Анестезиологическое обеспечение

В предоперационной анестезиологической концепции и при проведении анестезии учитываются основные принципы и требования современной анестезиологии:

1. целенаправленность, т.е. получение именно тех эффектов и результатов, на которые рассчитывает анестезиолог с учетом специфики операции и индивидуальных особенностей пациента;

2.

3. надежность, т.е. стабильность получаемых результатов и хорошая прогнозируемость эффектов, создаваемых каждым компонентом анестезиологического обеспечения;

4. безопасность, т.е. отсутствие или минимум нежелательных побочных и случайных эффектов, а также возможность быстрого устранения неблагоприятных событий, связанных или не связанных с применением методов анестезии;

5. Создание благоприятных условий для последующего лечения, в первую очередь для гладкого и комфортного периода ранней послеоперационной адаптации.

Главная из ключевых концепций современного анестезиологического обеспечения сложных хирургических вмешательств - мультимодальная комбинированная анестезия, как основа защиты пациента от хирургической травмы, основанная на рациональном сочетании многокомпонентного ингаляционного низкопоточного наркоза с севофлураном и трехкомпонентной эпидуральной анальгезии ропивакаином, фентанилом и адреналином в раннем послеоперационном периоде.

Многокомпонентность является современной концепцией

анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания. Она позволяет эффективно защитить пациента от ноцицептивного потока и оптимально решить возложенные на анестезию задачи. Применение принципа мультимодальный антиноцицепции предполагает использование малых дозировок препаратов, применяемых для анестезии, но действующих синергично.

Kelet, сформулированная им в 1993 г. в качестве основы анестезиологической защиты. На том же принципе мультимодальной анальгезии основано сочетание трех составляющих эпидуральной блокады по H. Breivik и G. Niemi [51].

Все больные, подвергнувшиеся РРП в клинике урологии МГМСУ получали премедикацию безодиазепинами до поступления в операционную, где выполняли пункцию-катетеризацию эпидурального пространства с тест дозой лидокаином 40 мг (2%). Индукция: фентанил 100-200 мкг, пропофол 1.5 - 2.5 мг/кг (дормикум 5 - 10 мг). Поддержание наркоза ингаляцией паров севофлюрана (0.6 - 0.9 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) в потоке кислорода и воздуха аппаратом («Fabius Plus» Draeger). Перед началом операции вводится внутривенно болюсно фентанил 100-200 мкг, в дальнейшем по ходу анестезии болюсы фентанила 100 мкг по мере необходимости. Миоплегия нимбексом по стандартной схеме дробно.

Эпидуральную инфузию смеси ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2мкг/мл начинали в конце операции (по прекращении специального позиционирования операционного стола) и продолжали на этапе пробуждения и в послеоперационном периоде.

Инфузионную терапию проводили с учетом необходимости «сухого» мочевого пузыря до наложения анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря и соответветственно показателям артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), диуреза. Основа внутривенных инфузий состояла из кристаллоидных растворов. Переливание эритромассы и СЗП практически не потребовалось в связи с незначительной кровопотерей при РРП.

Периоперационный мониторинг: ЭКГ, АД (неинвазивно), SpO2, SevI, SevET, МАК севофлюрана, температура тела пациента с помощью многофункционального монитора.

При роботассистированных лапароскопических операциях, учитывая повышение внутрибрюшного давления с возможным развитием нежелательных гемодинамических и вентиляционно-перфузионных эффектов, осуществляется подбор оптимальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), коррекция ацидоза, обязательное мониторирование параметров гемодинамики и дыхания.

Одна из проблем у больных с “скомпрометированной” функцией лёгких состоит в устранении эффектов напряжённого карбоксиперитонеума и связанной с ним гиперкапнии. Единственным путём элиминации CO₂ из организма является дыхательный путь. Больные, страдающие хроническим обструктивным лёгочным синдромом, находятся на грани компенсации по резервной ёмкости тканей в отношении СО₂.. И даже на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение растяжимости (compliance) лёгочной ткани, уменьшение ФОЕ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях.

Гиперкапния обусловлена не только изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюшного давления, но и абсорбцией СО2 из брюшной полости. Также может наблюдаться гипоксемия. Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповолемией. Предупреждение и коррекция возникающих нарушений вентиляции и газообмена возможна при использовании эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации и ИВЛ в режиме гипервентиляции с увеличенной на 30-35% минутной вентиляцией. Причём, ИВЛ может продолжаться и после окончания оперативного вмешательства вплоть до того момента, когда у больного не нормализовались величины ЕТСО₂ и РаСО₂.

Наложение пневмоперитонеума влияет на величину венозного возврата, сердечного выброса, повышение периферического сосудистого сопротивления. Наряду с перечисленным, воздействие на гемодинамику оказывают и гипоксемия, и гиперкапния, и респираторный ацидоз. С одной стороны, СО₂, непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вызывает вазодилятацию, компенсирующую увеличение периферического сосудистого сопротивления (ПСС). С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатоадреналовую систему, тем самым, способствуя массивному выбросу катехоламинов. Всё это может привести к повышению сердечного выброса, ПСС, АД, развитию тахикардии, сердечных аритмий и даже остановки сердца.

Тазовая хирургия относится к вмешательствам с высоким риском тромбоэмболии, а пневмоперитонеум, как и положение Тренделенбурга, снижают кровоток в бедренных венах, что необходимо учитывать в периоперационном периоде.

3.3.2