8.2 Доходы: приток средств в больницы.
Со времен основания Госпиталя Пенсильвании в 1751 году до начала деятельности Голубого Креста в 1929 основным источником дохода больниц были благотворительные пожертвования, дополнительным служила плата пациентов за лечение .
С 1940 года доходы больниц значительно выросли, в то время как доля благотворительных пожертвований и оплаты лечения пациентами решительно сократилась. Сегодня основной источник финансирования – правительственная программа страхования здоровья престарелых Медикэйр (Medicare), которая обеспечивает государственное финансирование 60% человекодней (patient days) проведенных пожилыми людьми в больнице, обеспечивает фирмам, занимающимся здравоохранением закупки по сниженным ценам и современные информационные системы оптимизации издержек. Около 1960 года все расходы больниц покрывались некоммерческими организациями, входившими в систему Голубого Креста. В то время организации Голубого Креста входили в состав многих ассоциаций медицинских учреждений. Им предназаначалось возмещать полную стоимость лечения пациента, позволяя больнице таким образом действовать без убытков, занимаясь лечением даже самых нуждающихся пациентов, применяя любые новейшие средства лечения и диагностики, какие им требовались, а также проводить необходимые научные исследования. К 1995 году несколько организаций Голубого Креста оказались банкротами. Выжившие стали входить в традиционные страховые программы. Некоторые, такие как довольно крупный Голубой Крест Калифорнии, превратились в частные ориентированные на получение прибыли фирмы с оборотом в миллиарды долларов[136].Необходима была новая устойчивая система финансирования, способная обеспечить все медицинские услуги на должном техническом уровне, которые требовались американскому обществу. К 2002 году гражданами было потрачено на оплату медицинских услуг в 200 раз больше средств, чем в конце Второй Мировой войны, темп роста этих расходов составляет более 10% в год.
Темп роста доходов существенно снизился в начале 1990-х гг, когда стационарное лечение стало уступать место амбулаторным услугам, основные доходы получались медицинскими учреждениями вне больницы, отдельными видами услуг становились скорая помощь, консультации по питанию, медицинские услуги на дому. В 2001 году среднестатистический региональный госпиталь получал порядка 50 млн. долларов в качестве доходов от стационарного лечения, что составляет в среднем порядка 7000 долларов за каждого принятого пациента (1400 в день, при среднем пятидневном сроке лечения), и порядка 30 млн. долларов за оказание амбулаторных услуг. В таблице 8.1 приведены основные источники доходов больницы.[137]Первое, что следует отметить, комментируя эту таблице - весьма маловероятно, что поведение больниц формируется на основе решений потребителей в сложившихся ценовых условиях, как это происходит на большинстве рынков. Более 95% процентов доходов поступает не от непосредственного получателя медицинских услуг[138]. Второй, и возможно даже более важный, факт об этой таблице это то, что «кто-то другой» это вероятнее всего государство, которое является источником порядка 60% доходов. Следующая вещь, которую стоит иметь ввиду, это то, что речь идет о множестве контрактов на сотни тысяч или даже миллионы долларов. Несмотря на то, что можно говорить о «доходах пациента» или о «цене» лабораторного анализа, чтобы действительно получить деньги, финансовому директору больницы нужно вступить в юридически сложные отношения с правительственной программой Medicare, или войти в совместное предприятие с группой рентгенологов, или заключить соглашение о распределение рисков с местным объединением медицинских работников. Все эти операции довольно сильно отличаются от учета выручки кассовым аппаратом при розничных продажах.
Таблица 8.1
Характеристики современной больницы, 2001 год
| 5795 | Общее число больниц |
| 169 мест | Среднее число койко-мест |
| 12,9 приемов | На 1000 человек населения |
| 5,1 дней | Средняя длительность пребывания |
| 7,2 эквивалентов полного рабочего дней[139] | Среднее число сотрудников, приходящихся на одного пациента в день, в эквиваленте полного рабочего дня |
| 1318$ | Средняя себестоимость одного дня пациента |
| 44% | Доля доходов, получаемых от амбулаторных больных |
| 265$ | Средняя себестоимость одного внебольничного визита |
| 87 млн.; | Средняя выручка на больницу |
| 4,9% | Средняя норма прибыли |
| Источники средств | Использование средств | ||
| Оплата пациентов | 3% | Оплата труда сотрудников | 53% |
| Частная страховка | 32% | Гонорары специалистов | 5% |
| Благотворительность и другие отчисления физических лиц | 5% | Снабжение продовольствием и др. | 34% |
| Государственная программа Medicare[140] | 31% | Амортизационные отчисления | 8% |
| Государственная программа Medicaid [141] | 17% | ||
| Другая правительственная помощь | 12% | ||
| Итого | 100% | 100% | |
Источник: American hospital association, Hospital Statistics 2002.
Источники доходов
Хотя точная картина финансового положения больницы и остается за пределами этой книги и, на самом деле, за пределом университетских познаний большинства экономистов, бухгалтеров, и даже опытных финансовых управляющих в медицинской сфере (список деталей, исключений, дополнений, оговорок, формулировок можно продолжать бесконечно), обзор основных способов поступления финансирования в больницы помогает понять финансовые стимулы, с которыми они сталкиваются (см. Таблицу 8.2).
Благотворительность и гранты
Гранты представляют собой средства, предоставленные для конкретного целевого использования: для проведения исследований раковой опухоли, строительства нового операционного корпуса, реализации социальной программы распространения пренатальной гигиены и т.д. Тот, кто выделяет эти средства, хочет быть уверен в том, что они используются по назначению, но прямое давление , связанное с необходимостью стремиться к конкурентной цене и снижать издержки, почти отсутствует.
Таблица 8.2
Основные способы возмещения затрат больницей
| Благотворительность и гранты |
| Общий компенсационный бюджет |
| Оплата услуг |
| Суточные (per diem) |
| Возмещение издержек |
| Возмещение в соответствии с группой диагноза[142] |
| Подушевое финансирование |
| Медицинское обслуживание по договору |
Директор программы расходует полученные средства и, если достигнуты хорошие результаты, в том числе с точки зрения связей с общественностью, другой грант обычно сразу следует за уже полученным. Этот приток средств происходит благодаря вере того, кто выделяет грант, в социальную значимость задач больниц, он не направлен на получение прибыли и даже на достижение каких-либо количественно измеримых результатов. Все некоммерческие организации, как правило, вынуждены начинать свою деятельность с благотворительного гранта.
Налоговые субсидии тоже служат особой формой гранта, выделяемого в этом случае государством. Налоговые льготы в виде освобождения от налогов на имущество, а также установление платы за пользование общественными услугами[143] играют даже более важную роль в финансировании больниц и становятся сегодня все более спорными с точки зрения общественного благосостояния[144].Общий компенсационный бюджет
Больница, функционирующая в рамках компенсационного бюджета, получает грант, покрывающий все ее издержки. Такая форма финансирования характерна для государственных психиатрических лечебниц, военных госпиталей, больниц, состоящих под управлением Департамента по делам ветеранов, и других правительственных организаций, а также некоторых частных учреждений. Как только утверждается компенсационный бюджет, пропадают стимулы как к привлечению новых пациентов, так и к снижению издержек. В Канаде, Великобритании и в большинстве развитых стран мира за пределами США компенсационный бюджет является наиболее распространенной формой финансирования медицинских учреждений.
Оплата услуг
Оплата медицинских услуг может осуществляться согласно тому, что мы называем ценой по прейскуранту в других отраслях. Больница, как и любая фирма, к примеру, цветочная лавка, может назначить любую цену за свои услуги. Однако пациент или его страховая компания редко оплачивает собственно то, что начислено согласно прейскуранту. Однако эти начисления часто служат основой возмещения в рамках системы льготной оплаты (например, 60% от прейскурантной стоимости услуг возмещает Medicaid) или системы возмещения услуг, которая будет вкратце описана ниже.
Суточные (per diems)
Посуточная оплата (оригинальное название от лат. per diem – ежедневно) взималась, когда возникли первые крупные больницы, сегодня она все больше применяется в договорах на постоянное медицинское обслуживание. Изначально суточные назначались самостоятельно каждой больницей и обычно превышали ежедневные издержки по уходу за больным, чтобы покрыть также расходы неплатежеспособных пациентов.
Сегодня размер суточных согласовывается с управляющей компанией по договору о постоянном медицинском обслуживании и определяется конкурентными условиями. Иногда суточные даже устанавливаются ниже уровня средних ежедневных издержек с целью расширения или сохранения медицинским учреждением своей доли рынка.Возмещение издержек
Возмещение издержек устанавливает компенсационные выплаты на уровне издержек больницы согласно отчетности. Календарные дни или суммарные расходы плохо описывают результат деятельности больницы, так как не учитывают качество выполнения медицинских услуг, тяжесть болезни или уровень технологичности лечения. Так как «выпуск» больницы трудно определить и измерить, возможно более объективно и просто осуществлять возмещение на основе понесенных издержек, чем пытаться установить подходящую цену медицинской услуге. Организации Голубого Креста, созданные под эгидой Американской ассоциации госпиталей, издавали специальные брошюры, в которых описывалось как некоммерческая организация, занимающаяся медицинской деятельностью, может окупаться устанавливая такой уровень оплаты своих услуг, который позволяет покрывать издержки (в том числе, издержки по уходу за неплатежеспособными пациентами, а также издержки по созданию резервов для непредвиденных случаев). Этой же организацией был разработан метод возмещения издержек до точки безубыточности. Этот метод также известен как отношение издержек к платежам применительно к полученным платежам (ratio of cost to charges applied to charges, RCCAC). Когда в 1965 году возникла программа Medicare, она приняла методику RCCAC . Таким образом, этот метод возмещения издержек стал основным механизмом поступления средств в больницы и оставался им с 1960-х по середину 1980-х гг. Отношение RCCAC с использованием в формуле платежей Голубого креста рассчитывается отдельно для каждого отделения больницы, приносящего доходы, следующим образом[145]:
Такая сложная формула необходима, потому что издержки покрываются из различных источников, зависящих от конкретного пациента.
Если бы источник был единым, возмещение издержек представляло бы собой бессрочный возобновляемый грант. С большим числом источников возникает необходимость распределения издержек по всем пациентам, и метод RCCAC для этого использует поступления на счета больницы. Этот метод отлично проработал долгие годы, возмещая все затраты больниц. В реальности он работал так хорошо, что издержки стали расти с огромной скоростью. Они росли так быстро, что сокращение финансирования стало неизбежен, вызывая денежные споры между больницами и Medicare. Управляющие программой установили доходность вложенного капитала в качестве «позволительного уровня» возмещаемых издержек. Дополнительные выплаты для увеличения занятости среди медицинского персонала и заработной платы были прекращены. Лечение неимущих и безнадежные долги (возникшие из-за непоступления платежей от пациентов, которые считались платежеспособными) стали источником разногласий. Изначально Medicare обеспечивала нужды больниц, покрывая издержки по уходу за неплатежеспособными пациентами как часть накладных расходов. Впоследствии интерпретируя это правило, в Medicare по существу объявили: «Так как мы оплачиваем все счета вовремя и в полном объеме, мы не в ответе за тех кто этого не делает» (сняла с себя обязательства по выплате безнадежных долгов). Однако, не входя в сумму накладных расходов, бремя которых распределяется по всем пациентам, лечение неимущих и безнадежные долги, учитываются формулой RCCAC, как будто бы они были кем-то оплачены. Таким образом занижается отношение издержек к поступлениям, и Medicare платит меньше. Это облегчает задачу Medicare, но не бюджет больницы, которая вынуждена повышать нагрузку на других плательщиков, чтобы покрыть разницу.Возмещение в соответствии с группой диагноза DRG
Выплаты в соответствии с группой диагноза это фиксированные отчисления, основанные на диагнозе пациента при выписке. Они покрывают весь срок пребывания пациента в больнице, включая все дополнительные услуги (кроме гонораров хирургов и других специалистов). Чтобы создать такую систему будущих выплат для Medicare правительство разделило все болезни на 473 группы близких диагнозов DRG и сделало оценку издержек среднего случая внутри каждой группы (аналогично RBRVS платежам в главе 6.1) Поправки делаются на следующие обстоятельства: уровень заработной платы в регионе, где расположена больница, чрезмерно длинный/короткий срок пребывания в больнице, больницы с обширными образовательными программами, с большое долей неимущих пациентов. В сущности, диагностические группы представляют собой регулируемые цены, установленные правительством на том уровне, который оно считает справедливым. Эта системы называется перспективной, так как основана на будущих выплатах. Ставки DRG устанавливаются заранее в отличие от обсуждаемых выше выплат по ретроспективному возмещению издержек, которые постоянно меняются чтобы соответствовать любым изменениям издержек, так что конечную сумму возможно установить лишь задолго после окончания финансового года. В системе оплаты услуг, продавец услуг (больница) имеет власть устанавливать цены в арбитражном, а рынок, с вою очередь, может отказаться от их покупки. В ретроспективной системе не существует определенной ставки, но есть возмещение понесенных издержек. Возможно, это хорошая тема для будущих публикаций. В перспективной системе покупатель (Medicare) полностью самостоятельно устанавливает цену. В первый год своего существования (1983) Medicare не стремилась платить меньше, но с годами, когда осуществлять возмещение стало существенно труднее, пациентов Medicare стало все менее и менее выгодно лечить. Как только вместо этого возникла система DRG, она была перенята многими другими организациями, которым приходится оплачивать медицинские услуги[146].
Подушевое финансирование
Подушевые выплаты, упомянутые в главе 5, относительно редко применяются больницами в связи с тем, что конкретные данные по многим пациентам должны быть объединены чтобы снижать риски и делать актуарные прогнозы. Как только организация соглашается вести расчеты на подушевой основе, она фактически становится страхователем.
| Специальные ставки возмещения * |
| *Эта вставка подготовлена доктором наук, профессором Полом Л.Гримальди, бизнес-консультантом и преподавателем экономики здравоохранения. Сложные системы классификации заболеваний применяются в рамках Medicare для определения суммы возмещения стационарного лечения своих клиентов, выплачиваемой больнице. Эти системы включают группы родственных диагнозов DRG для больниц скорой помощи, группы общих диагнозов (CMG – case-mix groups) для учреждений стационарной реабилитации (реабилитационных), группы диагнозов, требующих длительного лечения (LTC-DRG) для соответствующих специализированных клиник. Уровень оплаты рассчитывается заранее и зависит от в основном от группы диагноза, необходимых лечебных процедур, а также от других клинических показателей. Чтобы избежать переплаты, которая может стимулировать больницы заранее выписывать пациентов, равно как и недостаточной компенсации, подвергающей риску доступ клиентов к медицинским услугам, Medicare осуществляет выплаты по повышенной или наоборот пониженной ставке в следующих случаях: · - краткосрочное пребывание пациента в больнице · - перемещение из другой клиники и повторная госпитализация · - смерть пациента · - особо дорогостоящее лечение Во всех этих случаях сумма чистых отчислений нейтральна по отношению к бюджету. Это означает, что чистое снижение отчислений переходит в соответствующее снижение в общей сумме, предназначенной для возмещения по всем прочим случаям. Краткосрочное пребывание в больнице Некоторым пациентам необходимо значительно менее длительное пребывание в больнице, чем в среднем по их группе диагноза. Обычно издержки краткосрочного пребывания гораздо ниже, чем соответствующая групповая ставка возмещения. Если бы выплачивалась полная ставка, больницам было бы экономически выгодно выписывать пациентов преждевременно и отдавать особое предпочтения пациентам, которых можно недолго лечить. Обычно для компенсации случаев краткосрочной госпитализации Medicare использует метод суточных отчислений, чтобы более точно выровнять издержки больницы и сумму компенсации. Дополнительная сумма может быть выплачена за первый день пребывания в качестве признания того факта, что на раннем сроке лечение издержки больницы непропорционально выше. Например, за больных, которым требуется долгосрочное лечение (пациентам специализированных клиник), которые однако провели в больнице менее пяти шестых среднегеометрической продолжительности пребывания по соответствующей группе диагноза, выплачена будет наименьшая из следующих сумм: 1) 120% рассчитанных издержек для этого случая, 2) 120% ежедневной ставки в соответствующий группе диагноза длительного лечения умноженной на количество дней пребывания или же 3) полной ставке возмещения в соответствующей группе диагноза длительного лечения. Чем ближе срок к пороговому значению, тем более вероятно, что полная ставка окажется наименьшим значением из трех. За пациентов реабилитационных учреждений, которые выписываются в течение трех дней после госпитализации, Medicare выплачивает специальную краткосрочную ставку группы общего диагноза. Эта ставка равна примерно 17% суммы, выплачиваемой за среднестатистического долгосрочного пациента, который прошел полный курс лечения. Переводы и повторная госпитализация Пациент может быть направлен на лечение в другое медицинское учреждение и соответственно повторно принят в больницу, из которой выписался. Если период перевода относительно невелик и если бы при этом выплачивались обе ставки возмещения (одна за выписку, а другая за повторную госпитализацию), больницам было бы выгодно перемещать пациентов исключительно с целью максимизации собственного дохода. Такая возможность выглядит особенно привлекательно, если запись и выписка осуществляются между подразделениями одного учреждения или даже под одной крышей. Чтобы избежать такой ситуации, Medicare иногда выплачивает пониженные компенсации за перевод. К примеру, для пациентов клиники длительного лечения, переведенных в больницу скорой помощи, а затем вновь принятых в свое учреждение в течение 9 дней, выписка и повторная госпитализация засчитываются как одно пребывание, и долгосрочная компенсационная ставка выплачивается первой, ненадолго выписавшей больного клинике. Срок в 27 дней установлен для реабилитационных учреждений и учреждений специализированного ухода. Кроме того, существует пятипроцентное ограничение на долю пациентов Medicare, которых самостоятельные учреждения внутри больниц, индивидуальные центры медицинского ухода и другие близкие друг другу институты могут выписывать и повторно госпитализировать ежегодно. В тех случаях, когда эта квота превышается, каждая выписка по месту с повторной госпитализацией, включая те, что возникли до превышения квоты, оплачивается как одна выписка. Medicare также выплачивает компенсацию по заниженной ставке пациентам реабилитационных учреждений, переводящимся в другое реабилитационное учреждение, если длительность их пребывания превышает три дня, но остается ниже среднего значения по группе. Снижение означает, что лечение в одном учреждении аналогично лечению в другом учреждении. Никакого понижения ставки, однако, не следует, если пациент выписан в агентство медицинских услуг на дому[147], при условии, что это не изменит предписанный курс лечения. Выплата основана на суточной ставке, включающей дополнительно 50% суточной ставки за первый день. Так если пациент пробыл в больнице 6 дней, и суточная ставка составляет 900$, выплата будет равна 5850$= (6*900$)+(0,5*900$). За пациентов, перемещаемых между больницами скорой помощи, оплата поступает аналогичным образом. Medicare производит выплату переводящему госпиталю на базе суточных начислений до тех пор, пока сумма не достигнет полной DRG-ставки, в то время как принимающий пациента госпиталь получает полную ставку. Для 10 особых групп диагноза неотложная помощь оплачивается Medicare по суточной ставке до полной ставки по группе общего диагноза (для переведенных в учреждение специализированного постоперационного ухода), включая дополнительную сумму за первый день. Смерть пациента Возмещение по пониженной ставке выплачивается и за пациентов, которые умирают во время госпитализации. Для реабилитационных учреждений также существует четыре специальных ставки для клиентов Medicare, которые пребывают в учреждении более трех дней, но умирают до окончания лечения. Ставка варьируется в зависимости от длительности пребывания и от факта наличия ортопедических заболеваний. Схожим образом Medicare оплачивает по особой ставке лечение новорожденных, умерших до выписки или переведенных в другое учреждение. Дорогостоящее лечение Дополнительные выплаты осуществляются при особенно дорогостоящем лечении клиентов Medicare. Сумма доплаты определяется умножением превышения примерных издержек лечения пациента над порогом издержек на коэффициент предельных издержек. Величина издержек лечения пациента рассчитывается путем умножения суммарной стоимости оказанных услуг согласно платежным документам на отношение издержек этого медучреждения к его расходам. Пороговое значение определяется ставкой возмещения по группе диагноза плюс заранее определенные «постоянные потери», понесенные больницей до начала компенсационных выплат по этому делу (24450$ для учреждений долгосрочного лечения и 33560$ для больниц скорой помощи в 2003 финансовом году). Коэффициент предельных издержек, как правило, составляет 80 процентов. Таким образом, если отношение издержек к затратам больницы составляет 65%, а сумма по счету равна 80000$, то примерные издержки будут оценены в 52000$=80000$*0,65. Если порог издержек составляет 42000$, то доплата будет равна 8000$=0,8*(52000$ - 42000$). Если ставка возмещения по группе диагноза равна 23000$, то итоговый платеж составит 31000$=23000$+8000$.
|
На самом деле, когда больница вводит подушевое финансирование, это обычно означает, что какая-то более крупная организация, как например, медицинская корпорация, управляющая несколькими больницами, создает страховую компанию или здравоохранительную организацию (HMO)[148], оказывающую услуги физическим лицам. Как только контракт затрагивает несколько медицинских учреждений разного рода, больница из традиционного регионального госпиталя превращается в медицинский комплекс или региональную медицинскую корпорацию.
Управляемые контракты на постоянное медицинское обслуживание
Голубой Крест и большинство частных страховых компаний переходят к сотрудничеству с больницами на основе управляемого контракта на постоянное медицинское обслуживание (см. главу 10). В рамках этого контракта платежи осуществляются на ежедневной основе, на основе оплаты услуг по прейскуранту со скидкой или договорной системе гонораров. Ключевой фактор, который отличает управляемые контракты от возмещения издержек или оплаты услуг по прейскуранту – это роль менеджера проекта. Вместо того, чтобы просто оплачивать счета, страховая компания требует специализированный отчет об использовании средств, который тщательно изучается врачами и медицинскими сестрами для ведения каждого конкретного дела. Например, была ли действительно необходима госпитализация пациента, была ли доступна возможность менее дорогостоящего лечения (хирургия в амбулаторных условиях), есть ли необходимая документация ко всем лабораторным анализам. Договариваясь о существенных скидках, ограничивая неэффективное использование и отказывая в оплате неразрешенных или документарно неподтвержденных расходов, компания, управляющая контрактом на постоянное медицинское обслуживание, обычно может добиться меньших издержек на лечение своих клиентов, чем традиционное компенсационное страхование, и таким образом стать лидером на рынке. Постоянные распросы и проверки неприятны ни для врачей, которые принимают пациентов, ни для работников финансового отдела больницы. Пациентам тоже не нравится необходимость подтверждать и добиваться утверждения каждой дополнительной услуги или дополнительного дня в больнице. Однако они готовы мириться с этим, когда страховые взносы существенно сокращаются.
Еще по теме 8.2 Доходы: приток средств в больницы.:
- 1.2. Предпосылки формирования системы обеспечения качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения России на рубеже XX-XXI веков
- Оглавление
- 8.2 Доходы: приток средств в больницы.
- Вопросы и задачи
- 9.6 Как больницы конкурируют между собой?
- Краткое содержание главы
- 11.3 Medicaid: дома престарелых как рынок о двух концах
- 11.9 Влияние старения населения на издержки и использование ресурсов
- 14.1 Поток государственных денежных средств
- Задачи