5.1 Транзакции через третью сторону

Что выигрывает каждая из сторон в сети страховых договоров? Пациенты выигрывают от объединения рисков, снижения финансовой неопределенности и превращения дорогого лечения в доступное (см.

Поставщики выигрывают от увеличения спроса и регулярности платежей. Когда затраты пациентов покрывает страховка, они более склонны обратиться за лечением и менее вероятно будут спорить о цене. Традиционно, пациенты ожидают от больниц и врачей большей снисходительности в отношении просроченных платежей, чем от банкиров или арендодателей, поэтому многие счета оставались неоплаченными или оплачивались частично. Снижение спроса и нерегулярные платежи в течении Великой Депрессии в 1930х привели к банкротству и закрытию несколько больниц и привели к началу самой крупной программы частного медицинского страхования в мире (Blue Cross) как методу страхования пациентов для того, чтобы выручка поставщиков не прекращалась.[54] Как и все великие идеи, страхование должно было привести к выигрышу всех сторон таким образом, чтобы все стороны сотрудничали с энтузиазмом.

Выгоды от налогов

Существует менее заметная и более расплывчатая четвертая сторона в большинстве страховых транзакций – государство. Многие государства принимают на себя социальное обязательство обеспечить медицинскую помощь напрямую, как это делает Государственная Служба Здравоохранения Великобритании и шведская система здравоохранения. Некоторые страны решили построить программы медицинского страхования работодателем, чтобы создать универсальное покрытие для всех граждан, такие как немецкие больничные кассы (Krankenkassen) или японские общества занятости. США являются уникальными в том плане, что страхование поощряется, но не является обязательным. Правительство через Медикэр напрямую предлагает страховку всем лицам старше 65, и через Медикэйд многим людям, которые отнесены к числу бедных или нетрудоспособных. Правительство США также предлагает налоговый стимул многим другим для страхования через частный сектор. Первичным налоговым стимулом является то, что медицинские выгоды являются не облагаемыми налогами компенсациями для сотрудников, но по-прежнему являются вычитаемыми затратами для работодателей. Следующий пример позывает, как такой налоговый стимул работает.

Работодатель тратит на рабочую силу одинаковую сумму в любо случае, и ему неважно включаются ли страховые премии в чек или уплачиваются позднее через банковский счет работодателя. При вычете страховки, «грязный» доход сотрудника меньше и поэтому меньше сумма уплачиваемых налогов.

Кто платит? Сколько?

Существует популярное заблуждение, что когда страховка за что-то платит, это бесплатно. К несчастью, в то время, как мы можем не отдавать себе отчета в том, кто платит, поскольку транзакции с третьей стороной непрямые, каждый потраченный доллар выплачивается вами, или мной, или кем-то таким же, как мы. Страховые компании и государство никогда на самом деле не «платят» за что-либо. В большинстве случаев, люди платят за медицинское обслуживание через более высокие налоги или более низкие заработные платы. Даже налоговое преимущество на выгоды сотрудников не означает, что мы можем получить что-то просто так. (Бесплатных ланчей нет!) Государство по-прежнему должно платить по своим счетам. Если меньше денег приходит от налогов на заработную плату, больше долларов должно быть собрано через налоги на топливо, собственность, подоходные налоги, налоги на социальное страхование или другие налоги, чтобы покрыть разницу. Когда больница предлагает «бесплатное» обслуживание кому-то в виде благотворительности, она должна поднять тарифы для тех, кто застрахован (и для тех немногих ,которые платят по счетам из своего кармана), чтобы заплатить за эти услуги. Страхование не снижает стоимости медицинских услуг, а перераспределяет затраты таким образом, что платят разные люди.

При системе с участием третьей стороны, связь между тем, что платит первая сторона (пациент) и что получает вторая сторона (поставщик), в лучшем случае, непрямая. «Выставленные счета» за визит в пункт первой помощи часто мало отражают то, что вам необходимо заплатить, или то, что получит больница. В экономике здравоохранения, нужно отказаться от знакомой области простых двухсторонних транзакций, в которых «куплено» и «продано» отражены по одной цене. Эта глава описывает, сколько платит пациент (или его или ее семья), сколько на самом деле получает врач в больнице, что часто не совпадает (см. главы 6 и 8). Как показано в главе 1 (таблица 1.1 и рисунок 1.4), общий объем платежей пациентов и семей (как выплаты из своего кармана, премии, и налоги) будет автоматически совпадать с деньгами, полученными всеми поставщиками (например, больницы, врачи, фармацевтические компании, частные лечебницы). Тем не менее, для каждой отдельной подгруппы или набора транзакций, такое равенство маловероятно. Страхование разрывает связь между тем, что платит пациент и тем, что платят поставщику.

Люди платят страховые премии, чтобы быть застрахованными, но они не платят напрямую за услуги, которые потребляют. Медицинское страхование похоже на кредитную карту, которая позволяет вам купить все, что вы пожелаете, но за что вы платите ежемесячно $100 в независимости от количества сделанных вами покупок. Как вы можете предположить, поскольку не нужно платить дополнительно за большее число покупок, потраченный объем неконтролируемо растет (см. рисунок 9.6 для одного примера). Поэтому, большинство программ страховых гарантий предлагающих неограниченное покрытие в обмен на фиксированные премии исчезли с рынка. Большинство людей теперь застрахованы программами управляемого обслуживания, в которых страховщику дозволяется некоторый контроль за числом и видом покрываемых услуг в обмен на более доступные премии. Программы управляемого обслуживания используют свой контроль за покупками, чтобы провести переговоры по более низким ценам больниц, врачей и фармацевтических компаний. В некотором роде, управляемое обслуживание отражает эволюцию страховщиков от пассивного промежуточного финансового звена до активного покупающего агента.