Переломы проксимальной части плеча

Переломы верхней части плеча, включая головку, шейку и проксимальную треть диафиза обычно происходят или в результате прямой травмы, или, что чаще бывает у лиц пожилого возраста, при падении на вытянутую руку.

Для визуализации патологии обычно достаточно выполнить снимок в передне-задней проекции, но иногда необходимо выполнять боковой трансторакальный или трансскапулярный снимки, чтобы обеспечить возможность более точной оценки вида и степени смещения, особенно смещения под углом. В случаях многооскольчатых переломов для оценки положения фрагментов используется обычная томография. Прямая передне-задняя рентгенограмма в вертикальном положении больного может показать горизонтальный уровень жира и крови в суставе, означающий внутрисуставное распространение плоскости перелома.

Разработано много классификаций переломов проксимального конца плечевой кости. Переломы в вехней трети плеча могут быть внутрисуставными (надбугорковыми) и внесуставными (подбугорковыми). К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки плечевой кости, к внесуставным - чрезбугорковые переломы хирургической шейки, а также изолированные переломы большого и малого бугорков.

Широкое распространение получила детальная классификация Нийра (Neer, 1970), основывающаяся на наличии или отсутствии переломов и смещения 4 больших фрагментов (сегментов) – головки плеча, большого и малого бугорков и шейки плеча. Значимое смещение определяется как наличие диастаза между отломками по крайней мере 1 см или угол более 45 градусов.

- два фрагмента с угловым смещением;

- два фрагмента со смещением по ширине;

- оскольчатый перелом хирургической шейки. При этиx переломах ротаторная манжетка не повреждается. Тип 4 - перелом xирургической шейки и большого бугорка со смещением. Тип 5 - перелом хирургической шейки и малого бугорка со значительным смещением Переломы 4 и 5 типа могут сочетаться, тогда возникает 4-фрагментный перелом: хирургической шейки, большого и малого бугорков со смещением. Этот тип перелома может осложняться некрозом головки, вследствие нарушения ее кровоснабжения. Тип 6 - переломы связанные с вывихами плеча - переломо-вывихи.

Эта классификация удобна для оценки тяжести повреждения, прогноза лечения и выбора лечебной тактики, но вместе с тем, по мнению многих авторов, она усложнена и громоздка. В последние годы для точной характеристики оскольчатых переломов, оценки количества фрагментов и степени их смещения основным методом стала КТ.

Переломы хирургической шейки, как уже отмечалось, как правило, бывают у пожилых людей и чаще у женщин. Возникают они при падении на вытянутую или приведенную к туловищу руку. Различают вколоченные и невколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости. При вколоченных переломах значительного смещения отломков не отмечается. При невколоченных переломах, в зависимости от механизма травмы наблюдается характерное смещение отломков. При падении на отведенную руку происходит "отводящий" перелом со смещением отломков под углом, открытым в латеральную сторону. При падении на приведенную руку происходит "приводящий" перелом с противоположным углом смещения отломков.

Переломы большого или малого бугорков могут быть изолированными. Такие переломы возникают в результате чрезмерного сокращения мышц- ротаторов плеча, прикрепляющихся к ним. Таким образом, переломы бугорков приводят к нарушению ротации плеча. При переломе большого бугорка характерным является затруднение ротации плеча кнаружи, при отрыве малого бугорка - кнутри. Переломы большого бугорка нередко возникают при переломе хирургической шейки, а также при вывихах плеча и тогда могут сочетаться с краевыми переломами суставной впадины лопатки.