18.4 Государственное регулирование издержек: бюджетные дыры и необходимость регулирования

Аналитики задаются вопросом, почему политика управления издержками так успешна в одних условиях, для врачей, индивидуальных пациентов или больниц по отдельности, оказывается бессильной снизить общие издержки системы здравоохранения.

Замедленная реакция здравоохранения на макроэкономические изменения облегчает управление в одном аспекте –прогнозы бюджета обычно довольно точны, потому что система в целом инертна и изменения на протяжении нескольких в будущем лет будут отражать то, что уже было отражено более общими экономическими показателями, такими как индекс потребительских (ИПЦ) и ВВП. Однако, та же инертность затрудняет балансирование бюджета. В период спада расходы продолжают расти, даже когда доходы падают. Бреши в бюджете, возникающие из-за замедленной реакции расходов на меняющиеся макроэкономические показатели заставляют правительство задуматься регулировании издержек. Почти каждый инфляционный всплеск или длительный спад вызывает новую волну дискуссий о ценовом регулировании деятельности больниц, урезании расходов на здравоохранение, ценовом контроле, контроле дополнительных доходов и других методах ужесточения контроля над издержками. Например, рисунок 18.2 показывает ход рецессии в штате Вашингтон и законодательное введение комиссии по контролю за уровнем издержек больниц. В 1965 году Вашингтон был штатом со стремительно растущей экономикой и доходом на душу населения выше среднего, 108 процентов от среднего уровня по стране.

График 18.2 Реакция на рецессию в штате Вашингтон

В 1974 году расходы в расчете на человека сократились на 2,8 процентов в реальном выражении с учетом инфляции.

Расходы больниц сократились бы в любом случае, даже если бы закон не прошел бы через Конгресс. Динамическая модель расходов, которая учитывает лаг по отношению к доходам и эффект инфляции показывает, снижение расходов стало результатом замедленной реакции на сильный спад экономики штата, а не государственного регулирования. Впоследствии законодательные органы штата пришли к тем же заключениям и комиссия была упразднена.

Неэффективность государственного контроля в Вашингтоне не означает, что ни одна государственная программа не может снизить издержки. В штате Мэриленд законопроект по сдерживанию издержек, принятый без всякого фискального давления, справился с этой задачей[434]. До осуществления мер, предписанных этим законом, издержки в Мэриленде составляли 111% от среднеамериканского значения, а к 1990 году упали до 95%.Другие государственные программы принудительного контроля над уровнем издержек в Нью-Йорке, Массачусетсе, Коннектикуте также имели результат, но не столь наглядный и очевидный. Положения о контроле над уровнем издержек содержал и Закон о сбалансированном бюджете 1997 года, который оказали большое влияние на расходы Medicare, однако в некоторой степени проблема решалась переложением издержек на частный сектор.

Эффективная способность контролировать издержки встроена в существующий административный механизм управления. Рассмотрим штат Калифорния, где никогда не предлагалось и не вводилось тарифное регулирование больниц. Комбинация строгих налоговых ограничений, и глубокого экономического спада заставила одну из самых щедрых систем здравоохранения ужаться настолько, что в 1998 году издержки больниц на одного пациента были на 9,8% ниже среднего значения по стране.

График 18.3 Реакция на макроэкономический шок

В законодательстве не возникает активных инициатив по сдерживанию издержек, пока экономика хорошо функционирует. Макроэкономический кризис служит сигналом для законодателей, что пора что-то сделать, но кризис сам по себе способствует снижению расходов, в независимости от действий законодателей. Возможности политиков устанавливать расходы не зависимо от остальной экономики ограничены, особенно в течение следующего года или четырех лет, которые обычно остаются до выборов.

Ценовой контроль: Программа Стабилизации Экономики «ESP»

Экономический рост продолжался до конца 1960-х, а в 1970-е он уступил место рецессии. В отличие от предыдущих спадов, не наблюдалось снижения цен. Эта комбинация медленного или даже негативного роста ВВП и высокой инфляции, называемая стагфляцией, положила конец мечтам о постоянстве, стабильности и процветании. Президент Никсон вмешался в экономику при помощи шоковой терапии в форме государственного контроля над ценами и заработными платами в рамках Программы Стабилизации Экономики (ESP) 15 августа 1971 года. Все цены были заморожены на Ступени I, за которой последовали правила и процедуры перехода на Ступень II, III и IV. В ретроспективе опыт США 1971-1975 года служит лишь подтверждением урокам регулирования цен и заработных плат в разных странах земного шара за последние две тысячи лет. Нельзя было долго выдержать такого давления, вызванного избыточным ростом денежной массы и фискальной ошибкой (опрометчивостью) ведения войны без повышения налогов, люди пытались обойти контроль всеми способами, и как только он был отменен в апреле 1974 года, цены взлетели вверх. Поль Гинзбург (Paul Ginsburg), экономист, работавший в Комиссии по Ценам, ответственной за внедрение ESP, написал статью, в которой представлен детальных обзор всех трудностей разработки и внедрения ценового регулирования[435]. Проблема неточности определения «цены» (за единицу, за день, за прием), грубые допущения при разработке индексов, оценка «на глазок» технологических изменений, своевольное внедрение и невозможность обеспечить последовательный и справедливый механизм работы с исключительными случаями – все эти недочеты накапливались и усугубляли ситуацию. Правила ценового контроля часто менялись, становились запутанными и сложными в администрировании и теряли доверие граждан.

Несмотря ни на что, общественность, чиновники и даже многие экономисты полагали, что ценовой контроль оказался успешным. При этом они ссылались на явное снижение как номинальных, так и реальных показателей расходов больниц на протяжении 1971 года по сравнению с трендом 1966-1970 гг., расходы падали с 11,1 до 9,3 процентов и с 6,1 до 3,5 процентов соответственно. Сравнивая тренды до и после ESP, можно увидеть, что контроль был эффективен в снижении издержек, хотя по большей части это снижение и так произошло бы с замедлением темпов роста ВВП и инфляционным лагом. Чтобы оценить действительное внутреннее влияние ценового контроля, необходимо сравнить действительные темпы роста издержек здравоохранения с предполагаемыми темпами роста в рамках динамической макроэкономической модели, как это показано на графике 18.4. Расходы в 1971 году действительно были на 1,5 процента ниже ожидаемых, и программа ESP могла быть тому причиной, но и программа действовала только в течении трех последних месяцев этого года. В 1972 году расходы были несколько выше ожидаемого уровня, в 1973 году – ниже, и в 1974 и в 1975 – снова несколько выше, ни одно из этих отклонений не выходит за рамки остаточной вариации по выборке. Эконометрический анализ эффекта ESP показывает, что такая политика могла снизить издержки, но доказательство этого факта неубедительны. За четыре года действия программы удалось добиться снижения порядка 1% - гораздо меньше, чем 10% и более, о которых было заявлено.

Добровольные усилия

По истечении срока ESP издержки здравоохранения были освобождены от общеэкономического ценового контроля, но все еще регулировались правилами возмещения издержек (см. Главу 5 и 8). Medicare с особым усердием старалась ограничить издержки, но без особого успеха. Истоки программы Добровольных усилий (VE) лежали в законодательной инициативе президента Картера в апреле 1977 года по регулированию доходов медицинских учреждений. Медицинская отрасль была весьма негативно настроена к этой инициативе и в декабре 1977 года была сформирована коалиция Добровольных Усилий. Издавались статьи и листовки, пропагандирующие добровольные усилия по снижению издержек в медицинских учреждениях. VE-коалиция провозгласила общенациональную цель снижения темпов роста издержек на 2 процента к предыдущему году или до 3 процентов выше инфляции (целевое значение для 1978 года было 13,6 процентов). Все больше печатных материалов издавалось по мере того, как представители отрасли лоббировали ее интересы в Конгрессе. После серии поправок Палата Представителей одобрила новую версию закона Картера в ноябре 1979 года, который не нес угрозы федерального регулирования и был поддержан VE-коалицией.

Эта история о добровольном внутриотраслевом регулировании была бы забыта и вынесена на поля, если бы не получила продолжения. Причины уверенности в эффективности VE в следующем: 1) темп роста цен на услуги больниц снижался в 1978 и 1979, 2) итоги деятельности VE были обнародованы и широко пропагандируемы, 3) Конгресс использовал эти заявления в дебатах, в результате которых изначальный законопроект Картера был отклонен. Трудно понять, как листовки и статьи могут сделать то, что не под силу букве закона, но многие заявления кажутся правдоподобными до тех, пока не будут подробно проверены данные. Издержки больниц уже начали падать в 1977 году до возникновения VE. Они продолжали падать в 1978 году и достигли отметки в 12,8% роста вместо запланированных 13,6%. Даже самые ярые сторонники VE говорят об удаче, постигшей Американскую Ассоциацию Медицинских Учреждений, потому что VE-коалиция еще даже не провела свою первую встречу до декабря 1977 года, и следовательно, не могла прямо влиять на поведение больниц. Финансовые отчеты, на которых основаны цифры NHE 1978 года, были поданы больницами, чей финансовый год начался 1 июля 1977 и закончился 30 июня 1978. Для этих больниц финансовых год был наполовину завершен, когда состоялось собрание коалиции.

Удача была лишь одним фактором случайного успеха VE. Основная причина того, номинальные расходы в здравоохранении оказались ниже ожидаемых, заключалась в том, что зарплаты и цены поставщиков не успели среагировать на инфляционную волну 1977 года (потому что они отстают от ИПЦ). Не было реального снижения в использовании больницами тех или иных материалов, единиц труда, просто произошла задержка приспособления цен к инфляции, и труд медсестер и технических специалистов оказался дешевле относительно ИПЦ (как и в канадском примере в таблице 18.2). В 1979 году, однако, произошло реальное снижение медицинских расходов. Номинальные расходы в расчете на пациента выросли на 10,8 процентов, что на 0,5 процентов ниже предыдущего года. Этот скачок привел к тому, что расходы оказались на 2 процента ниже планируемого показателя. Был ли это действительно эффект VE? Скорее всего, нет. VE была программой, продвигаемой внутри отрасли для снижения издержек больниц. Эффект программы должен был быть сильнее в больничном секторе, больше понижая темпы роста больничных, нежели небольничных расходов, которые не были сферой влияния VE. В реальности все было наоборот: в 1979 году небольничные расходы росли медленнее, в два раза медленнее больничных.

Система перспективного возмещения и группы диагноза

В 1983 году Medicare радикально изменила метод оплаты медицинских услуг, перейдя от возмещения издержек к системе будущих, перспективных платежей (PPS), основанной на издержках на каждого вновь принятого пациента, классифицированных на диагностические группы (DRGs).Новая система работала хорошо. Произошло значительное снижение темпов роста издержек Medicare Часть А (стационарное лечение), а также общих издержек больниц. Однако этого удалось достигнуть, во-первых, благодаря оказанию части услуг на амбулаторной основе и ежедневной категоризации хирургических услуг в рамках Medicare Часть В. Общие расходы на пациента продолжают расти с историческими темпами (см. График 18.4). В 1985 году 16,9 процентов из 407,2 миллиардов $, потраченных на здравоохранение, было выплачено федеральным правительством, и к 1990 году эта доля выросла до 17,7 процентов от 643,4 миллиардов $, и все же, сокращение бюджетного дефицита было определенной целью законодательного изменения Medicare. Система PPS оказала огромное влияние на развитие здравоохранения. Администраторы и врачи паниковали, занятость (временно) было ниже нормы и средняя продолжительность пребывания пациента резко сократилась. Однако, долгосрочного сокращения издержек здравоохранения не последовало[436].

Почему люди верят в эффективность контроля над издержками?

Идея об эффективности ESP, VE и PPS при снижении издержек продолжала существовать, потому что поверхностное сравнение «до» и «после» в каждом случае демонстрировало снижение расходов и было понятно обществу и законодателям, о чем незамедлительно сообщалось в прессе. Люди не осознавали, что эти снижения были отложенными последствиями неблагоприятных макроэкономических явлений, которые и стимулировали законодательные инициативы регулятивного характера. Кроме того, снижение издержек в одной категории возмещения (Часть А) выглядит как результат эффективного регулирования, пока не становится понятно, что издержки были лишь перемещены в другую категорию (Часть В). Еще существует человеческий фактор - многие аналитики и политики потратили тысячи часов на разработки и внедрение этих мер и стали настолько лично преданы этому делу, что им трудно поверить в то, что их добрые намерения и тяжелые усилия оказали такой незначительный эффект в долгосрочной перспективе[437]. Объективно оценить действительный эффект или отсутствие эффекта регулирования можно только с помощью анализа агрегированных показателей общих расходов на здравоохранение в рамках динамической модели, показывающей как расходы со временем приспосабливаются к макроэкономическим изменениям.

Расходы на здравоохранение не могут быть слишком высокими или слишком низкими в абсолютном выражении, они лишь могут не соответствовать тому, что общество может себе позволить в текущих экономических условиях. Теория регулирования издержек должна начинаться с обозначения того факта, что распределенные затраты, в особенности государственные расходы, всегда подвержены регулированию, даже если не существует отдельного внешнего регулирующего органа. Более того, издержки могут быть повышены или понижены в рамках существующего законодательства лишь с помощью ужесточения или облегчения административных процедур. Государственное регулирование – неотъемлемая часть управления системой здравоохранения в современных условиях. Оно является частью процесса управления, а не внешним шоком. Экономист же может оценить влияние изменений режима регулирования. Для этого следует сначала задать вопрос, почему в определенный момент времени потребовались изменения.