Энтеробиоз

Avd/охина Т.И.

Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, характеризующийся стертым и невыраженным клиническим течением, когда часто единственным проявлением инвазии является перианальный зуд, возникающий на месте откладки яиц половозрелыми самками.

Возбудитель. Острицы - мелкие нематоды белого цвета, самки име- ютразмеры 9-12ммдлинойиО,5ммшириной,самцы вЗ-4раза меньше, розового цвета с закрученным за счет спикул хвостовым концом.

Жизненный цикл. Человек заражается при проглатывании инвазионных яиц, из которых в двенадцатиперстной кишке выходят личинки и достигают половой зрелости в нижнем отделе тонкого кишечника через 14-15 дней после заражения. Самцы обычно погибают после оплодотворения самок и редко обнаруживаются при паразитологических исследованиях. B матке зрелой самки созревает до 20 тысяч яиц, после чего самка не способна удерживаться на слизистой кишечника, активно перемещается вдоль стенки прямой кишки и выползает из анального отверстия. Выползание остриц происходит чаще в вечернее время и по ночам, когда анальные сфинктеры расслаблены (рис.37-1). Самка отклады-

вает яйца на границе кожи и слизистой на перианальных складках, после чего погибает. Жизненный цикл осуществляется без фазы миграции по кровеносному руслу. Основная масса гельминтов находится в толстом кишечнике (до 95%). Продолжительность жизни самки в организме человека достигает 111 дней. Длительность инвазии может быть гораздо большей за счет реинвазий. Важнейшими особенностями жизненного цикла остриц являются: 1) развитие без миграции, 2) слабый контакт с организмом человека, 3) низкая иммуногенность, 4) слабая патогенность кишечной фазы, 5) некоторая патогенность отходящих, погибающих самок острицы в момент яйцекладки на перианальной области.

Патогенез и клиника. Патогенность остриц обычно преувеличивается. Энтеробиоз один из наиболее эволюционно адаптированных к существованию в организме человека гельминтозов. Ущерб здоровью человека, наносимый острицами, минимален, нередко вообще неопределим. Однако, в силу исключительно широкой распространенности, не следует игнорировать те немногие случаи, когда инвазированные острицами люди, особенно дети, страдают от этой инвазии. B тех редких случаях, когда энтеробиоз приводит к развитию клинических проявлений, патогенетические механизмы в значительной мере зависят от интенсивности инвазии и могут быть следующими: механическое, токси- ко-аллергическое и психогенное действие гельминтов. Энтеробиозу часто сопутствует дисбактериоз.

Активное отхождение самок остриц с перианальным зудом в вечернее и ночное время начинается с 35 дня заражения. Однако даже этот яркий признак - перианальный зуд - бывает в среднем лишь у 5% инва- зированных (колебания от 0 до 65%). Манифестный энтеробиоз сопровождается общей раздражительностью, снижением памяти, трудоспособности, успеваемости в школе, головными болями, снижением аппетита, болями в животе, дефицитом массы тела, нарушениями сна, неустойчивым стулом. B качестве осложнений указывают на вульвоваги- нит, аногенитальный прурит и аппендицит (последний статистически не доказан). Описано более 10 случаев проникновения гельминта в пе- рианальные ткани с нарушением слизистой и перианальных крипт с гранулематозной реакцией вокруг выделившихся яиц гельминта. Местное бактериальное воспаление вызывало сильную локальную болезненность.

Диагноз устанавливается на основании исследования перианального соскоба или отпечатка и обнаружении яиц гельминта. Рекомендуется в ответе лаборатории отмечать интенсивность инвазии (косвенно, по количеству яиц, обнаруженных в перианальном соскобе или отпечатке). Например: обнаружены единичные яйца на пробу (+), несколько яиц на пробу (++), множество яиц в пробе (+++). Это дает возможность оценивать инвазированных в качестве источника инвазии и целенаправленно проводить профилактические мероприятия в очагах.

Лечение. Следует заметить, что среди тех, кого лечат от энтеробиоза, примерно 13% уже не инвазированы. Это связано с тем, что путем исследования перианального соскоба или отпечатка выявляются яйца, отложенные погибающей самкой острицы, и остается неизвестным, сохранились ли при этом другие самки в кишечнике.

Наиболее эффективными и потому часто применяемыми препаратами для лечения энтеробиоза являются производные карбаматбензими- дазола. Помимо действия на зрелые формы гельминтов, их отличает высокая овицидная и ларвицидная активность. Препараты этой группы (вермокс, медамин) вызывают нарушение окислительных процессов и угнетение транспорта глюкозы у гельминтов, а также угнетение развития личинок и кладки яиц.

Пирантель памоат (комбантрин) назначают из расчета 5 кг/кг массы тела однократно во время или после приема пищи. Эффективность достигает 90-97%. C учетом значительной загрязненности окружающей среды яйцами остриц в очагах рекомендуется повторный прием препарата через 2 недели в такой же дозе (по эпидпоказаниям, а не по клиническим показаниям).

Мебендазол (вермокс) назначается однократно во время приема пищи детям до 3 лет в дозе 0,025 г, 3-6 лет - 0,05 г, 7 лет и старше - 0,1 г. Эффективность достигает 80-87%.

Медамин назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема (допустимо назначение и одномоментно всей дозы) после приема пищи, запивая большим количеством воды. Эффективность достигает 92%.

Первиниум памоат (ванкин) назначают внутрь 1 раз после завтрака из расчета 5 мг основания на 1 кг массы тела (по 1 драже или по чайной ложке суспензии на 10 кг массы тела). При необходимости лечение можно повторить через 2-3 недели (всего 2-3 раза). Эффективность достигает 98%.

Пиркон (первиниум эмбонат) применяется в одноразовой дозе 5 мг/кг.

За рубежом широко применяют альбендазол (400 мг однократно, детям до 2-х лет - 200 мг). B нашей стране альбендазол назначается в дозе 6 мг/кг, однократно, таблетки разжевывают, запивая небольшим количеством воды.

По данным некоторых авторов препараты для лечения сопутствующего дисбактериоза, оказываются эффективными для лечения энтеробиоза без применения специфических медикаментов. Так, эффективность бификола для лечения энтеробиоза в дозах, пригодных для борьбы с дисбактериозом, составляет примерно 60%, такова же эффективность бифидум-бактерина и несколько выше у препарата лактулозы — «Нормазе».

Bce медикаменты, предназначенные для лечения энтеробиоза, не рекомендуются беременным, особенно в первом триместре. Альтернативой является применение фитотерапии или использование пищевых продуктов, обладающих антигельминтным действием (морковный сок, тертая морковь, грецкие орехи, гранатовый сок, лесная земляника, чеснок, любисток, отвары и настои зверобоя, девясила).

Лечение осложнений энтеробиоза. Вульвовагинит может быть излечен окончательно только после излечения энтеробиоза. Наряду с этим возможно применение местных средств (ванночек из настоя ромашки и np.). Проникновение остриц в ткани перианальной области требует, как правило, хирургического лечения (к счастью, встречается крайне редко).

Контроль эффективности лечения. Целесообразно проведение контроля эффективности лечения при затяжном и рецидивирующем течении энтеробиоза. Обследование должно проводиться обычными методами для диагностики энтеробиоза не ранее 15 дня после окончания курса. Следует учитывать, что перианальный зуд может сохраняется длительное время даже при отсутствии инвазии вследствие возникновения стойких очагов возбуждения в центральной нервной системе, что не должно вводить в заблуждение лечащего врача.

Приводим примеры случаев энтеробиоза.

Случай 1. Мужчина, 18 лет, гомосексуалист из Бостона, США, поступил в стационар с сильной болью в животе, геморрагическим колитом, эозинофильным воспалением толстого кишечника и многочисленными не идентифицированными личинками в диарейном стуле.

Случай 2. Больная M., 43 лет, поступила в госпитальную хирургическую клинику по поводу «острого» живота с явлениями перитонита. При лапаротомии диагностирован левосторонний пиосальпинкс. Труба удалена. Одновременно на петлях тонкого кишечника обнаружены мертвые острицы. При ревизии кишечника и аппендикса перфорации и гиперемии слизистой не найдено. Острицы удалены, в брюшную полость введены антибиотики, рана послойно наглухо ушита. B течение 5 дней после операции состояние больной тяжелое, за счет сохраняющихся перитонеальных явлений. B дальнейшем наступило выздоровление. B удаленной трубе острицы не обнаружены.

Допускается вероятность прохождения остриц через здоровую маточную трубу.

Случай 3. Больная B., 13 лет, поступила в хирургическое отделение ЦРБ Алтайского края в удовлетворительном состоянии с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота справа, снижение аппетита, анальный зуд, отхождение остриц с калом, иногда самостоятельное выползание в большом количестве остриц из анального отверстия. Считает себя больной с осени, когда впервые стали беспокоить боли внизу живота справа. B марте следующего года стала жаловаться на приступообразные боли в животе справа, сопровождавшиеся рвотой. Обратилась в поликлинику по месту жительства, диагностирован хронический аппендицит, рекомендована операция, от которой отказалась. B июне новый приступ аппендицита, в поликлинику не обращалась. B августе поступила для аппендэктомии, которая была произведена.

Результаты операции: червеобразный отросток длиной 4 см, утолщен, расширен, при вскрытии отростка в просвете найдено более 100 остриц, заползших в полость отростка и образовавших у основания его пробку. Стенка отростка гиперемирована, имеются кровоизлияния до 0,3 см.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Эпидобследование показало, что энтеробиозом поражены все члены семьи. Проведена дегельминтизации всех членов семьи, дети взяты под наблюдение.

По мнению авторов сообщения, патологоанатомические изменения в аппендиксе, наличие кровоизлияний и отсутствие роста банальной гнойной флоры позволяет предположить токсико-аллергическую этиологию аппендицита у больной.

Эпидемиология и профилактика. Источником инвазии является только инвазированный человек. Одна самка острицы откладывает примерно 1500 яиц, которые созревают на перианальных складках в течение 3-4 часов. Важнейшей особенностью энтеробиоза является конта- гиозностъ, обусловленная быстрым созреванием яиц, выживаемостью зрелых яиц на объектах окружающей среды и теле человека, своеобразном способе выделения яиц (при активном выползании из анального отверстия самки, погибающей при яйцекладке).

Энтеробиозу свойственна высокая агрегация паразита: у 25% обследованных выявляется 90% паразитов. Это особая группа людей, группа риска, к которой относятся дети из многодетных и социально неблагополучных семей, длительно и часто болеющие, имеющие одновременно 7 и более стигм дисэмбриогенеза, получавшие искусственное вскармливание, имеющие отставание в умственном и психическом развитии и низкий уровень навыков личной гигиены, а также взрослые, контактирующие с детьми.

Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц, содержащих подвижную личинку. Яйца гельминта находятся в окружающей среде на самых разнообразных предметах обихода, в на-

ибольших количествах на постельном и нательном белье, игрушках и в туалетах.

Относительно мер профилактики в мире существуют разные подходы. B нашей стране применяется наиболее трудоемкий и не имеющий адекватной эффективности способ профилактики энтеробиоза, заключающийся в ежегодном трехкратном обследовании всех детей и персонала организованных детских коллективов с последующим двукратным лечением и дальнейшим трехкратным обследованием для определения эффективности лечения. Такие меры, сочетающиеся с усилением санитарно-гигиенических мероприятий, не финансируются ни из фонда ОМС, ни из эпидфонда. B то же время силы и средства Центров госсанэпиднадзора для проведения мероприятий с таким размахом абсолютно не достаточны. Страны, осознающие опасность самообмана в проводимых мероприятиях, переходят либо к профилактическому ежегодному лечению всех детей и персонала детских организованных коллективов (однократно, без предварительного обследования и контроля эффективности лечения, которое и так уже доказано эффективностью препаратов, не имеющей аналогов при лечении каких-либо других заболеваний), либо к обследованию и лечению пациентов только при их активном обращении за медицинской помощью (за счет их собственной медицинской страховки). Заметим, что исследование 1 пробы фекалий на яйца гельминтов в США стоит около 100 долларов. При обоих подходах катастрофического роста пораженности энтеробиозом не наблюдается (опыт Бразилии, США). Наоборот, устаревший метод санации очагов энтеробиоза, все еще применяемый в РФ, не препятствует росту пораженности этим гельминтозом в целом по стране (более 650-1000 случаев на 100 тысяч населения).