Классификация переломов

Различают следующие виды переломов костей таза (рис. ).

1. Изолированные (краевые) переломы костей таза – это переломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывы передне-нижней и передне-верхней остей, переломы крестца в области крестцово-подвздошных сочленений, переломы копчика.

2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности – это одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, перелом лонной кости с одной стороны, седалищной - с другой. Эти две группы переломов относят к стабильным повреждениям таза.

3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерыв­ности - это одно- или двухсторонний перелом лонной и седалищ­ной костей, разрыв симфиза, продольный или диагональный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочле­нения, вертикальный перелом крестца. К стабильным повреждениям этой группы могут быть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костей с одной или двух сторон без смещения отломков. Остальные повреждения относят к ротационно или вертикально нестабильным.

4. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, Вуалемье), при котором целостность тазового кольца нарушается в перед­нем и заднем отделах. Эти повреждения таза являются вертикально нестабильными.

5. Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломы заднего, переднего краев, дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (protrusio аcetabuli), передней и задней колонн вертлужной впадины, а также их сочетания.

6. Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.).

В настоящее время в России все более широкое применение находит классификация повреждений таза, предложенная специалистами Ассоциации Остеосинтеза (табл. ), (рис. ).

Таблица …

Классификация повреждений таза АО (M.Tile, 1988)

Переломы костей таза являются тяжелыми повреждениями, т. к. они часто сопровождаются внутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, а иногда и наружным кровотечением. Наиболее тяжелое клиническое течение бывает у больных с вертикально нестабильными повреждениями таза. Ориентировочные объемы внутренней кровопотери составляют: при переломах крыла подвздошной кости, ветвей лонных костей без смещение отломков от 200 до 500 мл.

Основными источниками внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза являются: 1) артериальные стволы, причем наиболее часто повреждаются боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии; 2) венозные пресакральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; 3) сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения. Развивающаяся у пострадавших с нестабильными повреждениями таза коагулопатия также способствует увеличению объема кровопотери, а поэтому требует своевременной коррекции.

Внутритазовое кровотечение самостоятельно останавливается, как правило, в результате эффекта тампонады. Гематома распространяется в забрюшинной клетчатке нередко до уровня почек, а по передней стенке живота – до пупочного кольца. Увеличение объема внутритазовой полости и, соответственно, объема внутренней кровопотери, происходит при наружной ротации тазовых костей. Восстановление нормальных взаимоотношений тазовых костей и редукция внутритазовой полости являются важным моментом в ограничении внутренней кровопотери.

Обширные кровоизлияния оказывают дополнительное шокогенное влияние, распространясь вокруг нервных сплетений и сосудов, что приводит к нарушению их иннервации, нередко к тромбозу вен таза. У определенной части пострадавших с парезом кишечника, вызванного забрюшинной гематомой, ошибочно выполняют лапаротомии.

Остановка кровотечения из губчатой кости в заднем полукольце таза наступает при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, достигающей 340 – 350 Н.

От 9 до 32% пострадавших с нестабильными переломами таза получают различные повреждения (ушибы, сдавление костными фрагментами и рубцами, анатомический перерыв) нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. При этом чаще страдает пояснично-крестцовый ствол, образованный L4 – L5, иногда L3-корешками спинного мозга и расположенный примерно на 1 – 1,5 см медиальнее крестцово-подвздошного сочленения.

По­вреждения тазовых органов значительно ухудшают как прогноз выживания пострадавших, увеличивая объем кровопотери, тяжесть шока, риск инфекционных осложнений, так и отдаленные результаты лечения. Повреждения мочевыводящих путей, толстой кишки являются источниками инфицирования, возникновения и развития мочевых и каловых флегмон, абсцессов, нагноения гематом, остеомиелита костей таза. Повреждения таза с разрывами внутритазовых органов называют осложненными.

Симптомы. При тяжелых переломах костей таза, сопровож­дающихся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибания, наружной ротации и приведения. Крово­излияние и припухлость при переломе лобковой кости локали­зуются проксимальнее пупартовой связки, седалищной - в области про­межности. Важным моментом обследования является факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища.

При переломах лобковых костей больной не может поднять выпрям­ленную конечность (симптом «прилипшей пятки»), так как напряжение пояснично-подвздошной мышцы увеличивает давление на отломки, что сопровождается уси­лением болевого синдрома.

Боль отмечается при пальпации в области перелома, при сдавлении таза в поперечном и передне-заднем направлениях (симптом Вернейля), а также при попытке развести крылья подвздошных костей (симптом Ларрея). Выраженная патологическая подвижность, выявляемая при таком исследовании, свидетельствует об абсолютной нестабильности таза. При разрыве лонного сочленения и значи­тельном расхождении костей пальпаторно можно уста­новить диастаз. При переломах вертлужной впадины, особенно при центральных вывихах бедра, движения в тазобедренном су­ставе ограничены и болезненны. При вертикальных двойных пере­ломах костей таза под влиянием тяги мышц на стороне повреждения вся половина таза может смещаться кверху. Величину смещения устанавливают путем сравнения расстояний от мечевидного отростка до передних верхних остей поврежденной и здоровой половин таза. Переломы копчика приводят к усилению боли при сидении и акте дефекации, а при пальцевом исследовании прямой кишки обычно выявляют болезненный и подвижный отломок копчика.

Забрюшинная гематома вызывает вздутие живота, напряжение брюшной стенки, задержку стула и мочеиспускания (симптомы пареза или динамической непроходимости кишечника). При диагностике широко используют следующие классические симптомы повреждений таза: симптом Десто (Destot) – поверхностная гематома над паховой связкой или в мошонке (больших половых губах); симптом Ру (Roux) – уменьшение расстояния от большого вертела до лонного бугорка с одной стороны по сравнению с другой; симптом Эрла (Earle) – обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректальном исследовании.

Диагностика осложнений. У всех пострадавших производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы исключить их разрывы. При отрывах мембранозной части уретры предстательная железа нередко смещается кверху. Пострадавшим с переломами костей таза выполняют цистографию при наполненном и опорожненном мочевом пузыре и, по показаниям, уретрографию. Сохраняющаяся нестабильная гемодинамика на фоне интенсивного противошового лечения служит показанием к проведению ангиографии с целью диагностики повреждений внутритазовых сосудов.

Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого живота». Живот несколько вздут, участие брюшной стенки в акте дыхания ограничено, возможна задержка газов, боль носит разлитой характер без строгой лока­лизации.

Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной – S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения.

Лучевая диагностика при повреждениях таза. Обследование пострадавшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгенографию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КТ таза. По показаниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза.

Основным методом лучевой диагностики повреждений таза является рентгенографический. Как правило, при наличии клинических признаков повреждений таза пострадавшему выполняют обзорную рентгенографию в передне-задней проекции. Для более точной оценки характера повреждения тазового кольца производят рентгенографию входного отверстия таза с наклоном лучевой трубки краниально под углом от 30 до 450 и выходного отверстия – с аналогичным наклоном каудально. Дополнительные проекции позволяют более точно оценить конфигурацию тазового кольца, целостность крестца, крыльев подвздошных костей, крыши вертлужных впадин, ветвей лонных костей. На рентгенограммах выходного отверстия таза оценивают повреждения крестца.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить исчерпывающую информацию о характере костных повреждений заднего полукольца таза, вертлужных впадин, состоянии крестцово-подвздошных сочленений и даже связочного аппарата таза, а также диагностировать и оценить распространенность внутритазовой и забрюшинной гематом. По показаниям может быть выполнена КТ-ангиография, позволяющая точно диагностировать и локализовать повреждения даже небольших по диаметру артерий или оценить риск вторичных повреждений сосудов.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) менее часто используют для определения характера повреждений у пострадавших с нестабильными травмами тазового кольца, но практически всегда для выявления их осложнений: повреждения и компрессии нервных стволов, нарушений восстановления заднего связочного комплекса таза и консолидации переломов, а также последствий разрывов внутренних органов.

Первая врачебная помощь. В военно-полевых условиях постра­давшего транспортируют на носилках со щитом или носилках с пришитыми к ним лестничными шинами, а на кораблях - на складных носилках со щитом. В узких местах его транспортируют на руках с использованием корабельных коек. Из трюмов постра­давшего доставляют с помощью талей, блоков, желательно на носилках. При задержке мочеиспускания выполняют надлобко­вую пункцию мочевого пузыря.