Травма локтевого сустава Переломы в области локтевого сустава

Переломы нижней трети плеча встречаются в 14,6% всех переломов плеча.

Основываясь на вовлеченности анатомических структур, переломы дистального конца плечевой кости можно разделять на надмыщелковые, чрезмыщелковые и внутримыщелковые (супракондилярные, транскондилярные, интеркондилярные), а также переломы медиального и латерального надмыщелков, головки плеча и блока.

По наиболее распространенной классификации выделяют: надмыщелковые (внесуставные), чрезмыщелковые (внутрисуставные), переломы мыщелка и надмыщелков.

Разделение внутрисуставной и внесуставной частей дистального отдела плечевой кости является чрезвычайно важным в диагностике, лечении и прогнозировании исходов травмы этого отдела.

Мюллером (Muller, 1979) предложена классификация, удобная в практическом применении, так как разделяет внутрисуставные и внесуставные переломы.

Внесуставные (надмыщелковые, мыщелковые)

1. Отрывные переломы медиального и латерального надмыщелков.

2. Простой надмыщелковый перелом.

3. Оскольчатый надмыщелковый перелом.

Внутрисуставные - чрезмыщелковые

1. Перелом блока.

2. Перелом головки мыщелка.

Внутрисуставные - бикондилярные, интеркондилярные

1. У-образный бикондилярный (обоих мыщелков) перелом.

2. У-образный внутримыщелковый перелом с надмыщелковым оскольчатым переломом

3. Комплексный

4. внутри и внесуставной многооскольчатый перелом.

Как правило, не возникает трудностей в диагностике этих переломов у взрослых по снимкам в прямой и боковой проекциях. Лишь иногда проводят томографическое исследование для оценки многооскольчатого перелома и точной локализации отломков.

С другой стороны, у детей диагноз может вызывать трудности в связи с вариабельностью развития точек окостенения. Обычно достаточно двух стандартных проекций, хотя линию перелома труднее проследить в прямой переднезадней проекции, чем в боковой проекции.

У детей в возрасте от 3 до 10 лет наиболее часто встречается надмыщелковые переломы. Экстензионный перелом вследствие падения на вытянутую руку в состоянии переразгибания составляют 95% переломов дистального конца плеча у детей. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди кверху и кзади. Дистальный фрагмент под влиянием сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а проксимальный - кпереди. Сместившиеся отломки могут сдавливать плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры.

При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома косо направлена снизу и сзади кверху и кпереди. Периферический отломок смещается кпереди, а центральный кзади. Между отломками образуется угол, открытый кпереди.

Отрывы медиального надмыщелка (у детей - апофиза) происходят чаще всего в результате одиночного чрезмерного усилия или постоянных микротравм при метании спортивных снарядов или других предметов. К медиальному надмыщелку крепятся все сгибатели запястья, поэтому оторванный фрагмент подвергается воздействию этих мышц. Авульсионные переломы медиального надмыщелка принято разделять на три стадии, в зависимости от степени смещения оторванного фрагмента.

1 стадия - минимальное смещение;

2 стадия - смещение в дистальную сторону;

3 стадия - интерпозиция апофиза между блоком плечевой кости и венечным отростком локтевой кости.

При смещениях апофиза, соответствующих 2 и 3 стадиям, происходит частичный или полный разрыв суставной капсулы.

Отрывные переломы латерального надмыщелка происходят редко и в основном связаны с падением на руку и вывихом предплечья. Изолированное положение латерального апофиза надмыщелка на рентгенограмме после вправления вывиха, не всегда означает патологическое состояние (как уже упоминалось, срок синостозированияэтого апофиза наступает в возрасте 10 лет). Диагностическое значение у детей имеет только смещение этого апофиза, оцениваемое обязательно по рентгенограммам в двух проекциях.

Перелом латерального мыщелка плеча. Это вторая по частоте травма в области локтевого сустава у детей. У взрослых переломы части мыщелка происходят не часто и, как правило, связаны с прямой травмой. Диагностика их и характерное смещение фрагментавверх и по ширине обычно не вызывает затруднений.

У детей в возрасте до 8-10 лет переломы латерального мыщелка происходят своеобразно и анализ патологических нарушений может вызвать большие трудности. Плоскость перелома, как правило, проходит косо через мыщелок, сверху латерально - книзу и медиально между синостозированным эпифизом головки и несиностозированным эпифизом блока. В случае, если эпифизарный перелом неполный, неповрежденная часть эпифиза служит как бы "дверной петлей" (hinge) и удерживает отломок от существенного смещения, допуская лишь минимальное боковое смещение. Для адекватной оценки этого перелома, в современных условиях следует выполнять МРТ, для достоверного выявления неповрежденной части эпифиза вблизи интактной суставной поверхности . Такой перелом является стабильным и не требует оперативной фиксации фрагмента, даже если он достаточно больших размеров.

Если плоскость перелома доходит до суставной поверхности, вследствие воздействия боковой связки сустава, происходит существенное боковое смещение или даже ротация периферического отломка. Такой "нестабильный" перелом требует оперативного сопоставления и фиксации отломков.

У взрослых наиболее частой травмой в области локтевого сустава является перелом головки и шейки лучевой кости. Это повреждение происходит обычно при падении на вытянутую руку при супинационном положении предплечья. Травмирующая сила воздействует через лучевую кость, обусловливая давление головки луча на головку мыщелка плечевой кости

Наблюдаются поперечные переломы шейки, краевые и оскольчатые переломы головки лучевой кости. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. Практически полезной с точки зрения тактики и прогноза лечения является следующая классификация (Mason M.L.

1 тип - переломы без смещения;

2 тип - переломы со смещением;

3 тип - оскольчатые (раздробленные) и со значительным смещением.

При раздробленных переломах и переломах со значительным смещением отломков (3 тип), нарушающих ротационную подвижность, сопоставление отломков невозможно и обычно производят резекцию головки лучевой кости.

Переломы головки и шейки лучевой кости без смещения могут иметь лишь минимальные рентгенологические проявления (косвенные рентгенологические признаки перелома): линия суммационного уплотнения поврежденных костных трабекул, незначительные неровности контура кортикальной пластинки. Эти признаки не всегда проявляются на снимках в стандартных проекциях, поэтому при острой травме локтевого сустава часто необходимо выполнять рентгенограммы в косых проекциях. Наиболее частым и явным косвенным признаком незначительных внутрисуставных переломов является симптом патологической задней локтевой жировой подушки.

Диагностика оскольчатых переломов головки луча со значительным смещением обычно не представляют трудностей. В некоторых случаях, все же приходится выполнять снимки в косых проекциях или рентгенограмму в специальной укладке для визуализации головки лучевой кости с целью уточнения характера перелома.

Переломы локтевого отростка происходят вследствие падения на согнутое предплечье или удара по локтевому суставу. При падении на предплечье локтевой отросток служит как бы центром шарнира, точкой приложения силы воздействующей на предплечье и силы натяжения сокращенной трехглавой мышцы плеча. Перелом, вызванный такой травмой, как правило, имеет поперечное направление и не сопровождается существенным смещением отломков.

Переломы, обусловленные прямым воздействием силы на локтевой отросток, бывают обычно оскольчатыми и со значительным смещением. Это обусловлено тем, что в результате такой травмы происходит полный разрыв фиброзных волокон вплетающихся в локтевой отросток, что вызывает значительное смещение костных фрагментов вследствие тяги сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Неполные переломы локтевого отростка или переломы с минимальным смещением могут недостаточно явственно проявляться на рентгенограммах и должно быть обращено особое внимание на выявление косвенных признаков перелома.