилобактериоза с дизентериеподобным течением можно заподозрить на основании следующих признаков:

— соответствующий эпидемиологический анамнез (употребление в пищу термически плохо обработанных продуктов животного происхождения, профессиональный или бытовой контакт с больными животными, а также пребывание на территории, неблагополучной по кампи- лобактериозу);

— острое начало, интоксикация;

— непродолжительная лихорадка;

— интенсивная, разлитая, схваткообразная боль по всему животу;

— жидкий стул — сначала водянистый, затем — с примесью крови и слизи;

— возможность затяжного течения, когда к диарейному синдрому присоединяются признаки поражения различных органов, кожные высыпания.

Для кампилобактериозного холероподобного энтерита характерны:

— соответствующий эпидемиологический анамнез;

— острое начало;

— боль в животе;

— обильный водянистый стул, редко сопровождающийся обезвоживанием;

— со 2-й недели возможны органные проявления, кожные высыпания.

Генерализованную форму диагностируют на основании таких особенностей:

— соответствующий эпидемиологический анамнез;

— наличие у больного тяжелого фонового заболевания, сопровождающегося иммунодефицитом;

— острое начало, высокая длительная лихорадка;

— наличие в первые дни заболевания боли в животе, нередко — умеренной диареи;

— выраженный интоксикационный синдром, потливость;

— различные органные (нередко полиорганные) поражения;

— наклонность к тромбообразованию, тромбофлебиты;

— полиморфная кожная сыпь — макулезная, папулезная, пустулезная и пр.

Диагноз подтверждают:

— обнаружением кампилобактерий в исследуемом материале при фазовоконтрастной макроскопии (экспресс-метод);

— выделением культуры возбудителя;

— результатами серологических исследований, проведенными в динамике, свидетельствующими о нарастании титров специфических антител (ретроспективный метод).

Любой из этих методов может быть достаточным, чтобы обосновать диагноз при наличии соответствующей клиники (но следует помнить о возможности ложноположительных реакций, выделении кампилобактерий у здоровых).

Дифференциальный диагноз. Дизентериеподобное течение кампи- лобактериоза требует дифференциальной диагностики с шигеллезом, сальмонеллезом, эшерихиозом, кишечным иерсиниозом, неспецифическим язвенным колитом, инвагинацией кишок.

Ведущими общими симптомами для всех этих заболеваний являются боль в животе, гемоколит, различной степени выраженности интоксикационный синдром.

Шигеллез (особенно Флекснера и Зонне) от кампилобактериоза с дизентериеподобным течением позволяют отличить:

— локализация боли преимущественно в левой подвздошной области;

— отсутствие водянистого стула во все периоды болезни;

— спазм сигмовидной кишки;

— отсутствие признаков поражения других органов и систем аллергического характера;

— отсутствие высыпаний.

Локализованную форму сальмонеллеза характеризуют:

— диарея, для которой характерен жидкий зловонный стул, могут появляться прожилки крови (обильная примесь крови не свойственна при отсутствии осложнений);

— боль, локализующаяся преимущественно в эпигастрии;

— часто — наличие рвоты, с которой заболевание обычно начинается;

— нередко увеличенная печень.

При эшерихиозе:

— заболевание нередко начинается по типу ПТИ — с рвоты;

— часто лихорадка может отсутствовать, несмотря на наличие интоксикации;

— ведущим симптомом может быть рвота, а не диарея;

— аллергические проявления не характерны.

Неспецифический язвенный колит отличается тем, что:

— развивается постепенно;

— полиорганные поражения не характерны;

— отсутствуют аллергические реакции, сыпь.

Для инвагинации кишок в отличие от дизентериеподобного кампи- лобактериоза характерны:

— внезапное бурное начало;

— преобладание болевого синдрома над диарейным;

— симптомы раздражения брюшины;

— определяющееся при рентгенографии брюшной полости резкое вздутие кишечника выше зоны препятствия;

— гиперлейкоцитоз;

— острое, быстро прогрессирующее течение, при отсутствии соответствующей помощи может быстро наступить смерть.

При холероподобном кампилобактериозном энтерите прежде всего проводят дифференциальную диагностику с холерой, которая отличается тем, что:

— не начинается с рвоты;

— болевой синдром для холеры не характерен;

— температура остается нормальной или даже бывает субнормальной;

— диарея часто сопровождается быстро прогрессирующим обезвоживанием;

— аллергические проявления (артралгия, серозный артрит, высыпания и др.) не характерны.

Генерализованная форма, протекающая по типу септицемии или ce- птикопиемии, очень сходна с сепсисом любой другой этиологии. O кампилобактериозе можно думать при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза, а также указания на предшествовавший диарейный синдром (чаще дизентериеподобный).

B дифференциальной диагностике с генерализованной формой сальмонеллеза, которой тоже может предшествовать диарейный синдром различной выраженности и характера, помогает иногда пробная терапия соответствующим антибиотиком, дающая быстрый эффект

при кампилобактериозе и значительно менее отчетливый — при сальмонеллезе.

Очень сложно бывает установить этиологию заболевания тогда, когда отчетливо выявляются лишь органные поражения (печени, легких, сердца, суставов, ЦНС). Тщательно собранный анамнез позволяет выявить иногда предшествовавшие диарею или «необъяснимую» лихорадку у больного с отягощенным анамнезом. Полиорганность поражений у больных с тяжелой пневмонией, туберкулезом, ревматизмом и m.g. требует исключения кампилобактериоза.

Сильная боль в животе, особенно при ее локализации справа, может послужить причиной направления больного в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Ho такие симптомы, сочетающиеся с гемоколитом и невысоким лейкоцитозом, высокая лихорадка и интоксикация с первых часов заболевания позволяют некоторое время наблюдать за больным, прежде чем прибегнуть к операции. Однако кампилобактериоз действительно может сопровождаться развитием острого аппендицита. Поэтому при нарастании лейкоцитоза, усилении боли приходится прибегать к диагностической лапаротомии.

Ho во всех случаях диагноз кампилобактериоза должен быть верифицирован специфическими методами исследования.

Лечение. Показания к госпитализации больных такие же, как и при других кишечных инфекциях. Режим больного определяется тяжестью состояния. Необходимость в обязательном постельном режиме возникает при выраженной интоксикации, обезвоживании, признаках поражения сердца и сосудов (тромбофлебит).

Лечебное питание должно быть обеспечено во все периоды болезни. При дизентериеподобном течении и холероподобном энтерите назначают диету №4а, №4; при признаках поражения печени — №5а, №5; при поражении сердца — №10. Диету больному подбирают индивидуально с учетом ведущих клинических проявлений. При затяжной и генерализованной формах необходима диета, обеспечивающая повышенную потребность организма в витаминах, белках, углеводах.

Этиотропная терапия. Если необходимость назначения антибиотиков не вызывает сомнения при генерализованной форме, то целесообразность их при кишечной форме, особенно легком ее течении, признается не всеми с учетом того, что часто выздоровление наступает самопроизвольно. Однако есть наблюдения, подтверждающие, что назначение эритромицина сокращает длительность диареи при любой тяжести течения кишечной формы кампилобактериоза, уменьшает вероятность возникновения осложнений. Эритромицин в суточной дозе 1 —1,5 г назначают на срок не менее 5—7 дней. Чувствительны кампилобактерии также к тетрациклину, доксициклину, мономицину, левомицетину, аминогликозидам, фуразолидону. B том случае, если заболевание приобретает септическое течение, следует переходить на парентеральное введение гентамицина или левомицетина сукцината растворимого (в обычных терапевтических дозах). Эти препараты эффективны при генерализованной форме заболевания, вызванного C.jejuni, C.coli и C.fetus. Длительность курса лечения не менее 3—4 нед. При кампилобактериозном менингоэнцефалите предпочтение отдают левомицетина сукцинату растворимому, который лучше проникает через гематоэнцефалический барьер. Следует помнить, что к ампициллину, пенициллину, цефалоспоринам кампилобактерии резистентны. Длительное (более 1 нед) применение антибиотиков требует назначения нистатина. При хроническом течении проводят повторные курсы антибиотикотерапии, меняя антибиотики.

Патогенетическая терапия. Дезинтоксикацию при легком и среднетяжелом течении кишечной формы при отсутствии рвоты осуществляют перорально (обильное питье, при необходимости — глюкозо-со- левые растворы, оралит).

При выраженной интоксикации показана внутривенная дезинток- сикационная терапия («Ацесоль», 5% раствор глюкозы). Парентеральную детоксикацию при возможности сочетают с пероральной.

Обезвоживание требует восполнения жидкости и электролитов солевыми растворами («Трисоль», «Дисоль», «Ацесоль»),

Так как генерализованная форма возникает почти исключительно у больных с иммунодефицитом, можно назначать средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую реактивность организма, — метилурацил, витамины. Ho иммунокорригирующую терапию, особенно левамизол, тималин, Т-активин, следует назначать весьма осмотрительно, тщательно взвесив все показания и противопоказания, и лишь при возможности осуществления иммунологического контроля лечения. Бесконтрольное назначение этих препаратов может принести больше вреда, чем пользы.

Несмотря на возможность развития аллергических реакций при кампилобактериозе, применение преднизолона противопоказано, так как он может еще больше усугубить тяжесть состояния из-за иммуно- депрессивного действия, способствовать возникновению затяжной формы, генерализации процесса. Его можно применять кратковременно лишь при ИТШ, который при кампилобактериозе возникает крайне редко. Как десенсибилизаторы назначают диазолин, тавегил. Препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) следует применять с осторожностью, помня о частом возникновении тромбофлебита.

Длительная антибиотикотерапия нередко приводит к дисбактериозу. Борьбу с ним с учетом характера дисбактериоза проводят уже в период реконвалесценции, после отмены антибактериальных препаратов.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из стационара после наступления клинического выздоровления. Желательно контрольное исследование кала на наличие кампилобактерий.

Профилактика. Общая профилактика включает меры ветеринарные (борьба с кампилобактериозом сельскохозяйственных и домашних животных и птиц) и санитарно-эпидемиологические (контроль за соблюдением санитарных норм забоя животных и птиц, хранением, обработкой и реализацией продуктов животного происхождения, охрана от загрязнения источников водозабора, выявление и санация больных). C учетом всевозрастающей миграции населения необходимо особое внимание обратить на тех, кто выезжает в туристические или деловые поездки в развивающиеся страны. Bce они должны быть самым тщательным образом проинструктированы о мерах защиты от кишечных инфекций (в том числе от кампилобактериоза) во время поездки.

Меры специфической профилактики не разработаны.

\Т