10.1 Почему именно управляемые контракты

Первичным стимулом развития системы управляемых контрактов стал рост издержек здравоохранения, в особенности, повышение стоимости выгод здоровья служащего (трат на здоровье служащего).

Перед лицом этих больших увеличений, благоразумие и инстинкт самосохранения (стремление выжить) требовали что-то сделать для уменьшения стоимости здравоохранения для корпораций. Проблемы фирм фактически были усугублены правительственными усилиями по сдерживания роста издержек в 1980-ых, потому что сокращения ставок Medicare и Medicaid вынудили больницы перераспределять затраты, облагая большими платежами застрахованных в коммерческих компаниях пациентов (см. обсуждение перераспределения издержек в параграфе 8.4). Бизнес стал все более охотно обращаться к внешнему подрядчику, который мог бы стабилизировать издержки выгод, даже если бы это означало некоторые ограничения и вызывало жалобы служащих. Число членов Организации Поддержания здоровья (HMO) и заключаемых с нею контрактов росло стремительно с 3 миллионов в 1970 году до 9 миллионам в 1980, 36 миллионов в 1990, и 80 миллионов в 2002, причем 90 процентов членов организации обслуживались в рамках групповых соглашений с работодателем[180].

Цена и качество

Не удивительно, что в отсутствие жестких финансовых ограничений, Соединенные Штаты тратили на здравоохранение гораздо больше чем любая другая страна в мире (см. Главу 17); удивительно было другое - как мало медицинских услуг (здоровья) нация могла купить на все эти деньги. Годами политические деятели и врачи настойчиво уверяли, что в США самая лучшая система здравоохранения в мире. Несмотря на это, не существует убедительных доказательств улучшения в результате дополнительных расходов показателей долголетия, детской смертности, заболеваемости, или числа неявок на работу по болезни относительно других стран, тратящих в исчислении на одного человека почти в два раза меньше[181]. Что стало действительно очевидным, так это стагнация и даже падение скорректированной на инфляцию почасовой заработной платы, в то время как стоимость медицинских услуг, оплачиваемых работодателем, в расчете на один час стремительно возросла, и что федеральное правительство было обременено миллиардами долларов дефицитах из-за растущих выплат по Medicare. Стране необходима была (новая) организационная структура, которая добавила бы недостающие в системе здравоохранения элементы планирования, координации и контроля, чтобы повысить ее эффективность и ограничить общие издержки.

Управление(менеджмент): отличительные особенность управляемых контрактов.

Основное различие между традиционной медицинской практикой по принципу «плата за услугу» в рамках компенсационного страхования и системой управляемых контрактов состоит в том, что во взаимодействие между доктором и пациентом вмешивается менеджер, чтобы его контролировать и управлять (рисунок 10.1)[182].

Рис. 10.1 Денежные потоки в системе управляемых контрактов

Сторонний наблюдатель, такой как медицинский управляющий проектом (plan medical director) , медсестра, умеющая составлять отчет об использовании, или компьютерная программа, определяет лечение, отличное от принятой клинической практики.

Это может быть сделано с помощью статистической базы данных случаев из практики каждого врача, оценки лабораторных анализов, обзора (необычных) индивидуальных случаев, или комбинации методов. Менеджер (управляющий) проверяет процесс лечения и контролирует поступление платежей, упрощая их получение в одном случае и задерживая в другом. Так как организация управляемого лечения (MCO) берет на себя финансовую ответственность за медицинское обслуживание, у нее есть стимулы обеспечить эффективность лечения. Чтобы оставаться жизнеспособной, ей приходится конкурировать на основе и качества и цены. Ей необходимо поддерживать хрупкий баланс между контролем расходов, административным процессом, и медицинской неуверенностью.

Договорные реформы для уменьшения затрат

Страховка (вание) по компенсационному принципу представляет собой договор, позволяющий оплатить (любое) лечение. Суммы страховых премий должно быт достаточно, чтобы оплатит все полученные медицинские слуги, а также:

Общая сумма премий= (Цена*Количесво)+ административные расходы (надбавка)

Общие издержки могут быть снижены только уменьшением одного или нескольих слагаемых. Так как организация, управляющая контрактом, добавляет менеджмент, административная надбавка увеличения. Цену и количество остаются неизменными. Из этих двух величин проще сократить цены. В основном первые успехи управляемых проектов можно объяснить умением сократить суммы, выплачиваемые врачам и больницам. Иногда цены удавалось сбить из-за избытка предложения; иногда - благодаря тому, что организация становилась крупным покупателем и приобретала рыночную власть, иногда было достаточно угрозы перевести пациентов в другое учреждение, или, (наоборот) обещание увеличить число пациентов позволяло добиться скидки, а иногда это случалось только потому, что никакой другой покупатель прежде не пытался так настойчиво отстаивать свои интересы в этой сильно разросшейся и податливой системе. Стоит помнить, что во времена господства компенсационного страхования, никто, даже страховая компания, не стремился нажиться, пытаясь ожесточенно торговаться – все стороны избегали этого.

Снижение цен не изменяет количества фактических используемых ресурсов (часы врача, аппараты для рентгена, больничные койки). Это просто означает, что одна группа (покупатели) платит меньше, и таким образом другая группа (продавцы) получает меньше. В терминах экономической теории, это – чистый трансферт. Очевидно, покупатели счастливы заплатить меньше, но продавцы не очень довольны в связи с тем, что меньше получат. Действительно, сталкиваясь с атакой (градом) скидок, больницы и врачи в конце концов поднимают бунт –система управляемых контрактов обвиняется во всех грехах во имя жадности (см. статью "Обратная реакция" в параграфе 10.10). Таким образом, снижение цен охотно используется для снижения издержек и служит источником большинства сбережений[183] компаний, управляющих контрактами на медицинское обслуживание, однако существуют естественные ограничения такой стратегии.

Второй метод снижения затрат, который сводится к сокращению количества медицинских услуг, оказывается гораздо более трудным. Несмотря на риторику "ограничительных" управляемых контрактов, в реальности общий объем услуг редко возможно достаточно сократить, чтобы это сказалось на величине общих расходов. Чтобы уменьшать количество услуг, на это должны дать согласие и пациент и врач. Изначальная идея заключалась в том, чтобы бесконфликтно отказаться от медицинских услуг, которые не имеют серьезного воздействия на состояние здоровья ("вырезая жир").

Все же, степень полезности медицинской услуги не влияет на доход врача — и жизненно необходимое и не очень обязательное лечение стоит денег. Таким образом, врачи страдают, даже если пациенты интересы пациентов соблюдены. Кроме того, в то время как относительно легко обнаружить относительно незначительные услуги, которые являются («потребность в этих услугах возникает в случае редкого побочного эффекта»), почти невозможно сказать, что такие услуги никогда не были бы полезны, что они не будут важны в одном случае из сотни (в одном из миллиона).

Что действительно произошло, так это более точное привязывание используемых услуг к букве контракта. Например, поскольку многие контракты определяли фиксированную стоимость одного дня в стационаре, пациент мог провести меньшее количество дней в больнице. Однако, пациенты по-прежнему нуждались в определенных количествах хирургических операций, реабилитационных процедур, медикаментов, следовательно интенсивность лечения была увеличена - больше часов с сиделкой, большего процедур в день. В итоге меньшее количество дней при большем количества используемых ресурсов в день не уменьшило общих издержек больницы. Поскольку работает больше медсестер, используется больше лекарств, и проводится больше лабораторных анализов, полные расходы не могут упасть даже при том, что число дней в стационаре уменьшается. В течение долгого времени, сокращение средней длительности пребывания (числа дней на одного принятого пациента) более чем компенсировалось увеличением стоимости одного дня (см. Главы 8 и 9).

Третий метод сокращения издержек заключается в замещении дорогостоящего лечения более дешевыми аналогами – можно прописать определенный вид лекарства (вещество), а не брендовый препарат, заменить посещения врача визитами практикующей медсестры, лечить пациента с медикаментозно, а не хирургически, осуществить эндопротезирование тазобедренного сустава вместо долгосрочного лечения в частном санатории, и так далее. Идея такова: менеджер может обнаружить альтернативную значительно менее дорогую форму лечения, которая была так же (или почти как же) эффективна. Замещение оказалось эффективным в фармацевтике (см. вставк), но менее успешным для других категорий медицинского обслуживания. Даже в фармацевтике экономия от использования более дешевых лекарственных средств с тем же составом активных веществ была с избытком возмещена повышением общего количества предписаний и увеличением использование дорогих новых составов, так что общие издержки на одного пациента продолжали расти.

Реформирование организации с целью снижения издержек

Уравнение, выражающее четкую (твердую, обязательную) зависимость стоимости = (Цена x Количество + надбавка (административные расходы)) имеет смысл, пока управляемые контракты считаются лишь модификацией договорных отношений, не изменяющей основных принципов организацию медицинского обсуживания.

Так как CPGP предлагает весь комплекс(пакет), а не отдельные услуги, нет никаких значимых цен и количеств, нет различия между страховой надбавкой и надбавкой за административное управление медицинским учреждением. Это похоже на покупку тура в Кэнкен вместо того, чтобы отдельно платить за авиабилеты, гостиницы, питание, экскурсии, такси, и услуги туристического агентства. Этот "четвертый путь" сокращения затрат был, на самом деле, исходной сущностью управляемого контракта и термина "HMO", первоначально применяемого только к таким охватывающим все функции организациям (так как они помогали экономить деньги, по-видимому, поддерживая здоровье, вместо того, чтобы лечить болезни[184]). (См. Таблицу 10.1). Интегрированные организации HMO претендуют на обеспечение высокой степени удовлетворения пациента лечением при низком уровне страховой премии- отдельно цена и количество не имеют значения.

Изменение организационной структуры предоставляет большие возможности экономии, но его труднее осуществить, и большинство организаций медицинского обеспечения в форме закрытой группы скорее предпочли оставить традиционную форму медицинской практики (см. обсуждение компании Kaiser в секции 10.6). Потенциальная способность организации к изменению структуры потребления, возможно, легче всего объяснить с помощью известного примера - музыки. На протяжении 200 лет, люди слушали струнные квартеты, исполнявшие сочинения Брамса. Чтобы исполнить двадцатиминутную композицию, каждому из четырех музыкантов необходимо двадцать минут репетировать (и долгие годы оттачивать мастерство), чтобы преподнести музыку слушателям. 1702 ли это год или 2002, в любом случае, потребуется четыре музыканта и двадцать минут. Существует не так уж много способов снизить цену (музыкантам никогда особенно хорошо не платили), а исполнение всей прелюдии за 15 минут не позволит эффективно удовлетворительный спрос. Однако, сосредоточенность на нуждах потребителей, а не производителей открывает новый способ и новую организационную структуру – звукозаписывающую компанию.

Таблица 10.1

Как управляемые контракты снижают издержки

Эту музыку можно слушать по всему миру (ок, не в таком качестве, как если бы мы присутствовали на концерте), заплатив лишь сотую долю заработной платы четырех музыкантов. Действительно, как только музыка переведена в цифровой формат и записана на компакт-диск, ее можно довольно недорого слушать дома, в машине, или на пикнике на пляже. Если революция в музыкальном потреблении кажется чрезвычайно неубедительной аналогией, вспомните влияние на здравоохранение прививки от оспы, санитарии, кардиостимуляторов и Интернета в медицинской практике между 1900 и 2002 годам.