Переломы мыщелка плеча

чаще возникают вследствие прямой травмы. Различают чрезмыщелковые Т-, V-образные и оскольчатые переломы, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости. Они могут быть со смещением отломков и без смещения.

Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, опи­санному В.О. Марксом. В норме линия, соединяющая надмыщелки, пересекает ось плеча под прямым углом и делит ее пополам. При переломе за счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка этот угол нарушен, а ось плеча пересекает линию надмыщелков не по центру.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают рентгенологически в двух проекциях.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной от здорового надплечья до головок пястных костей.

Лечение. При внутри­суставных переломах без смещения отломков накладывают на 2-3 нед. гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе и среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Во избежание развития оссифицирующего миозита, нередко осложняющего тяжелую травму локтевого сустава, от массажа и тепловых процедур в области сустава сле­дует воздержаться. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При наличии смещения отломков большое значение имеет соблюдение основных принципов лечения больных с внутрисуставными переломами. Такими принципами являются: 1 - репозиция отломков с максимально точным восстановлением формы суставной поверхности, 2 - прочная фиксация костных фрагментов, 3 - ранняя функция сустава для предупреждения образования внутрисуставных спаек и рубцов. Консервативные методы не всегда позволяют идеально сопоставить отломки и, тем более, обеспечить их стабильность, необходимую для выполнения ранних движений в суставе.

Внутренний остеосинтез. Обезболивание – наркоз. Положение больного на здоровом боку. Руку больного укладывают на подставку со свисающим вниз предплечьем. Разрез выполняют по задней поверхности локтевого сустава. При сложных переломах доступ дополняют остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Открытую репозицию начинают с восстановления суставной поверхности плечевой кости. Точно идентифицируют отломки, помещают их на свои места и временно фиксируют спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, а затем восстанавливают суставную поверхность. Окончательную стабилизацию отломков суставной поверхности производят винтами, затем сопоставляют отломки с проксимальным концом и фиксируют их пластиной. Операцию заканчивают остеосинтезом локтевого отростка, если он был пересечен во время доступа и транспозицией локтевого нерва из локтевой борозды в толщу мягких тканей. В послеоперационном периоде, начиная с 3-4 дня, проводят раннее функцииональное лечение для предотвращения развития тугоподвижности в суставе. Возможные варианты внутреннего остеосинтеза мыщелка плечевой кости представлены на рис. 6.

Чрескостный остеосинтез аппаратами. Внешний остеосинтез имеет свои преимущества перед внутренним. Несмотря на то, что закрытая репозиция отломков сложна в исполнении и требует значительного опыта хирурга, она менее травматична для сустава, чем открытая и после сращения перелома не требуется повторного вмешательства для удаления металлических конструкций. Аппарат внешней фиксации практически не ограничивает движений в локтевом суставе и позволяет начинать функциональное лечение практически сразу после операции.

Методика. Наркоз или проводниковая анестезия. Больного укладывают на ортопедический стол аналогично, как при операции внешнего остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости с вытяжением за локтевой отросток. Смещение отломков устраняют с помощью шильев с рентгенконтролем и, по достижении правильного положения, фиксируют их спицами, избегая повреждения локтевого нерва, проходящего в локтевой борозде по заднемедиальной поверхности мыщелка плеча. Монтируют аппарат из двух или трех опор, не препятствующий сгибанию предплечья (рис. 7). Варианты фиксации дистального отдела плечевой кости при переломах могут быт различными в зависимости от характера перелома (рис. 8). В послеоперационном периоде назначают ранние движения в суставе. Целесообразно выполнение 2–3 внутрисуставных блокад со стероидными препаратами с целью уменьшения отека и рубцово-спаечных процессов в суставе и окружающих тканях.