10.3 Диапазон организаций управляемого медицинского обеспечения
Разнообразие и всевозможные конфигурации управляемого медицинского обеспечения слишком разнообразны для любого единственного определения. Лучше представить их в категориях управляемости (от почти неуправляемых до строго управляемых), как в Графике 10.2.
В одном конце организация в рамках компенсационного страхования берет на себя весь финансовый риск, но не осуществляет медицинского контроля. Любое решение врача о госпитализации, хирургической операции или медикаментах оплачивается страховой компанией без лишних вопросов. Отсутствует любой торг относительно цен. Любая разница между полученными премиями и понесенными расходами становится прибылью или убытком страховой компании, но никак не влияет ни на больницу ни на врача. Единственный "контроль" вытекает из обязывания клиента самостоятельно оплачивать некоторые франшизы, совместное страхование, или превышение установленного лимита финансирования. На другом конце находится закрытая организация HMO, единая организация, сочетающая в себе функции поставщика медицинских услуг и страховой компании. Она принимает клиентов; строит больницы; нанимает врачей по контракту, медсестер, врачей, работающих за заработную плату; покупает медикаменты, кровати, кардиостимуляторы, и другие необходимые материалы, а также контролирует все финансовые потки. Любое различие между премиями и расходами составляет прибыль или убыток, часть которого понесут врачи[187]. Между этими двумя полюсами расположен ряд контрактов, связывающих медицину и страхование. Но не объединяющих их под одной крышей.Сеть поставщиков
При чистом компенсационном страховании контракт заключается исключительно между пациентом и страховой компанией. В случае несения затрат (счет), страховая компания посылает чек пациенту, который сам отвечает за все отношения с поставщиками. Организация управляемого медицинского обеспечения возникает, когда страховая компания начинает заключать контракты с врачами и больницами, формируя сеть поставщиков.
Организация предпочтительных поставщиков (PPO) ограничивает выбор пациента, оплачивая полностью (или по большей части) только счета, полученные от одобренных организацией поставщиков. Пациент может выбрать врача или больницу не из числа одобренных, если он согласен сам заплатить большую часть счета (см. Таблицу 10.3).Организация предпочтительных поставщиков - договорной посредник, юридическое лицо, созданное группой докторов, предпринимателем, сетью клиник, союзом работодателей, или страховщиком[188]. Существуют критерии и процедуры внесения новых организаций в список одобренных поставщиков (действительная лицензия, соответствие стандартам, отчеты и статистика), а также определенная форма компенсации (суточные, скидки, и др.), некоторые из них могут зависеть от разного рода ограничений ("мы оплатим всю Вашу кардиохирургию") или объема.
| Возмещение по принципу «плата-за-услуги» | Отчет об использовании | Организация предпочтительных поставщиков | Открытая НМО | Закрытая НМО |
| отсутствие контроля управляющего |  | жесткий контроль управляющего | ||
График 10.2 Шкала организаций управляемого контракта
Контракты могут быть открытыми, или исключительными - один врач может заключить договора с большим количеством организаций предпочтительных поставщиков, у организации управляемого лечения может быть один предпочтительный поставщик или несколько, организаций предпочтительных поставщиков может заключить контракт с одной или несколькими больницами, с одной или несколькими организациями управляемого лечения. Пересечение контрактов и промежутки усложняют отношения между организациями и денежные потоки - и могут быть одной из причин трудностей организаций управляемого лечения. Обычно, термин "HMO" (организация поддержки здоровья) применяется к компании, предлагающей лечение через единственную, справедливо ограниченную сеть медицинских учреждений.
Смешанная форма НМО с точкой обслуживания (HMO-POS) позволяет пациентам получать недорогое лечение в пределах сети HMO, а также отказаться от лечения "в пункте обслуживания" и записаться на прием любого другого врача, доплатив разницу(немного). Различия между организациями предпочтительных поставщиков, НМО и НМО с точкой обслуживания могут быть столь незначительны, чтобы пациенты, если они очень подробно не изучили контракт, сами толком не знают, какая страховка покрывает их расходы. Крупные страховщики, такие как организации Голубого Креста, предлагают сегодня все три опции, то есть, клиент может выбрать страхование на основе HMO, организации предпочтительных поставщиков или компенсации, с увеличивающейся по мере снижения контроля за использованием средств страховой премией.Таблица 10.3
Гипотетические выплаты ППО
| Сетевые структуры | Внешний поставщик | |
| Больница | 100% | 80% |
| Специалист | 90% | 75% |
| Практикующий врач | 90% | 50% |
| Аптеки | без доплаты | доплата 10$ |
| Лекарства: | ||
| -по списку | покрываются | 50% |
| -вне списка | не покрываются | не покрываются |
Врач-контролер (врачебный контроль)
Два ограничения знаменуют собой переход от частично управляемой организации предпочтительных поставщиков или НМО с точкой обслуживания к полностью управляемой НМО: (1) обязательное получение разрешения на госпитализацию и (2) врач-контролер, осуществляющий первичный осмотр пациента. Обязательность получения разрешения означает, что лечащий врач должен связаться со страховой компанией, объяснить, почему необходима госпитализация пациента, и документально подтвердить серьезность болезни, чтобы получить одобрение. Врач-контролер осуществляет первичный прием пациента, кроме того, любое направление к специалисту, хирургическая операция, прописывание медикаментов, и госпитализация должны быть одобрены им заранее.
Таким образом, организация может делегировать ответственность по управлению издержками и выбору лечения врачу-контролеру(РСР).Возмещение в расчете на одного человека
Работа врача-контролера обычно оплачивается по фиксированную месячной ставке (в настоящее время приблизительно $20-$40) за каждого пациента, с которым он работает (по принципу за одного человека за месяц)[189]. Они должны осуществлять первичный прием каждого пациента и действовать дальше в качестве его менеджера, координировать и давать одобрение на использование того или иного лечения. Возмещение в расчете на одного человека часто используется при госпитализации, проведении лабораторных анализов, и даже для отдельных видов специализированного лечения (пересадка сердца, онкология, психиатрия и лечение алколгольной и наркотической зависимости). Последнее часто упоминаются как "выделенные услуги" или "субрасчет". Компенсация за общее количество принятых пациентов, а не предоставленных услуг, меняет направление экономической стимуляции от стремления "сделать больше" к стремлению "делать меньше". При системе получаемых заранее, фиксированных в расчете на одного человека платежей, прибыль больше, когда используется меньше услуг.
| Управление затратами аптеки: выделенные услуги и льготные категории лекарств | ||||||||||||
| В прошлом Medicare и большинство страховок, оплачиваемых работодателем, не покрывали стоимость фармацевтических препаратов, принимаемых пациентами вне больницы. Амбулаторные лекарства были довольно недороги, и информацию об их использовании было трудно получить, поэтому льготы были ограничены. Когда стоимость фармацевтических препаратов повысилась, и информационные системы стали более совершенными, стало легче и ценнее обеспечивать покрытие этих расходов. Для любой корпоративной страховки сегодня характерна фармацевтическая составляющая, и существует сильное политическое давление, направленное на то, чтобы добавить этот компонент к Medicare. Все же отпуск препаратов по рецепту достаточно отличается от других типов медицинских услуг, которые большинство страховых компаний передают в субподряд специализированными фирмами, так называемым менеджерам выгод аптеки (PBMs). Таким образом, фактически PBM (а не Голубой Крест или Aetna) обрабатывает запросы и осуществляет выплаты аптекам. Лекарства стали выделенной услугой, потому что PBMs может сделать работу лучше, по более низкой себестоимости. Как делают PBMs обеспечивают снижение затрат? Во-первых, они получают скидки в цене и оптовые скидки. PBMs крупные организации, они обращаются с миллионами рецептов в год, и могут использовать рыночную власть с обоих сторон: со стороны производства (фармацевтические компании) и розничной продажи (сети аптек). Во-вторых, они могут замещать одни лекарства другими. Недавнее исследование показало, что обязательное замещение медикаментов одного химического состава уменьшило средние затраты на 8%[190]. При таком условии контракта страховщик платит только за родовую версию препарата (вещество), если Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) считает его эквивалентным более дорогой версии лекарства определенной торговой марки, независимо от того, какое название стоит в рецепте. Несмотря на то, что 8% это, вроде бы, немного, эта цифра превосходит средний размер прибыли в розничной торговле. В более сложных контрактах лекарства разделены на несколько категорий, чтобы стимулировать пациентов в сокращении использования более дорогих медикаментов. В приводимом нами примере лекарства делятся на три категории. Первую, самую предпочтительную категорию, составляют родовые эквиваленты дорогих фирменных медикаментов или препараты тех фирм, с которыми у PBM есть договоренность о большой скидке. За эти лекарства пациент осуществляет доплату в размере 2 $. Вторая категория с доплатой в размере 10 $, состоит из препаратов принятого фармакологического списка – лекарства, для которых не существует недорогого эквивалента, лекарства, продающиеся с меньшими скидками, и т.д. В третью категорию, в которой доплата составляет целых 30 $, входят дорогие лекарства определенной марки, у которых есть эквивалент в первой категории, а также ограниченно необходимые или не прописанные врачом лекарства (часто не одобренные FDA), или дорогие препараты, воздействие которых кажется относительно незначительными (Viagra, Cox-2, слабые антигистамины могли бы попасть в эту категорию).
Пример разделения льготных препаратов на три категории
Разделенные на категории системы льгот были относительно редки десятилетие назад, но теперь используются 85% крупных корпоративных страховщиков[191]. Они способствуют снижению общих издержек и увеличивают коэффициенты замещения эквивалентных препаратов и сокаращют (немного) количество возмещаемых прописанных лекарств. Кроме того, что может оказаться еще более важным для работодателя, это то, что они обеспечивают относительно простой способ переложить большую часть издержек на работника (доплаты). На самом деле, недовольство большими и повторяющимися доплатами способствует решению стать клиентом интегрированной организации HMO, которая имеет собственную аптеку и оплачивает труд фармацевтов - и одна из причин внезапного притока ветеранов, имеющих другую страховку, в медицинскую организацию Департамента по делам ветеранов. |
Что, тогда, препятствует организации HMO делать всё меньше и меньше, пока она не максимизирует прибыль, не оказывая услуг вовсе? Очень просто – дело в том, что существует потребность привлекать новых клиентов и удерживать старые. Конкуренция и возможность потерять клиентов заставляют HMO стремиться поддерживать качество услуг, чтобы пациенты оставались удовлетворенными. В системе «плата-за-услугу» прибыль увеличивается с ростом выпуска. Что удерживает хирурга от выполнения ненужной операции ради того, чтобы получить больше денег? Контроль над избытком операций в системе «плата-за-услугу» - в значительной степени вопрос профессиональной этики и неодобрения коллегами, так как нет никакой внешней отчетности и нет менеджера, который может вмешаться и подвергнуть сомнению целесообразность лечения.
Отложенный платеж
Все организации вынуждены использовать систему «платы-за-услугу» в некоторых видах лечения, особенно для оплаты специализированных услуг, использование которых клиентами редко и непредсказуемо. Отложенный платеж помогает встроить стимул контроля за уровнем издержек в систему оплаты услуг. Механизм осуществленичя отложенных платежей мог бы работать следующим образом: каждый специалист получает 80% согласованного гонорара (суммы, стоимости услуги) во время лечения пациента. Оставшиеся 20 процентов входят в фонд отложенных платежей. HMO планирует общие расходы, понесенные специалистами (specialty referral services) в течение года. Если сумма счетов, полученных от всех специалистов совпадает или оказывается ниже этой суммы, фонд отложенных выплат распределяется в соответствии с этими счетами (для оплаты полученных счетов). В этом случае специалист получает 100 процентов стоимости услуги, но вынужден ждать до конца года, чтобы получить последние 20 процентов. Однако, если сумма полученных счетов более чем на 20 процентов превышает запланированную, HMO использует фонд отложенных платежей для того, чтобы покрыть непредвиденные затраты. Таким образом, риска чрезмерного использования частично разделен со специалистами. Если сумма счетов составляет более 100, но менее 120 процентов запланированной суммы, специалисты и HMO в конце года соответствующим образом делят фонд отложенных платежей.
Отчет об использования
Некоторые способы вмешательства менеджера для осуществления контроля над уровнем издержек перечислены ниже:
· Второе (альтернативное) мнение - другой врач должен ознакомиться с историей болезни и согласиться с рекомендацией первого врача прежде, чем будет выполнена хирургическая операция.
· Предварительное разрешение - одобрение страховой компании должно быть получено заранее, прежде чем необходимая хирургия будет выполнена.
· Анализы до госпитализации - требование сдать заранее множество анализов на амбулаторной основе, чтобы провести меньше дней в больнице.
· Текущая оценка - регулярные проверки с целью разрешить дальнейшее пребывание в больнице или дополнительные процедуры.
· Работа с данными – составление графиков и диаграмм, указывающих число услуг на 1000 пациентов, используемых каждым врачом или больницей, чтобы показать ненормально высокие или низкие результаты различных моделей работы.
· Менеджер по работе с тяжелыми случаями – сотрудник страховой компании, который следит за ходом каждого случая ожидаемой стоимостью более 10000$.
· Замещение дорогих лекарств эквивалентными препаратами – замена лекарства определенной марки менее дорогим эквивалентом, если последний признан таковым Управлением по контролю за продуктами и лекарствами.
· Планируемая выписка - социальный работник встречается с пациентом и его семьей рано, чтобы способствовать скорейшему возвращению домой или переводу в реабилитационное учреждение.
· Ретроспективный обзор – еще одна оценка проводится после выписки, чтобы отменить возмещение любых с медицинской точки зрения ненужных услуг.
· Аудит - представитель страховой компании удостоверяется в том, что все услуги, за которые поступили счета, были фактически выполнены.
Еще по теме 10.3 Диапазон организаций управляемого медицинского обеспечения:
- 10.6 Компания Кайзер:эволюция организаций управляемого медицинского обеспечения
- 10.9 Действительно ли управляемое медицинское обеспечение решает проблему растущих издержек?
- Главный врач (президент, директор, заведующий, управляющий, начальник) медицинской организации
- Организация материального обеспечения госпиталя (отдельного медицинского батальона, медицинской роты)
- 14.8.Организация обеспечения медицинским имуществом формирований и учреждений медицинской службы гражданской обороны в военное время
- Организация медицинского обеспечения эвакуации населения в загородную зону.
- Организация медицинского обеспечения эвакуируемого населения на пунктах посадки и высадки.
- Организация медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий землетрясения
- Организация медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий радиационных аварий
- Организация медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий других природных катастроф
- Инструктивно-методические рекомендации по организации и обеспечению функционирования аппарата управления органов и учреждений системы медицинской помощи
- Методические указания по организации информационного обеспечения управленческой деятельности в системах медицинской помощи
- Инструктивно-методические рекомендации по организации, обеспечению и экспертной оценке процесса управления в органах и учреждениях системы медицинской помощи