5.2 Программы управляемого обслуживания
Основное отличие между традиционной страховой гарантией и управляемым обслуживанием заключается в том, менеджер вмешивается и отслеживает и контролирует транзакцию между врачом и пациентом (Рисунок 5.2).
Управляющая компания действует как агент пациента, пытаясь добиться лучшего обслуживания за меньшую стоимость. Внешняя сторона, такая как медицинский директор программы, опытная медсестра, отслеживающая предоставление услуги, или компьютерная программа, определяет услуги, которые могут вызвать разногласия с принятой клинической практикой. Это может осуществляться через статистические данные из практики каждого врача, оценку лабораторных исследований, или рассмотрение индивидуальных случаев. Менеджер исследует процесс оказания услуги и контролирует финансовые потоки, содействуя платежам в одних случаях и задерживая в других. Поскольку организация управляемого обслуживания (МСО) принимает на себя финансовую ответственность за медицинское обслуживание, у нее есть стимул оказывать услуги эффективно. Чтобы оставаться жизнеспособной, организация управляемого обслуживания должна соответствовать стандартам по цене и качеству. Тонкий баланс должен соблюдаться между контролем за расходами, административным процессом и медицинской неопределенностью.Наиболее свободно организованные организации управляемого обслуживания называются организациями системы предпочтительного выбора (РРО) или организации обслуживания по выбору (point-of service plans (POS)). Страховщик - организация управляемого обслуживания обсуждает договора с рядом врачей и больниц (сетью), чтобы получить скидку на услуги. Пациенты, получающие услуги внутри сети, платят только небольшую часть. Пациенты могут получать услуги и за пределами сети, но при этом они должны будут заплатить существенно больше или получить подтверждение от своего врача, о том, что необходимость такой особенной услуги обоснована с медицинской точки зрения. В организации медицинского обеспечения (НМО), подтверждение необходимо для большинства особенных услуг, страховка платит только за услуги, полученные внутри сети, а сеть обычно больше ограничена, чем в системе предпочтительного выбора или в организациях обслуживания по выбору. Закрытая организация медицинского обеспечения - это организация, которая предлагает все услуги внутри собственной системы, привлекая своих докторов и свои больницы. Самая большая закрытая организация медицинского обеспечения - это «Kaiser Permanente», которая имеет больше 7 миллионов членов, в основном, в западных штатах США (см. главу 10).
Рис. 5.2 Финансовые потоки в системе управляемого обслуживания
Еще по теме 5.2 Программы управляемого обслуживания:
- Глава 5. Договора страхования и управляемого обслуживание
- Глава 10. Управляемые контракты (на постоянное медицинское обслуживание)
- Изменения активности депо-управляемых и потенциал-управляемых кальциевых каналов, связанные с мутациями в гене белка PS1
- ЗАДАНИЕ 2 Ознакомьтесь с программами «Травматологический статус» и «Лорстатус». Составьте с помощью одной из этих программ выписной эпикриз.
- Программа обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии кафедры урологии МГМСУ как часть успешного создания роботической программы
- Управляющий тип.
- Управляющий тип.
- 10.3 Диапазон организаций управляемого медицинского обеспечения
- Качество медицинского обслуживания
- группа: Как управлять коллективом
- 10.1 Почему именно управляемые контракты
- Преступление в сфере медицинского обслуживания.
- 10.9 Действительно ли управляемое медицинское обеспечение решает проблему растущих издержек?
- Управляемые боеприпасы ствольной и реактивной артиллерии
- 5.1. Техническое обслуживание медицинского оборудования в Ненецкой окружной больнице
- Системы с многофазным обслуживанием.
- 10.4 КАК МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ОБЕСПЕЧЕНО (управлять здравоохранением): ПРИМЕР УМСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ (душевного)