Преступление в сфере медицинского обслуживания.

В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

По нашему мнению, достаточно полную характеристику преступлению в сфере медицинского обслуживания дал еще в 1990 году В.А. Глушков: «Под преступлением в сфере медицинского обслуживания следует понимать умышленное или неосторожное, противоправное, общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работником в нарушение служебных или профессиональных обязанностей, причинивших или могущих причинить существенный вред интересам социалистического государства в сфере охраны здоровья населения, здоровью отдельных граждан».

Мотивируя тем, что со времени публикации своего определения доктором юридических наук, проф. В.А. Глушковым прошло более 10 лет, а в государствах, образованных на территории бывшего СССР, многие медицинские работники почувствовали себя независимыми от законов и норм морали, доктор медицины и доктор права, доцент академии МВД республики Молдова В.Н. Флоря уточняет определение врачебного преступления:«Это общественно опасное, противоправное, виновное и наказуемое деяние, посягающее на жизнь, здоровье, свободу, честь и достоинство пациентов, их имущество, которое совершается медицинским работником в нарушение закона, моральных, профессиональных или служебных обязанностей, причинившее или могущее причинить существенный вред интересам правового государства в сфере охраны здоровья населения, общественным отношениям в области медицинского обслуживания населения, повлекшие гибель или тяжелые увечья пациента, существенный материальный и моральный ущерб».

　В отечественной медицинской литературе (Ю.Д.

Следует отметить, что в течение последнего десятилетия произошла достаточно глубокая научная и методическая проработка учеными-юристами, судебными медиками регламентации уголовной ответственности за врачебные преступления, что нашло свое отражение в законодательной практике по вопросам защиты жизни и здоровья пациентов. В.А. Глушков предлагает делить врачебные преступления на две большие группы: преступления в сфере оказания медицинской помощи; преступления, связанные с извлечением медицинскими работниками нетрудовых доходов, их незаконным обогащением.

Он полагает, что «Такое разделение преступлений в сфере медицинского обслуживания позволяет более глубоко изучить составы преступлений, четче выделить проблемы, связанные с одной стороны, с необходимостью улучшения качества медицинского обслуживания населения, а с другой, ─ с усилением борьбы с извлечением медицинскими работниками нетрудовых доходов».

Не являясь специалистом в области медицинского права и не настаивая на своем мнении, я все-таки позволю себе ремарку по поводу такого подхода к т.н. «врачебным преступлениям». Тем более что этот подход становится все более популярным в среде чиновников и «независимых» журналистов, которые призывают в первую очередь бороться с коррупцией в среде врачей и учителей.

По моему мнению, включать в понятие «преступление в сфере медицинского обслуживания» еще и преступления, связанные с извлечением нетрудовых доходов и незаконным обогащением медицинских работников, размывает само понятие «преступление в сфере медицинского обслуживания», делает его нечетким и расплывчатым. Ведь если принять такой подход, то в законодательные нормативы следует по аналогии внести преступления, связанные с извлечением нетрудовых доходов и незаконным обогащением инженеров, парикмахеров, бизнесменов, милиционеров, сотрудников ГИБДД, прокуроров, судей и т.д.

Многие могут возразить по вопросу значимости проблемы причинения вреда здоровью пациентам действиями медицинских работников, ведь большинство пациентов, несмотря ни на что, излечиваются полностью или чувствуют улучшение своего состояния после лечения. Так стоит ли обсуждать проблемы врачебных ошибок, лучше обсуждать проблемы достижений отечественной медицины. Я бы согласился с возражениями, ноежегодно в России только в процессе оказания стационарной помощи более 150 000 пациентов получают вред здоровью или жизни от медицинских вмешательств ненадлежащего качества.　 Общемировая　 статистика свидетельствует, что причиной примерно одной четверти серьезных медицинских ошибок является профессиональная　 небрежность.

Итак, все-таки проблема причинения вреда здоровью пациентов существует, что требует соответствующей правовой оценки. Иногда　 для　 определения случаев　 виновного (небрежного) причинения вреда используют понятие　 «халатность медработника». Это некорректно с правовой точки зрения, поскольку в отечественном праве　 субъектом халатного отношения к своим обязанностям может быть лишь должностное лицо. Статья 293 УК РФ определила халатность как　 «...неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства».　 Поэтому, когда речь идет о　 правонарушениях, совершаемых　 рядовыми медработниками, правильным　 является применение терминов «недобросовестность» и (или) «профессиональная небрежность».　

Они характеризуют субъективное отношение человека к тому, что он делает (форма вины).

Понятие «недобросовестность» законодательно не определено и в современной юриспруденции, и　 в судебной практике почти не используется. Это позволяет отнести его, в большей степени, к моральным, нежели к правовым категориям. Напротив, дефиниция «небрежность» четко определена в Уголовном кодексе РФ и является　 разновидностью неосторожной формы вины. Необходимо отметить, что действующий уголовный закон устанавливает ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей только при наступлении опасных для жизни и здоровья пациента последствий: в случаях причинения смерти; тяжкого или средней тяжести причинения вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией, когда медицинское вмешательство было выполнено non lege artis (ч. 2 ст. 109, ч 2 и ч. 4 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ).

Опыт многих стран и России показывает, что не привлечение　 к ответственности　 виновных лиц　 неизбежно приводит к сохранению достаточно высокого уровня правонарушений в сфере здравоохранения. Результаты этих правонарушений известны - это рост числа инвалидов　 и смерть десятков тысяч людей. Очевидным является и то, что инициатива　 привлечения к ответственности　 виновных никогда не исходила и, судя по всему, не　 будет исходить от чиновников, располагающих　 реальными сведениями о фактах профессиональной небрежности своих подчиненных. Закрывая глаза на эти факты, потребители медицинских услуг и общество будут способствовать еще большей　 жизнеспособности некомпетентности　 и небрежности определенной части медицинского персонала.

Именно по этой причине　 потребители медицинских услуг должны быть информированы о том, в каких случаях кроме гражданско-правовой ответственности ЛПУ наступает личная ответственность конкретного врача. Профессиональная небрежность при оказании медицинской помощи　 имеет вполне конкретные признаки.　 Если обстоятельства дела свидетельствуют о том, что причинения вреда здоровью (жизни) могло и не произойти в случае, если　 бы врач　 проявил　 необходимую внимательность или предусмотрительность, речь идет о его наказуемой профессиональной небрежности.

С точки зрения действующего уголовного законодательства России, ошибки в профессиональной медицинской деятельности, обусловленные внешними, объективными факторами, не влекут уголовной ответственности, а если такие ошибки по источнику происхождения обусловлены внутренними, субъективными факторами, то медицинские работники будут привлекаться к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Неудачное, но без указанных в уголовном законе последствий лечение больных для действующего Уголовного кодекса Российской Федерации является деянием безразличным. Рассматривая врачебную ошибку с разных сторон, нельзя не остановиться на одной из них, очень существенной для настоящего времени. Это обращение родственников в суд, страховые компании с жалобами на те или иные действия врача, не всегда имеющие прямое отношение к его профессиональной ошибке. Нередко они обусловлены нарушениями деонтологических принципов. Судебные иски, штрафные санкции за нанесенный пациенту или его семье моральный или материальный ущерб становятся нередкими в нашей жизни.

Жизнь и здоровье человека являются естественными и неотъемлемыми правами, самыми ценными, чем обладает человек. Поэтому посягательства на них должны признаваться преступными не только при фактическом наступлении неблагоприятных последствий, но и тогда, когда создана конкретная опасность причинения вреда названным правовым благам.

В врачебной практике каждый день можно встретиться с клиническим случаем, который является трудным для диагностики. Однако причины врачебных ошибок могут быть связаны и с личностными особенностями врача – недостаточно конструктивным мышлением, предвзятостью мнения, с самолюбием и тщеславием, склонностью к излишнему оптимизму или пессимизму, нерешительностью характера, низким для врача уровнем культуры.

Российские законодатели обоснованно предъявляют высокие требования к специалистам, которые избрали своей профессией врачевание, в плане надлежащего документального подтверждения полученных в процессе обучения специфических знаний и умений. Эти документы четко определяют правовой порядок их допуска к сложной и ответственной работе.

В РФ право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью (в соответствии со ст. 54 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан») имеют лица, имеющие диплом и сертификат специалиста. Сертификат специалиста выдается врачам только после сдачи соответствующего экзамена на основании послевузовского профессионального образования (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация). При этом следует особо подчеркнуть, что сертификат должен выдаваться только при наличии надлежащих знаний «по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан» (ч. 1 ст. 54 «Основ»). В начале XXI века в России настало время, когда правовое обучение является обязательной составной частью общей подготовки врача, когда без знаний правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои служебные обязанности, заниматься производством медицинских услуг надлежащего качества. Этот правовой аспект профессионального медицинского образования следует подчеркнуть особо.

Анализ различных вариантов реальных ситуаций производства медицинских услуг, которые приводят к формированию врачебных ошибок, позволяют нам говорить о том, что наличие документов, удостоверяющих получение образования в самых престижных вузах, сертификата специалиста и других документов, к сожалению, не формируют атмосферы минимизации уровня врачебных ошибок в ЛПУ региона. Хотелось бы отметить, что с каждым годом на Дальнем Востоке России наблюдается рост числа деяний, причиняющих ущерб жизни и здоровью пациентов в результате неквалифицированного выполнения медицинским персоналом ЛПУ отрасли здравоохранения своих профессиональных обязанностей. При этом значительное число совершаемых врачебных ошибок остаются незамеченными как со стороны администрации ЛПУ, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранения самого разного уровня, так и со стороны компетентных должностных лиц правоохранительных органов.

«Незнание закона не освобождает от ответственности» - гласит один из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли сегодня делается, чтобы законы знали не только все руководители ЛПУ, но и их коллеги и подчиненные — врачи, средний медицинский персонал? Как показывает изучение уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений - ненадлежащем оказании помощи больному, - многие процессы закончились обвинительным приговором. И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе статей уголовного законодательства РФ, прямо адресованных медицинскому персоналу.

В некоторых случаях лечение даже у весьма квалифицированного врача не всегда приводит к ожидаемому положительному результату. Нередко уровень развития медицинской науки и клинической практики не дает возможности ранней диагностики определенных нозологических форм, а успешная диагностика в поздних стадиях развития заболевания не гарантирует успеха лечения. Однако нельзя сбрасывать со счетов и того, что неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, другого медицинского персонала.

Учитывая особенности практической деятельности врача, следует представлять всю сложность его положения при определении правильного диагноза и назначении адекватного лечения определенной группы пациентов. Особенно это касается ситуаций, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не располагает достаточным временем для диагностики и т.　п. В связи с этим в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации, возможны ошибки в диагностике и лечении. Причем ошибки врача и медицинской сестры могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента.

В реальной жизни большинство моих коллег – производителей медицинских услуг, серьезно заинтересованы в повышении качества лечения своих пациентов. Они устали от традиционных разговоров и указаний многочисленного начальства по обеспечению качества. Бюрократический довесок, призванный следить за эффективностью и качеством медицинской помощи в виде отделов стандартизации и качества в органах управления здравоохранением, заместителей главных врачей ЛПУ по клинико-экспертной работе и отделов качества, отделов и штатных экспертов территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и т.п. на деле – бездонная бочка, поглощающая дефицитные средства отрасли здравоохранения. Такое обеспечение качества, с точки зрения практикующих врачей, «… формирует лишь нервотрепку при проводимых проверках и пустую трату средств налогоплательщиков, поскольку реально от него нет прока ни пациентам, ни кому-либо еще».

Абсолютное большинство потребителей медицинских услуг, т.е. наше «демократическое общество», спит и думает о том, как снизить темпы роста расходов на медицинскую помощь, но при этом повысить качество лечения. Врачи же чувствуют тупик ситуации, поскольку недофинансирование ЛПУ не позволяет повысить качество и эффективность имеющимися методами, а на инновации необходимы соответствующие расходы. Традиционное обеспечение качества позволяет в экономически развитых странах отсортировать «гнилые яблоки» из корзины здравоохранения, то есть лишить лицензий поставщиков, работающих неадекватно. В региональном здравоохранении такое событие даже представить себе невозможно, поскольку лицензирующие органы пока не готовы к решительным шагам на пути к совершенствованию качества и защите потребителей от недобросовестных поставщиков медицинских услуг.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом, т.　е. это ошибки в процессе оказания медицинской помощи, которая состоит из процесса диагностики, лечения и других составляющих всего спектра взаимоотношений врача и пациента.