14.7 Как работает государство
Влияние государства на различные части экономики колеблется от наблюдательной позиции до тотального контроля (Таблица 14.2). Наименее активное государство ограничивает свои действия созданием прав собственности и контролем за исполнением контрактов, в пределах которых рынок может работать свободно.
Государство наиболее активно, когда оно само занимается производством и полностью вытесняет частную собственность. В здравоохранении с его регулированием и финансированием третьей стороной медицинских услуг существует довольно высокая степень государственного вмешательства. Производство государством товаров и услуг ограничено в основном функциями общественного здравоохранения, такими как контроль стандартов качества, контроль за распространением инфекционных заболеваний, фундаментальные медицинские исследования[334]. Прямое заключение контракта с производстводителем медицинских услуг, например, в военном медицинском страховании, в медицинских центрах федерального значения, в программах вакцинации, определяет обширный, но все же не всеобъемлющий характер государственного вмешательства, так как работники здравоохранения все же наняты частными фирмами. С помощью субсидий государство может расширить влияние, но не контроль. Например, свободное от налога финансирование путем выпуска муниципальноых облигаций может поощрять строительство больниц, но весьма редко и лишь косвенно определяет тип предлагаемых клинических услуг. Льготное финансирование, такое как Medicare, может оставить поведение индивидуальным, так как оно разработано как аналог частного страхования.Таблица 14.2
Примеры государственного вмешательства
| Примеры | |
| Производство | - центры по предотвращению распространения болезней - больницы для ветеранов |
| Финансирование | |
| · по контракту · субсидии производителю · субсидии потребителю · льготы | - районный медицинский центр - целевые выплаты на вакцинацию - пособия по болезни для служащих - Medicare |
| Регулирование | |
| · развитие рынка · вытеснение рынка
| - стандарты финансовой деятельности для страховых компаний - установление цен |
| Частное производство | - самостоятельно оплачиваемый визит к терапевту |
Большая часть регулирования здоровоохранения направлена на увеличение эффективности рынка путем обеспечения стандартных определений, проверки качества, единой формы страховых контрактов, и других мер, снижающих трансакционные издержки.
Другие способы регулирования пытаются изменить форму рынка вовсе вытеснить рынок, диктуя цену и количество. Механизм регулирования может быть усилен или ослаблен, чтобы позволить государству в большей или меньшей степени осуществлять контроль, он может обязывать без обращения к судебной системе, комбинируя регулирование с финансированием. Medicare, изначально пассивная программа льготного адресного финансирования медицинских услуг, теперь устанавливает цены в пределах узкого ассортимента и может фактически запретить использование любой медицинской технологии, отказавшись платить за такое лечение. Прямой контроль осуществляется государством только в некоторых областях, где того требует угроза общественной безопасности: качество воды и воздуха, производство фармацевтических препаратов и выписывание рецептов, хирургические операции. По большей части, медицинское обслуживание "регулируется" с помощью финансовых механизмов, а не законодательно.Третий сектор
Общественное благо иногда лучше всего производится не государственной бюрократической машиной и не частной фирмой, но независимой "благотвортельной" организацией. Некоммерческий статус может освободить больницы, агентства социальных услуг, профессиональные общества, и другие благотворительные организации от диктата максимизации прибыли и облегчить достижение цели максимизации состояния здоровья пациентов. Независимость от государства часто делает благотворительные организации более гибкими и творческими, чем госсектор, в удовлетворении потребностей общества[335].
Государство как агент своих граждан
Перефразируя высказывание Авраама Линкольна, открывающее эту главу, государство существует, чтобы делать для людей то, что они сами не могут делать для себя. Однако, каковы гарантии того, что государственный орган будет действовать как агент граждан, а не как агент специальных групп интересов или самих бюрократов? Если проблема асимметрии информации вызывает провалы рынка и таким образом ограничивает частные действия, то государству будет также трудно собирать информацию, а избирателям - оценивать работу своего агента (государственного органа), чтобы удостовериться в том, что он на самом деле работает в интересах общества.
Экономисты исследуют работу государственных учреждений с четырех позиций:· Максимизация общественного благосостояния
· "Захват" контроля над регулирующим агентством максимизирующими прибыль фирмами
· Максимизация бюрократических целей
· Балансирование политических групп интересов
Максимизация общественного благосостояния. Отправной точкой экономического анализа служит предположение, что регулирование делает то, о чем заявляет - максимизирует общественное благосостояние. Британская империя, штат Пенсильвании, и другие правительства одинаково спорно определяют себя как государство всеобщего благосостояния[336]. Однако, определяя общественное благосостояние, следует сделать оговорку, о том, чьи именно предпочтения учитываются и в какой мере. Действительно ли все равны? Люди, которые вредят себе, принимая наркотики или ведя нездоровый образ жизни, заслуживают тех же самых услуг, что и люди, которые всеми силами пытаются остаться здоровыми? Люди с врожденными дефектами, которые сокращают их жизнь, заслуживают больше, или меньше, чем здоровые люди? Желание спасти жизнь кардиохирургией настолько же важно, как желание спасти лицо косметической операцией? Даже если все эти проблемы решены, все же никаким способом нельзя достичь решения, при котором политика государства устраивала бы всех, что и продемонстрировано в доказательстве известной «теоремы невозможности Эрроу»[337]. Теоретические проблемы максимизации благосостояния бледнеют в сравнении с практическими проблемами общественных стимулов. В отличие от фирмы, у которой есть владелец, ни у кого нет экономических стимулов максимизировать интересы общества. Человек всегда стремится максимизировать собственное благосостояние. Законы и голоса обычно направлены на удовлетворения личных целей, даже если издержки других далеко перевешивают собственный выигрыш. Многие государственные программы характеризуются концентрированным выигрышем и размытыми издержками. Например, небольшое ограничение доступа пациентов к медикаментам подняло бы цену лекарств на несколько центов за рецепт, добавляя миллионы долларов к прибылям фармацевтических фирм, но вызовет небольшое, почти незначимое, увеличение суммы медицинских счетов и страховых взносов миллионов потребителей.
Захват контроля Общий интерес фирм, наиболее затронутых регулированием заставляет их тратить деньги на лоббирование своих интересов и пытаться "захватить" регулирующий орган. Например, слушание по вопросу безопасности кардиостимуляторов скорее всего посетят юристы компаний-изготовителей этих устройств, но вряд ли многие пациенты поедут в Вашингтон, чтобы лично присутствовать на этих слушаниях и да еще и получат за это 400 $ в час. Помощь в проведении политических кампаний является очевидным способом захватить контроль, но обычно не самым эффективным. Для фирм в регулируемых отраслях промышленности характерно обращаться непосредственно к носителям власти, не с деньгами или подарками (что незаконно), но предлагая прежним законодателям высокооплачиваемые места в своей компании и проводя информационные семинары на Гавайях. Для кого-то, кто в течение многих лет работал в регулировании здоровоохранения, вполне естественно устроиться на работу в компании в той же области, но такая «текучесть кадров», вероятно, ставит под угрозу объективность законодателей. Как может младший аналитик в агентстве спокойно вынести неприятное решение, если человек с другой стороны стола - всеми уважаемый бывший государственный деятель? Даже бюрократ, который хочет всегда хорошо делать свою ежедневную работу, может оказаться под влиянием диспропорции между четко выражаемыми интересами производителей и размытыми интересами потребителей. Пациентов гораздо больше, чем производителей, и все же большинство жалоб поступает законодателям (или политическим деятелям о законодательном регулировании) от производителей, потому что они имеют шанс выиграть очень много от любого изменения правил[338].
Цели бюро Как и потребители, максимизирующие прибыль владельцы фирм, состоящие в профсоюзе рабочие, и вообще любые экономические агенты, бюрократы предпочитают не оставаться у разбитого корыта. Большинству людей платят за не очень приятную работу, которая помогает максимизировать долгосрочную прибыль (например, навести порядок и дисциплинировать второклассников, бесплатно заново отремонтировать вещь, уволить некомпетентного служащего, не позволять врачам HMO выходить за рамки бюджета).
Трудность оценки качества работы государственного учреждения может уменьшить давление конкуренции при принятии неприятного решения. Это может привести к раздуванию размеров агентства (государственного органа) и чрезмерной несклонности к риску. В отличие от владельца фирмы, который может получить большую прибыль, принимая риск, бюрократ в любом случае получит компенсацию в размере оплаты государственной службы. Любое усилие по внесению изменений или взятию на себя риска стоить им места, так что они склонны избегать рискованных действий. Если владелец полагает, что дополнительно полученный доход меньше, чем дополнительные издержки по заработной плате, то служащий будет уволен. У бюрократа, напротив, нет почти никакого стимула сокращать количество служащих. Вместо этого увеличение штата обычно означает большую зарплату для директора (так как он теперь управляет большим агентством), и лучшие условия труда (так как задачи распределены среди большего количества служащих, и у них появляется больше времени, чтобы сделать работу). В отличие от максимизирующей прибыль фирмы, нет никакого внутреннего стимула ограничивать размер государственного учреждения; поэтому, контроль должен осуществляться извне. К сожалению, посторонние, по определению, менее знакомы с задачами, нагрузкой, и работой агентства, чем его служащие и менеджеры, или эксперты данной отрасли, которые их лоббируют. Это не означает, что большинство государственных учреждений слишком огромны, так как страх "потерь" все же вынуждает законодателей несколько сокращать бюджет бюро. Но это действительно означает, что трудность оценки результатов работы, которая является причиной вынесения этой задачи за пределы рынка и поручения государству, также не позволяет сказать, является ли государственное учреждение слишком большим или слишком маленьким, и управлять им, оптимизируя использование трудовых и прочих ресурсов.Баланс политических групп интересов Поведение государственных учреждений определяют не общественные интересы, интересы промышленников, или бюрократов, но комплекс и хрупкий баланс между выгодой всех групп интересов.
Трансакционные издержки формируют политику так же, как они формируют рынки, и они оказываются ниже, когда интересы сконцентрированы или одинаковы у большой группы людей (например, все пожилые люди одобряют увеличение бюджета Medicare). Однако, политические дела нельзя быстро обговорить, определить, и привести в жизнь, точно взвесив противоречивые интересы подобно тому, как рынок точно и быстро может оценить все деньгами, что делает результат менее предсказуемым. Экономисты и политологи уделяют много внимания изучению того, как процесс принятия решений влияет на принимаемые решения. Например, принцип большинства подразумевает, что 50 к 49-ти - это победа, в то время как 49 к 50-ти - это проигрыш, предоставляя политическим деятелям серьезный стимул искать медианного избирателя, а не максимизировать средний уровень поддержки своей программы. Другие политические структуры ставят в привелегированное положение другие части голосующего спектра. В профсоюзах, например, очень важно мнение пожилых рабочих с большим стажем; таким образом, желания пожилых рабочих увеличивать пособия по болезни и отчисления на медицинское страхование и в пенсионные фонды оказывается важнее желания молодых рабочих понизить льготы и уносить домой большую часть заработной платы. Некоторые критики системы здравоохранения утверждают, что оно находится во власти "железного треугольника" поставщиков медицинских услуг, страховых компаний и государственных органов, которые все извлекают выгоду из более высоких расходов на здравоохранение, а не трудного, но необходимого сокращения издержек[339].Победители и проигравшие
Хотя экономисты и пытаются оценить, как регулирование изменяет полную эффективность системы здравоохранения, большинства администраторов больницы, врачей, и пациенты намного больше заинтересованы в том, как это затрагивает их лично. Даже если изменение компенсации Medicare будет выгодно стране, продавец медицинского оборудования будет всеми силами бороться с ним, если это изменение приведет к банкротству его бизнеса. Изменения в структуре регулирования часто имеют отношение скорее к обнаружению пути наименьшего сопротивления, чем к достижению благородных целей. У многих проблем есть решения, которые почти одинаковы с точки зрения полной эффективности, но весьма различны с точки зрения того, кто несет издержки, а кто получает выгоды. Например, с точки зрения экономической эффективности не имеет большого значение, как финансируется расширенные фармацевтических льгот Medicare - через увеличение взносов участников программы или через увеличение подоходного налога для пожилых, но в одном случае издержки ложатся главным образом на бедных, в то время как в другом – на состоятельных людей (тех, кто платит больше налогов). Политическая поддержка этих альтернатив различными группами населения довольно предсказуема. Исследования показали, что, когда необходимое политическое изменение включает два альтернативных варианта, состоятельные люди, даже если они менее многочисленны и изначально менее сильны, чем бедные, могут протянуть дольше и получить более благоприятный результат[340]. Непропорциональную долю выгод (от Medicare до субсидирования медицинского образования) получают те из самых состоятельных людей, кто имеет влияние на правительство и власть делать свой спрос эффективным. Все же, без государственного вмешательства, неимущим, конечно же, пришлось бы хуже.