9.6 Как больницы конкурируют между собой?

Приток доходов в больницу возникает вместе с притоком пациентов. В некоторых случаях, как например, при вызове скорой помощи или врача на дом, пациент сам выбирает, куда обратиться.

Качество важнейший аспект медицинского лечения. Такие учреждения, как Больница имени Джона Хопкинса или Госпиталь Массачусетса, лидируют в конкурентной борьбе благодаря своей репутации выдающегося лечебного учреждения и научным успехам. Независимо от того, кто в итоге принимает решение – пациент, врач или плательщик, все трое должны быть им удовлетворены, и качество служит обычно главным аргументом. Трудно убедить пациента отправиться в незнакомую больницу, врача – отдать пациента в чужие руки, в ту больницу, где он не работает, страховщика – дополнительно оплатить расходы в медучреждении, с которым у него нет соглашения, гарантирующего скидки, однако все обычно соглашаются, когда общепринятый авторитетный сторонний эксперт утверждает, что та или иная больница «самая лучшая».

Конкуренция за пациентов

Пациенты сами принимают решение относительно тех видов услуг, которые они могут качественно оценить и из своего кармана оплатить хотя бы какую-то значимую часть стоимости.

Конкуренция за врачей

Отношения принципал-агент и контроль над приемом означает, что большинство больниц ведут конкурентную борьбу скорее за врачей, а не за пациентов.

Конкуренция за контракты

Масштаб управления медицинскими услугами растет. Организованный на базе отдельных сделок между индивидами, выбор больницы осуществляется врачом, действующим как агент своего пациента. Однако все большее распространение получил контракт плательщика непосредственно с больницей, в котором оговорены фиксированные цены или процент скидки, ограничивающий пациентов в выборе медицинского учреждения. Плательщик направляет поток пациентов, даже когда условия контракта не такие жесткие. У Medicare, например, контракт со всеми больницами, но пересадка сердца разрешена пациентам только в определенных одобренных программой учреждениях, а при рассмотрении прошений о включении в число таких учреждений учитывается цена. Здравоохранительные организации (НМО) могут вести себя еще более агрессивно, угрожая перевести большую группу пациентов в конкурирующую больницу, если переговоры не приведут к установлению солидной скидки, или принимая условия больницы только в случае, если у НМО самые низкие цены среди всех партнеров больницы.

Хотя управляемые контракты на постоянное оказание медицинских услуг в существующем виде возникли относительно недавно, по существу они соответствуют исконному общественному договору между больницей и местным сообществом, предоставляющим ей налоговые льготы и правительственную поддержку. В обоих случаях есть две стороны: больница и группа потребителей (в лице местного сообщества, страховщика, налогоплательщиков). Такие масштабные договоренности безусловно в меньшей степени отражают предпочтения отдельных пациентов и ограничивают автономию врачей.

Измеряя успешность конкуренции

Как определить, какая больница более успешна в конкуренции за пациентов? Фирма, которая ушла с рынка, очевидно, не является успешной, и экономисты используют «анализ выживаемости» для измерения успеха, подсчитывая количество новых входов на рынок и выходов с него (банкротств, поглощений) в разных рыночных сегментах. Анализ жизнеспособности показал, что больница менее, чем на 100, и более, чем на 500 мест, оказывается неэффективной и неконкурентоспособной[172]. Он также показал, что коммерческие организации совсем не обязательно являются более эффективными и конкурентоспособными, чем некоммерческие (число коммерческих больниц колебалось, однако они обеспечивали порядка 10-20% общего предложения больничных мест на протяжение ХХ столетия, демонстрируя конкурентоспособность выше среднего). Госпиталь, растущий относительно своих конкурентов можно признать успешным, и такие традиционные показатели как общий объем активов, доля рынка, географический ареал действия служат хорошими индикаторами роста. Учитывая, что 90% больниц функционируют при поддержке благотворительных, религиозных и правительственных организаций, прибыль как показатель успешности не имеет такого важного значения, как в других отраслях. Однако, превышение доходов над расходами обеспечивает финансирование роста и необходимо, чтобы избежать банкротства, и таким образом все же может служить полезным показателем успешности. В существующей на сегодняшний день конкурентной среде, когда все больше больниц старается создавать сети и приобретать частные врачебные практики с целью увеличить географический ареал покрытия и предложить компаниям, занимающимся управляемыми контрактами, весь спектр медицинских услуг, устойчивые доходы и большие финансовые резервы определенно создают конкурентное преимущество.

Таблица 9.5

Конкуренция между больницами

Что действительно практически невозможно измерить, так это успех больницы в достижении заявленных целей по обеспечению мер по охране здоровья в местном сообществе. Несмотря на то, что благотворительное лечение, участие в социальных программах и коэффициенты смертности регулярно отслеживаются и анализируются, многие соглашаются с тем, что эти показатели в лучшем случае дают неполную, а то и неверную информацию. Предпринимаются попытки оценить общественные выгоды более полно и объективно, однако нет уверенности в том, что эти попытки будут более убедительны, чем предыдущие[173]. Экономисты и политики оказались в затруднительном положении – они знают самые важные показатели (качество, сочувствие, технологические уровень), но не имеют представления о том, как дать им количественную оценку или хотя бы справедливо сравнить больницы по этим критериям.

Измерение уровня конкуренции на рынке

Конкуренция может быть значительным фактором, заставляющим больницы работать более эффективно и предоставлять услуги высшего качества. Однако ни один госпиталь в сельской местности и ни одна сеть, контролирующая почти все больницы в городе, не испытывает давления со стороны конкурентов. Потенциальные потери благосостояния потребителей в результате слияния или поглощения, снижающего уровень конкурентности на рынке, очень заботят Федеральную Торговую Комиссию США и служат предметом большого количества судебных разбирательств в рамках антитрастового законодательства. Эти разбирательства включают разнообразные консалтиноговые проекты с привлечением экономистов, которые могли бы оценить в качестве экспертов степень конкурентности рынка на текущий момент и в будущем. Конкурентность обычно измеряется числом больниц или концентрацией рыночной доли в регионе (в радиусе 15 миль, внутри города, страны или муниципального статистического района[174]) или распределения доли услуг (сколько пациентов используют несколько больниц). Анализ антитрастового законодательства и экономической оценки конкурентной ситуации на рынке и выходит за рамки этого учебника, но это не должно вызывать беспокойства, так как спектр услуг больниц очень широк. Настоящий рынок таких услуг, как пересадка печени, долгосрочное психиатрическое лечение, аборты распространяется на сотни миль, потому что пациенты готовы проделать такой путь ради получения качественного лечение, в то время, как рынок других услуг, таких как диализ почки, психиатрия на дому или предродовое наблюдение, гораздо уже, ибо зависит от числа пациентов в ближайшейокруге. После десятилетий налоговых привилегий и невнимания, больницы попали в поле зрения ФТК, и ужесточение антитрастовой политики сегодня признается важной альтернативой прямому государственному регулированию в качестве меры контроля издержек.