14.8 За и против регулирования и конкуренции

Даже когда рынок находится под давлением, существует конкуренция. Врачи стараются привлечь пациентов своей репутацией и вечерними часами работы. Больницы стараются привлечь врачей низкой арендой помещений, доступом к новейшему оборудованию, и полезным младшим медицинским персоналом.

Много проблем возникает из-за уверенности в государственном вмешательстве. Во-первых, само регулирование стоит денег: в учреждениях должны работать люди, им нужно платить зарплату, для них нужно создавать информационные системы. Многие из этих расходов облагаются налогами. Другие затраты, такие как подготовка санкционированных отчетов и время, затраченное на плановые инспекции, ложатся на частные фирмы, которые перекладывают их на общество в форме более высоких цен. Когда государство берет на себя производство, часто оно оказывается неэффективным и неумелым в обслуживании клиентов. Даже если рынок вытеснен прямыми государственными поставками услуг, некоторая форма рационализации все-таки должна иметь место. Когда цены не уравновешивают спрос и предложение, распределяемое количество услуг часто будет слишком большим или слишком маленьким, и получит их, вероятно, не тот, кто ценит эти услуги наиболее высоко. Оба несоответствия вызывают потери потребительского благосостояния в виде мертвого груза. Подавление государством ценового механизма препятствует тому, чтобы желательные сделки произошли, оно искажает и другие рынки, непосредственно связанные с регулируемым рынок сырья и рынок товаров-заменителей.

Государство, возможно, слишком хорошо отвечает интересам политических групп, согласных лоббировать свои позиции. Рынки более приспособлены для удовлетворения интересов разнородных групп потребителей, и цена, которую люди платят, самый лучший механизм определения ценности услуг, которые они используют. Политические деятели скованы общественным вниманием и вынуждены "не причинять вреда", каждый потраченный ими доллар становится "делом федерального значения", поэтому ценные для потребителей услуги, которые улучшают их состояние здоровья (например, массовые вакцинации, контроль над рождаемостью), оказываются не доступны. Государство может быть подвергнуто столь сильной крике, что агентства могут стать вовсе несклонными к риску. Это усиливает бюрократический формализм. Государственные программы, разработанные, чтобы иметь дело с общественностью, должны наложить универсальные стандарты и таким образом не в состоянии учитывать изменения индивидуальных предпочтений или делать индивидуальные исключения. Жесткие юридические ограничения делают бюрократию закостенелой структурой и могут препятствовать инновациям. Центральный провал регулирования в том, что оно полагается на прецедент. Нет гибкого механизма уравновешивания спроса и предложения через цены, нет встроенных стабилизаторов, реагирующих на изменяющиеся условия, и нет простора для предпринимателей, которые желают совершать ошибки и рисковать, чтобы создать технологию нового поколения.

Таблица 14.3

За и против регулирования и конкуренции

_______________________________________________________________________

Ограничения механизмов регулирования

· Регулирующие органы дороги в управлении.

· Государство часто оказывается неэффективным производителем с неподходящим уровнем обслуживания клиентов.

· Рационализация все же необходима, и в отсутствие ценового механизма потери мертвого груза будут больше

· Подавление ценового механизма искажает также рынки сырья и товаров-заменителей.

· Государство отвечает на требования узко сосредоточенных групп интересов, но не на рассредоточенные интересы потребителей.

· Государственные деятели должны действовать,"не причиняя вреда", и избегать потерь (не учитывая скрытые потери).

· Бюрократия лишает рынок гибкости, рассматривая всех согласно единому стандарту.

· Регулирование полагается на прецедент, то есть, основано на прошлом опыте, но не направлено на будущее.

· Нет автоматического механизма, реагирующего на изменение спроса или предложения.

· Нет никаких стимулов быть предпринимателем, развивая новые технологии, рождающие спрос.

Ограничения рыночного механизма

· Рынки дороги в управлении и требуют надзора

· Предприниматели максимизируют прибыль, а не здоровье или благосостояние общества (за которое им никто не платит).

· В рамках конкуренции люди платят за услуги, которые имеют для них большую ценность, но не за общественные блага (образование, наука)

· Потребители охотно платят за то, чтобы принимать решения на рынке медицинских услуг , не ориентируясь на их цены.

· Кто - то должен лечить неимущих, хронически больных, и серьезно раненных.

· Неблагоприятный отбор может разрушить частные страховые рынки без государственного вмешательства.

· Этика конкурентной среды не очень хорошо сочетается с медицинской этикой заботы о человеке.

· Лицензирование, страхование, и другие нерыночные механизмы, похоже, приносят больше пользы, чем вреда, иначе они не были бы частью системы здравоохранения почти в каждой стране.

· Даже в США вмешательство государства необходимо, так как ему делигированы большие полномочия по финансированию и контролю над рынком медицинских услуг.

.________________________________________________________________________

У рынка также есть свои недостатки. Они также дороги в управлении и требуют систему продаж с ее работниками, систему учета, механизмы надзора и конроля. Предприниматели склонны продвигать самую новую и самую дорогую технологию, потому что она является самой выгодной, а не ее более экономичный в использовании и эффективный в лечении аналог[342].

Хотя защитники конкуренции подчеркивают благоприятное воздействие стимулов в достижении успеха, как же быть с проигравшими? Кто позаботится о людях с задержкой умственного развития, одиноких необщительных 92-летних стариках в плохом состоянии, людях с врожденными дефектами, жертвах катастроф, которым действительно не повезло? Несмотря на то, что рынок обеспечивает выгодное для общества объединение рисков в страховании, влияние неблагоприятного отбора может быть настолько значительным, что страхование может стать неустойчивым или быть не в состоянии обслуживать самых нуждающихся, если государство не вмешивается. Лечение основано на заботе о других людях, и любая действительно жесткая конкуренция, заставляющая сокращать расходы и все неэффективные больничные места, может повлечь за собой социально недопустимые нарушения принципов заботы о человеке. Можно задаться вопросом: "Если нарушения рыночного механизма посредством лицензирования, страхования, и некоммерческих организаций настолько ужасны, почему эти средства ограничения конкуренции служат неотъемлемой частью каждой системы здравоохранения в цивилизованном мире?"

В Соединенных Штатах преобладает один из наиболее рыночных подходов к системе здравоохранения, с высокой долей частных компаний и вниманием к индивидуальным потребностям.

Рекомендации к дальнейшему чтению

Ronald Coase, "The Problem of Social Cost," Journal of Law & Economics 3 (1960): 1-44,1960.

Paul Feldstein, The Politics of Health Legislation: An Economic Perspective (Ann Arbor, Mich.: Health

Administration Press, 1988). Douglass North, Structure and Change in Economic History (New York: W.W.Norton, 1981). Joseph Stiglitz, Economics of the Public Sector (New York: W.W. Norton, 1986). Burton Weisbrod, Vie Non-Profit Economy (Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1988). Charles Wolfe, Markets or Governments: Choosing Between Imperfect Alternatives (Cambridge, Mass.: MIT Press, 1994).

Краткое содержание главы

1. Государство покрывает 45% расходов здравоохранения. Большая часть средств тратится на медицинские услуги для специальных групп населения (пожилые, неимущие, ветераны). Только одна десятая тратится на основные функции государства в здравоохранении, такие как контроль за распространением инфекционных заболеваний, фундаментальные исследования, и контроль оборота фармацевтических средств, качества пищи, воздуха, и воды.

2. При определенных условиях совершенно конкурентный рынок товаров и услуг, где предельные выгоды приравнены к предельным издержкам ценовым механизмом, является наиболее эффективным.

3. Совершенная конкуренция не встречается в реальном мире. Существуют провалы рынка, следующие из неопределенности и асимметрии информации, трансакционные издержки, внешние эффекты и общественные блага. Государство или другое патерналистическое агентство должно выступить в защиту интересов человека, когда он неспособен сделать выбор на рынке из-за юного возраста, наркотической зависимости, или серьезной психической болезни.

4. Так как большинство государственных льгот - общественные блага, доступные для всех без ограничения, много людей предпочли бы быть «безбилетниками», которые не будут ничего платить, если их не обяжет к этому налогообложение.

5. Государство должно действовать как агент граждан и максимизировать общественное благосостояние. Однако, способность специальных групп интересов оказывать влияние может привести к захвату контроля, когда государство действует в интересах промышленников, а не общества. Кроме того, служащие государственного учреждения могут преследовать личный бюрократический интерес, избегая рисков и противоречий, и максимизируя бюджет бюро, чтобы получать более высокие зарплаты и иметь больше подчиненных и меньше нагрузки. Самая реалистическая модель действий государства комбинирует все три перечисленные и учитывает трансакционные издержки при достижении политического баланса между различными группами интересов.

6. Хотя люди говорят, что хотят того, что лучше для всех, они обычно голосуют за то, что выгодно лично для них. Именно поэтому некоторые государственные программы, такие как программа поддержки неимущих Medicaid, весьма непопулярны, в то время как пограмма Medicare, на которую сегодня или в будущем рассчитывают большинство избирателей, и которая, к слову, помогает врачам и больницам с хорошими политическими связями сводить концы с концами, очень популярна.

7. До некоторой степени, политика представляет собой определенный вид рынка, медленный и несовершенный, с законодателями, стремящимися быть избранными, обещая выгодное сочетание льгот и издержек в обмен на голоса. Законодательство в интересах небольшого числа людей за счет остальных, является распространенным ввиду того, что выгоды определенной группы интересов совпадают и ей выгодно организовать лобби, в то время как издержки распределяются между всеми членами общества. Цены изменяются намного быстрее, чем законы. Общественные блага приспособляются к изменениям дольше, потому что группы и люди с различными интересами должны прийти к согласию прежде, чем произойдут изменения.

8. Третий сектор, состоящий из некоммерческих организаций, независимых от государства, цель которых обеспечивать общественные блага, доминирует в Соединенных Штатах как форма собственности больниц, организаций, занимающихся контролем за распространением болезней и фундаментальными исследованиями.

9. По большей части, государство сотрудничает с рынком, регулируя и финансируя индивидуальные действия. Государство вытесняет рынок, когда осуществляет контроль над ценой и количеством и запрещает определенные виды деятельности. Некоторые основные услуги, такие как правопорядок (полиция и суды) и национальная оборона (вооруженные силы), производятся непосредственно государственными служащими. Важный вопрос состоит не в том, что "лучше"- государство или рынок, но в том, как достичь сбалансированного сочетания механизмов конкуренции и регулирования, чтобы оптимизировать благосостояние общества и необходимые ограничения. Для этого необходимо всеобщее согласие в том, что же такое справедливое общество.